多发性骨髓瘤早期诊断和治疗.pdf

多发性骨髓瘤早期诊断和治疗血液科靖或 副主任医师目录 多发性骨髓瘤流行病学 多发性骨髓瘤的发生 多发性骨髓瘤的临床表现 多发性骨髓瘤的实验室检查 多发性骨髓瘤的诊断和分型 多发性骨髓瘤的分期与预后 多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价 多发性骨髓瘤的治疗效果Fract i on Hlbuain h!pha i h!piia 2 Beta Gaona个真实的病例1850年1873年一 MM的正式命名 多发性骨髓瘤（MM）是一 克隆增 性浆 细胞病，于治疗效果差，迄今仍被视为 不可治愈的疾病。流行病学册册圆身落辛黄G1999 牌四 目湖尊爵第特病例数约占所有恶性肿瘤的1%,血恶性肿瘤的10%（列位）中位诊断年龄62，85%在50 以发病 男性患者多于女性（2 3:1）发病率逐年增加 黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低国家地区年发病率（每10万）中国1美国（非）（白人）：10.2：6.7：4.7：3.2欧5.721、发病率增多MM发病年 高 为60-80，40 的患者 2%3%,所以MM患者中，大部分是年患者，随 国人口命 的不断增长，MM的发病率增多趋势。2、容易误诊和诊MM患者出现的首发症状往往不容易被患者或者首诊医生 考虑到为MM,而容易出现误诊和诊，如骨质疏松、骨痛等症状，容易被 为是缺钙，延误治疗时机。3、容易出现治疗失在治疗 程中，因为 年患者往往合并有其他基 病，如糖尿病、冠心病等等，使 治疗受到 大的 限，不适 方的迨章往往会景致抬江太小力口有叫熊危及生命，其中 位生存期3 4年，较年盍患者明豆缩短。八多发性骨髓瘤的发生浆细胞的发育过程淋巴结滤泡中心淋巴系定向祖细胞长命浆细胞 记 细胞.?浆细胞激-LgM IgMJgD 抗原刺激原刖未成成骨髓瘤细胞的发生正常浆细胞凋亡细胞程序化死亡行使正常功能电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质 癌基因、抑癌基因突变骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激骨髓瘤细胞异常克隆M 蛋白三、临床表现2 009-2-18使工程血液系统肿瘤科学（一）骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润 与破坏所引起的临床表现-骨骼破坏：破骨细胞激活，导致骨质疏松甚至溶骨性 破坏。骨痛常为早期主要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在舐部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤 后骤然剧痛者有病理性骨折可能，多发生在肋骨、锁 骨。下胸椎和上腰椎可出现压缩性骨折可导致截瘫或 神经根损害。髓外浸润：(1)、淋巴结及肾脏等器官肿大。(2)浸润较少见。(3)软组织浸润：口腔及呼吸道等，形成髓外 浆细胞瘤。(4)外周血浸润，浆细胞计数大于2.0 109/L,为浆细胞白血病，大多数为轻链型和IgD型,症状同急性白血病。（-）血浆蛋白异常引起的临床表现:1.感染：正常多克隆免疫球蛋白减少及中性粒细胞减少者容易容易发生 细菌性肺炎和尿 感染，甚至 血症。病毒感染以带状疱疹多见。2.高粘滞性综合征：血清中M蛋白增多，以IgA易 合成多 体，可 使血液粘滞性 高，引起血流缓慢，组织 血和缺，在视、中神经和心血管系统为显。症状有、，并三突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭 等症状。3.出血倾向：以 和 出血为多见，皮 可发生。出血原因有：1）血小减少，M蛋白吸血小表，影而小表，影 血小 功能；2）凝血障碍，M蛋白与 维蛋白单体结合，影 维蛋 白多化。M蛋白可接影因子活性；3）血管因素，高球蛋 白血症和淀粉样变对血管 有损伤。4淀粉样变性和雷诺现象：少数患者，其是IgD型，可发生淀粉样变性,左里见于上空心脏、it赣肌、声口舟 谟、皮、外周神经以及其 他内脏。如果有球螯白，可引起雷诺现象。（三）肾功能损害骨髓瘤细胞浸润可引起肾脏肿大,端虢鼐黯瓶瓢骨髓瘤肾衰机制：1）游离轻链（本周蛋白）被曲肾小管吸收后沉积在上皮细胞 浆W，使肾小管细胞变性，功能 受损；2）蛋白管型塞，导致肾小管3）高血钙引起多尿以至少尿；4）尿酸多，沉积在肾小管，导 致尿酸性肾病。小结:多发性骨髓瘤的临床表现主要临床表现Hyper a/cemia（高钙血症）nemia（贫血）one Disease（骨疾病）enal Impairment（肾功能损伤）对本病诊断的新观点:多发性骨髓瘤早期诊断困难，极易误诊。常被误 诊为骨科疾病、神经系统疾病及肾脏病等，多数 病人于晚期方被确诊，失去了早期治疗的时机。如有不明原因的乏力、贫血、血沉增快、背痛、骨质疏松或溶骨性损害或病理性骨折、免疫球蛋 白异常、高钙血症、本周蛋白尿、肾病综合征或 肾功能不全、反复不愈的感染、周围神经病、腕 管综合征、肝大及难治件充血性心力衰竭等均应 想到本病的可能。四、实验室及影像学检查2 009-2-18使工程血液系统肿瘤科学诊断性检查骨髓瘤的诊断性检查应包括：发现骨髓瘤细胞或造血紊乱全血计数及血涂片(60%贫血)骨髓活检(100%)发现单克隆M蛋白合成(80%)血浆粘度 血清及尿的电泳，辅以免疫固定电泳及定量 血清白蛋白出现肾功能不全(20%)血清尿素氮，电解质及肌酎 肌酎清除率 血清尿酸出现骨破坏(70%)血钙骨骼检查 常规骨x-rays检查 MRI：有脊髓压 病人 CT：骨外病变血象、骨髓像主要反映浆细胞 量和质的异常浆细胞数量15%浆细胞形态改变特别是核的异常血清蛋白电泳加样血尿M蛋白检查尿液检查尿常规：蛋白尿尿本（）蛋白*血清生化检查：-血清钙：明确有无高钙血症-白蛋白-血清BUN（血尿素氮）和血清肌奸-评价肾功能行乳酸脱氢酶（D*C反应蛋白微球蛋白（B2M骨骼检查五、诊断和分型2 009-2-18使工程血液系统肿瘤科学主要诊断依据1.骨髓中浆细胞明显增多（15%特别异常浆细胞现组检证实浆细胞瘤2.血清 尿中 现M蛋白 IgG 35g/L；IGA 2 0g L；IGD 2.0/L；IgE 2.0g/L；IgM 15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋 白轻链，轻链 出l g/2 4小时。3.溶骨性病变 性骨（必须除外骨移、结缔组织病、慢性感染或淋巴瘤。）多发性骨髓瘤诊断的SWOG（西南肿瘤工作组）标准 主要标准 一组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多30%量M蛋白存在 IgG 3.5 g（血清）IgA 2 g（血清）一轻链（本周蛋白 l g2小时_次要标准骨髓浆细胞增多10-29%M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少（低 球蛋白血症 IgM 50 g IgA 100 g_-IgG 00 g_要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合：1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准多发性时稹瘤分型L轻链根据M蛋白的类分型及比例:IgG型骨髓瘤(50%60%)IgA型骨髓瘤(20%25%)轻链型骨髓瘤(K、I)(20%)IgD型骨髓瘤(1.5%)IgE型骨髓瘤(0.5%)IgM型骨髓瘤(0.1%)非分泌型骨髓瘤(1%)Ig结构模式图浆细胞恶性疾病WHO分类 浆细胞骨髓瘤 变异型 非分泌型骨髓瘤 惰性骨髓瘤 冒烟型骨髓瘤 浆细胞白血病浆细胞瘤 骨孤立型浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 免疫球蛋白沉积性病变 原发性淀粉样变 系统性轻链和重链沉积性疾病 骨硬化性骨髓瘤(POEMS)重链病 yHCD oc HCD|liHCD多发性骨髓瘤的变异型未定性单克隆免疫球蛋白增多症（MGUS）不是恶性状态 1%个体可达25年以上，3%70以上人群有单克隆蛋白表达 出现M蛋白但低于骨髓瘤水 骨髓浆细胞增多10%无溶骨性病变 无骨髓瘤相关症状冒烟型骨髓瘤:与MGUS相似，除外 M蛋白达到骨髓瘤水 骨髓浆细胞增多10-30%惰性骨髓瘤:与骨髓瘤相似，除外 M蛋白 IgG 7g/dLl gA 5g/dL 骨病变罕见（S3溶骨病变），无压缩骨折 Hb、血钙及肌酎正常 无感染孤立性浆细胞瘤 线、（MRI）检查 现单个溶骨性肿瘤；肿瘤组织活检证实为浆细胞瘤；多部位骨髓刺为正常骨髓象；一 不伴有单克隆免疫球蛋白增多。髓外浆细胞瘤原发于骨髓和骨骼之外的浆细胞瘤，最好发部位是上呼 吸道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤 和。六、分期和预后2 009-2-18使工程血液系统肿瘤科学分期系统根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期 血清或尿中M蛋白的数量 血钙水平 血红蛋白水平 溶骨性病变的数量低肿瘤负荷、肾功能正常（血肌酊小于2 患者中位生存期大约是5年高肿瘤负荷、肾功能不全的患者中位生存期为15个月多发性骨髓瘤Durie和Sal mon分期 系统分期 特征ii 符合下列各项:低肿瘤负荷 血红蛋白10 g/dL（0.6 X IO12个细胞/nP）M蛋白合成率低IgG 5 g/dLIgA 3 g/dL尿或轻链4g/24小时血钙正常骨骼结正常或有一处溶骨性病变II期中等肿瘤负荷（0.6-1.2 X 1012个细胞/nP）介于I期和III期之间III期高肿瘤负荷（1.2 IO12个细胞/nP）符合下列至少任何一项：血红蛋白v.5 g/dLM蛋白合成率高IgG 7 g/dLIgA 5 g/dL尿或轻链12g/24小时血钙 12.0 mg/dL溶骨性病变多于3处亚型 A：肾功能正常（肌酎2.0 mg/dL B：肾功能损害（肌酎 2.0 mg/dL）ISS分期(基于10000例病例)INTERNATIONAL STAGING S STEM(ISS)p2-微 蛋白 白蛋白 中位生存期I期 3.5g/dL 62个月II期 于I期和III期之间 44个月III期 5.5 mg/L 29个月FISH或G 检出13 染 体 失或13(del 13)、t(4;14)位和53 失 不良 有患者生存期依据分期诊断时分期 5年生存率中位生存期I期 50%60个月II期 40%41个月III 期 10-25%23 个月预后因素检查 预后良好B2微球蛋白(B2 M)细胞遗传学因素 C反应蛋白(CRP)乳酸脱氢酶(LDH)浆母细胞形态学 骨髓微血管密度(MVD)浆细胞标记指数(PCLI)3 pg/mL13染体正常6|Hg/mL60:100-190 U/L60:110-2 10 U/L无6 个/视(400 x)1%七、治疗和疗效评价2 009-2-18使工程血液系统肿瘤科学疾病进程与治疗o O 5 2(9 mw福100欧盟每年 新发21426例无症状15259例骨髓瘤的进程和治疗可以跨度许多年，有些患者可以有一个疾病惰性期，但最终进 展到疾病活动期，必须要治疗。随治疗的进行，缓解时间不断缩短。治疗的适应证开始治疗的适应证 骨髓瘤是不能治愈的 是否需要治疗 MGUS&无症状骨髓瘤:观察，不开始治疗 每3个月定期体检 血及尿中M蛋白定量 出现新的发展征象时进行骨髓及骨检查化疗用于有症状骨髓瘤病人的治疗随机对照研究显示早期干预没有带来益处治疗的适应证 以下情况下推荐给予治疗 M蛋白高 相关器官和组织损伤引起临床症状（CRAB）C 一钙高（10 mg/L）R-肾功不全（肌酎2 mg/dL）A 贫血（Hb 10 g/dL）B-骨病变（溶骨性变或骨质疏松）中性粒细胞流少 神经损伤多发性时稹瘤治疗的 目 的 治疗目的针对疼痛的缓解及其他疾病症状控制疾病的活动 防止进一步的器官损伤 延长无病生存期(DFS)延长总生存期(OS)尽可能长时间地维持正常活动能力和生存质 量(OL)欧洲多发性卅穗瘤 治疗 流程多发性骨髓瘤的治疗选择 化疗 高剂量化疗联合移植 放疗 维持治疗（e.g.a.干扰素，的松）支持治疗 EPO 贫血 疼痛控制药物 双瞬酸盐针对骨病变 生长因子 抗生素 脊柱支架 控制饮食 运动 急诊处理（e.g.血液，浆细胞去除,手）新的治疗方法新药及研发中的药物沙立度胺及其类似物 Revimid/Act imid 万珂丁乂（蛋白酶体抑制剂）楷莱（长效阿霉素）Trisenox（碑剂）Hol mium骨向性放疗 Genasense（ant isense-bcl 2 drug）Farnesyl t ransferase inhibit ors RI 15777,FTI-2 77,Zarnest ra Mini异基因（非骨髓损 性）移植MM诱导方案对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包 括烷化剂和亚硝基月尿类），以免干细胞采集不足适合移植患者的初治诱导方案长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）地塞米松沙利度胺/地塞米松脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）雷利度胺/地塞米松（2 B类）硼替佐米/地塞米松（2 B类）硼替佐米/阿霉素/地塞米松（2 B类）硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（2 B类）不适合移植患者的初治诱导方案马法兰/的松（MP）马法兰/的松/沙利度胺（MPT）（1类）马法兰/的松/硼替佐米（MPB）（2 B类）长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）地塞米松沙利度胺/地塞米松脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）（2 B类）MM诱导方案维持治疗方案糖皮质激素（2 B类）干扰素（2 B类）挽救治疗方案重复上次的常规方案（如果复发发生在停药6个月后）硼替佐米（1类）硼替佐米/地塞米松硼替佐米/脂质体阿霉素（1类）雷利度胺/地塞米松雷利度胺环磷酰胺-VAD大剂量环磷酰胺沙利度胺沙利度胺/地塞米松地塞米松/沙利度胺/阿霉素/环磷酰胺/地塞米松地塞米松/环磷酰胺/（DCEP）(DT-PACE)干细胞移植 对较年轻患者是重要和有效的治疗手段自体移植后非清髓异基因移植优于两次自体序贯移植。但不推荐单次 非清髓异基因移植。Bruno,et al.NEJM 356:11,2 007 自体HSCT 通常 60“生理年和体力状况重要 可达65-70 以马法兰作为预处理 异体 限于55以下的病人 移植相关死亡发生率高 以CT TBI作为预处理 HSCT 一线作为较年轻、低风险患者的选择 更多在首次缓解后进行 二线治疗后的解救治疗 部分病人接受二次移植 有应用更普遍的趋势辅助治疗 骨疾病 双瞬酸盐类（1类）放疗 外书 高钙血症：杀化/利尿，类固 和/或降钙素 高粘血症：血浆置换用于症状性高粘血症 贫血（见NCCN肿瘤和治疗相关的贫血指）：考虑EPO 感染（见NCCN肿瘤相关感染的预防和治疗指）危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗 考虑肺炎疫苗和流感疫苗 如果采用大剂量地塞米松方案，考虑PCP和真菌的预防 如果采用硼替佐米单药，考虑带状疱疹的预防肾功不全 保持水化，防止肾衰 避免使用非解体类抗炎药（NSAID）血浆置换（2类）并非移植的禁忌 长期使用双瓦蓝盐需要监测肾功能血栓形成：对沙利度胺、雷利度胺方案考虑预防性采用抗凝措施MM疗效标准疗效判定是根据可测量疾病的存在或消失,由以下变化决定：血和尿中的M蛋白含量 骨髓中浆细胞百分比 浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在常用的疗效判定标准 SWOG（西南肿瘤工作组）标准：使用时间较久,现为改良的SWOG标准，Bl ade标准:较新，但更为严格。国际骨髓瘤工作组疗效标准MM 疗效评价标准：改良SWOG标准疗效分类定义完全缓解(CR)符合以下两种情况：血和尿中 蛋白消失持续至少6周骨髓内浆细胞不超过3%缓解(remission)符合以下两种情况：蛋白水平或合 下 5%,至少经过间6周的2次测定如果存在周蛋白，需减少到初水平的10%以下部分缓解(PR)蛋白水平或生 减少50%疾病稳定(SD)蛋白水平或生 减少25%-49%疾病进展(PD)血清或尿中M蛋白水平增加，新出现高钙血症，或进展性 骨骼病变MM 疗效评价标准：Bl ade标准（1）疗效分类定义完全缓解符合以下全部：（CR）免疫固定法检测血清和尿中M蛋白消失，持续6周。骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞5%,如果M蛋白消失持续6周，则无需重复骨髓活检。溶骨性病变的数量和大小没有增加。软组织浆细胞瘤消失。部分缓解符合以下全部：（PR）血清M蛋白减少2 50%,持续6周。24小时尿轻链蛋白分泌减少2 90%或200 mg/24小时，持 续6周。对非分泌型骨髓瘤的患者，只需要骨髓涂片和环锯骨髓 活检（如果进行活检）浆细胞减少2 50%,持续6周。软组织浆细胞瘤大小减少2 50%。溶骨性病变的数量和大小没有增加。MM 疗效评价标准：Bl ade标准疗效分类定义轻微缓解（MR）符合以下全部：血清M蛋白减少25%49%,持续6周。24小时尿轻链蛋白分泌减少50%89%,但仍超过2 00 mg/24小时，持续6周。对不分泌型骨髓瘤的患者，骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞减少25%49%,持续6周。软组织浆细胞瘤大小减少25%49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加。无变化（0未达到MR或疾病进展的标准。平期各项指标稳定（判断疗效时，各指标变化在上下25%以内）维持3个月。MM 疗效评价标准：Blade标准（3）疗效分类CR复发疾病进展（PD）定义至少符合以下一项：免疫固定法或常规电泳法发现血清或尿M蛋白重现,至少另一种试验证实。骨髓穿刺或环锯活检浆细胞2 5%o 出现新的溶骨性病变，或新的软组织浆细胞瘤，或 残留骨骼病变明显增大。无其他原因引起的高钙血症。符合以下一以上：血清M蛋白增加25%,且绝对值增加5 g/L,至 少经一次重复试验证实。24小时尿轻链蛋白分泌增加25%，且绝对值增加 2 00 mg/2 4小时，至少经一次重复实验证实。骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加）25%,且绝对值增 加力101 已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤。无其他原因引起的高钙血症。国际骨髓瘤工作组统一疗效标准:缓解分类及其标准分类 严格完全缓解完全缓解良好部分缓解部分缓解疾病定SD标准完全缓解，并符合游离轻链比率正常免疫组化或免疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞血清和尿中免疫固定电泳检测阴性软组织浆细胞瘤消失 骨髓浆细胞W 5%血清和尿免疫固定电泳M蛋白 性常规蛋白电泳不能检出M蛋白血清M蛋白降低N 90%,加上24小时尿M蛋白v l OOmg血清M蛋白减少N50%24小时尿M蛋白分泌减少N90%或30%组织浆细胞瘤大小减少N5O%不符合CR,VGPR,PR及疾病进展标准注：至少需要2次 续评 以确定分类如果进行了影像学检查，必须没有任何影像学疾病进展或新生病变（影像学检查非必须）复发指标符合下列条件之一(1)免疫固定或者常规电泳检查血，尿M 蛋白次出现，至少重复检查一次以 确定诊断，但需 免疫重(2)骨髓穿刺和骨髓活检浆细胞比例5%(3)出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞 瘤，或残留骨病变大(4)其他原因引起的高钙血症加重(正 血钙 11.5mg dh 或者2.mmol/L)疾病进展指标符合下列条件之一(1)血清M蛋白水平 高25%,高的绝对值 达到 5g L以上，至少重复检查一次以确定诊断(2)24小时尿轻链增 25%,增的绝对值 2200mg/24h,至少重复检查一次以确定诊断(3)骨髓穿刺和骨髓活检浆细胞比例增 25%,增 的 绝对值至少达到10%(4)现存骨病变或软组织浆细胞瘤增大(5)出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤，或残留骨病 变大(6)其他原因引起的高钙血症加重(正血钙11.5mg dL 或者2.mmol/L)ISS国际分期系统与OS首次化疗后（月40%-60%-Overall Survival by ISS Asia20%-亚洲80%-MedianDeaths/N in Months 131/255 58(47,64)168 192 2161009北美Overall Survival by ISS North America期 期期不同分期标准的比较19Original Durie/Salmon myeloma staging systemDurie/Salmon plusInternational staging system(ISS)Median survival(mont hs)Median survival(months)Median survival(months)STAGE IA697I60STAGEA586138STAGEA509八、临床治疗效果2 009-2-18使工程血液系统肿瘤科学治疗现状5年死亡率5 年死亡率5:鑫翼累月不治疗,零存期a复发及难治 对所有治疗抵抗 通常为致死性 生存&/月/一线：移植难治支持或姑息治疗试验性治疗一线.V缓解率5-5 全部会复发复发后的治疗取决于缓解 时间和既往治疗。缓解率 和持续时间随方案的序贯 应用而递减临床需要有效的治疗方法初治患者常规化疗的缓解率欠佳研究Rajkumar病例欧方案DexCR/nCR0%CR+PR50%干细胞 采集Yes参考文献JCO 2006Goldschmidt203VAD1 3%163%YesASH 2005Rifkin97DVd3%43%YesCancer 2006IFM90100VMCP5%52%Yes/NoNEJM 1996Palumbo126MP7%48%NoLancet 2006常规化疗OS:联合化疗（cct）vs MP方案27项随机试验6633名患者Myeloma Trialists*Collaborative Group.1998;16;12:3832MP VBMCP VMCP VBAP ABCM MOCCA一线治疗的级解率(N=2 00)疗效高剂量化疗联合骨髓移 植(%有缓解)何见治疗.(%有缓解)1完全缓解(CR)22%5%Very Good PR(VGPR)16%9%部分缓解(PR)43%43%轻度缓解(MR)7%18%疾病进展(PD)12%25%Attal,et al”NEJM 1996多发性骨髓瘤的一线治疗:新型药物+联合方案研究病例方案CR/nC RCR+PR干细胞采 集参考文献a on1MP1681NoASCO 006Palumbo129MPT16%76%No2006Palumbo20MPR10%70%NoASH 2005Mateos60MPV32%89%No2006Oa erve e40PAD29%95%Yes2005Wang八 36-一1 一VTD19%-一92%Yes3_ccc、J_土土ASH 2005缶XM=UUAUI UUIUII 1,UdcAcii i idl iw Km 政七Icl pl l dl dl l j r=l enal idomide;T=t hal idomide;=硼替佐米.适合移植患者IFM90：缓解质量以及常规化疗或ASCT 达到CR是最重要的存 活率预后因素(0.001)o 在较年轻患者疾病控 制中，达到CR应成为 主要的目的。自确诊后的5年存活率 72%CR 或 VGPR 39%PR 0%PRAttal et al.Hematol Oncol Clin North Am 1997;1:133-146复发难治性多发性时髓瘤临床治疗中的难题或迟或早都会出现生存期短，预后差 6-9个月难治性疾病是主要的预后因素移植作为姑息治疗的二期试验(n=76)(Lee et al.,BMT 2 002)难治人群的中位生存时间:4个月需要新的治疗手段满足以解决目前临床治疗的难题新药研发带来新的希翌 万珂tm(VELCADE)：蛋白酶体 抑制j剂，新一类抗肿瘤药 沙立度胺及其类似物 Trisenox(三 化碑)双瞬酸盐类 Genasense(bcl-2 ant isense)Farnesyl 移酶抑制剂硼替佐米一线治疗多发性骨髓瘤(VISTA)使用MPV时显示的前所未有的CR率 EBMT30%,M-蛋白(IF-阴性)35%使用MPV短时间即达到CR-中位时间为4.2个月使用MPV有持续的CR-使用MPV的CR中位缓解持续时间为24个月，MP为12.个 月Roadmap t o t he Treat ment ofMul t ipl e Myel omaJust ahead