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神外护理查房.ppt
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1、颅内血肿清除+去骨瓣减压术后护理查房 1.意义脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤,不论其损伤的程度脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤,不论其损伤的程度和范围有何不同,均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅和范围有何不同,均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重要内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重要手段。术后患者病情较重,均有不同程度的意识障碍,所以对术后手段。术后患者病情较重,均有不同程度的意识障碍,所以对术后患者实施认真,细致,全面的护理对疾病的转归十分重要。患者实施认真,细致,全面的护理对疾病的转归十分
2、重要。2.2024/5/21 周二查房目的1.1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.2.掌握颅内血肿清除掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。去骨瓣减压术后的护理。3.3.熟悉术后恢复期的健康宣教熟悉术后恢复期的健康宣教。3.2024/5/21 周二病例简介姓名:鲁国潮姓名:鲁国潮性别:男性别:男 年龄:年龄:4747岁岁 床号:床号:1515床床 住院号住院号:333156:333156入院时间:入院时间:2017-09-072017-09-07入院诊断:重型颅脑损伤;左侧额颞顶部硬膜下血肿;蛛网膜下入院诊断:重型颅脑损伤;左侧额颞顶部硬膜下血肿;
3、蛛网膜下腔出血;头皮血肿腔出血;头皮血肿4.2024/5/21 周二简要病史 患者男,患者男,4747岁,因岁,因“车祸至头部外伤后头痛约车祸至头部外伤后头痛约1 1小时小时”于于2017-09-072017-09-07入院,入院时入院,入院时神志清楚,伤后有短暂的昏迷史,醒后不能记起受伤经过,感头痛头昏不适,无呕神志清楚,伤后有短暂的昏迷史,醒后不能记起受伤经过,感头痛头昏不适,无呕心呕吐及抽搐查体配合。双侧瞳孔等大等圆,心呕吐及抽搐查体配合。双侧瞳孔等大等圆,D=3mmD=3mm,对光反射灵敏,右侧顶部,对光反射灵敏,右侧顶部一直径约一直径约3cm3cm头皮肿胀区域,四肢肌力肌张力正常。神
4、经系统体检未见阳性体征,头皮肿胀区域,四肢肌力肌张力正常。神经系统体检未见阳性体征,GCSGCS评分评分1515分。院外未作特殊处理。急送往我院,门诊行分。院外未作特殊处理。急送往我院,门诊行CTCT检查后以检查后以“脑外伤脑外伤”收收入我科。入我科。入院时查体:入院时查体:BP121/79mmhgp95BP121/79mmhgp95次次/分分R20R20次次/分分T36.3T36.3患者于患者于9 9月月9 9日日复查复查CTCT血肿增大血肿增大 于于1818:5050分行相关术前准备,护送入手术室,在全麻下行分行相关术前准备,护送入手术室,在全麻下行“开颅开颅去骨瓣减压去骨瓣减压+左颞叶血
5、肿清除术左颞叶血肿清除术”,术后患者昏迷,给予脱水降颅内压,预防感染及,术后患者昏迷,给予脱水降颅内压,预防感染及应激性溃疡、止血、营养神经对症支持处理。留置皮下引流管、胃管及尿管固定通应激性溃疡、止血、营养神经对症支持处理。留置皮下引流管、胃管及尿管固定通畅。畅。注意事项:注意平稳控制血压,密切观察神志瞳孔变化,骨窗张力及引流情况。注意事项:注意平稳控制血压,密切观察神志瞳孔变化,骨窗张力及引流情况。现患者意识模糊,生命体征平稳,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,现患者意识模糊,生命体征平稳,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,GCSGCS评分评分1313分。分。5.2024/5/21 周二辅助检
6、查影像科检查:影像科检查:9-79-7头部头部CTCT示:左颞叶挫裂伤,蛛网膜下腔出血示:左颞叶挫裂伤,蛛网膜下腔出血实验室检查:实验室检查:9-99-9血常规:白细胞血常规:白细胞(WBC)12.96109L,(WBC)12.96109L,血红蛋白血红蛋白Hb144gL,Hb144gL,红红细胞比积细胞比积(HCT)44.0,(HCT)44.0,红细胞红细胞(RBC)4.921012L(RBC)4.921012L。生化生化 钾钾(K)3.66mmol/L,(K)3.66mmol/L,钠钠(Na)139.6mmol/L(Na)139.6mmol/L。白蛋白。白蛋白41.6gL41.6gL 9-
7、109-10血常规:白细胞血常规:白细胞(WBC)11.0.109L,(WBC)11.0.109L,血红蛋白血红蛋白Hb113gL,Hb113gL,红红细胞比积细胞比积(HCT)34.9,(HCT)34.9,红细胞红细胞(RBC)3.881012L(RBC)3.881012L。9-109-10血常规:白细胞血常规:白细胞(WBC)15.12109L,(WBC)15.12109L,红细胞红细胞(RBC)4.051012L,(RBC)4.051012L,红细胞比积红细胞比积(HTC)35.4(HTC)35.4。9-109-10生化:生化:钾钾(K)3.43mmolL(K)3.43mmolL,钠,钠
8、(Na)136.0mmol/L(Na)136.0mmol/L。6.2024/5/21 周二7.2024/5/21 周二观察要点1.1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.2.观察颅内压的变化。观察颅内压的变化。3.3.观察各种引流管是否固定通畅,引流液的颜色、性质、量。观察各种引流管是否固定通畅,引流液的颜色、性质、量。4.4.观察患者呼吸形态,血氧饱和度变化。观察患者呼吸形态,血氧饱和度变化。5.5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.6.观察患者出入量情况,尿液的量、颜色、性状等观察患者出入量情况,尿液的量、颜色、性状等7.7
9、.观察患者皮肤情况。观察患者皮肤情况。8.8.了解患者心理需要。了解患者心理需要。8.2024/5/21 周二护理问题或护理诊断 1.1.脑疝脑疝 2.2.脑组织灌注异常脑组织灌注异常3.3.烦躁、焦虑、紧张烦躁、焦虑、紧张 4.4.呼吸型态紊乱呼吸型态紊乱/气体交换受损气体交换受损 5.5.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 6.6.水电解质紊乱水电解质紊乱 7.7.营养失调:低于机体需要量营养失调:低于机体需要量 8.8.潜在并发症:肢体废用综合征潜在并发症:肢体废用综合征、尿路感染、便秘、尿路感染、便秘 9.9.排尿模式改变排尿模式改变 10.10.自我形象紊乱自我形象紊乱 11.11.知识缺
10、乏知识缺乏 12.12.皮肤完整性受损皮肤完整性受损9.2024/5/21 周二10.2024/5/21 周二格拉斯评分法 睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼之睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2胡言乱语3刺痛屈曲4无反应1唯有声叹2异常屈曲(去皮层状态)3不能发音1异常伸展(去大脑状态)2不能活动111.2024/5/21 周二意识障碍 意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍障碍,我们科室常见的意识障碍以兴奋性降低为特点我们科室常见的意识障碍以兴奋性降低为特点.意识障碍分类:意识障碍分类:1
11、1、嗜睡嗜睡 2 2、意识模糊、意识模糊3 3、昏睡、昏睡 4 4、昏迷、昏迷 12.2024/5/21 周二意识障碍的判断嗜睡:此时意识的清晰度水平降低较轻微,此时,吞咽、瞳孔、嗜睡:此时意识的清晰度水平降低较轻微,此时,吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在角膜等反射均存在。意识模糊:病人对外界刺激的阈限明显增高。因此,除强烈刺激意识模糊:病人对外界刺激的阈限明显增高。因此,除强烈刺激外,很难引起反应,病人多处于半睡状态,此时,吞咽、角膜、外,很难引起反应,病人多处于半睡状态,此时,吞咽、角膜、对光反射均尚存在,但可出现一些原始动作如舔唇、伸舌、强握、对光反射均尚存在,但可出现一些原始动作如舔唇、伸
12、舌、强握、吸吮等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷状态。吸吮等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷状态。13.2024/5/21 周二意识障碍的判断昏睡:在强烈疼痛刺激下,可引起防御反射,此时,可见深反射昏睡:在强烈疼痛刺激下,可引起防御反射,此时,可见深反射亢进、震颤及不自主运动,角膜、睫毛等反射减弱,但对光反射亢进、震颤及不自主运动,角膜、睫毛等反射减弱,但对光反射仍存在。仍存在。昏迷:此时意识完全丧失,病人无自发运动,对任何刺激都不产昏迷:此时意识完全丧失,病人无自发运动,对任何刺激都不产生反应。生反应。(浅昏迷和深昏迷)(浅昏迷和深昏迷)14.2024/5/21 周二意识障碍的判断浅昏迷:患者不能随
13、意运动,对周围事物及声、光刺激均无反应,浅昏迷:患者不能随意运动,对周围事物及声、光刺激均无反应,但以强烈刺激如压迫眶上孔或针划足底时可有轻微反应,呼吸、但以强烈刺激如压迫眶上孔或针划足底时可有轻微反应,呼吸、脉搏、血压无明显变化。脉搏、血压无明显变化。深昏迷:患者肌肉松弛,对各种刺激均无反应,吞咽反射、咳嗽深昏迷:患者肌肉松弛,对各种刺激均无反应,吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射均消失,身体只能维持最基本的生命反射、角膜反射及瞳孔反射均消失,身体只能维持最基本的生命活动活动15.2024/5/21 周二护理措施1 1.保持病室安静,空气流通,减少探视。严密观察体温、脉搏、血保持病室安静
14、,空气流通,减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化,如有异常,及时报压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化,如有异常,及时报告医生。告医生。2.2.保持呼吸道通畅,持续给氧以改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌保持呼吸道通畅,持续给氧以改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高物,吸痰,头部抬高3030度并偏向一侧,痰多不易吸出时立即气管度并偏向一侧,痰多不易吸出时立即气管切开。切开。16.2024/5/21 周二3.3.头部引流管的护理头部引流管的护理 摇高床头摇高床头15-3015-30,在无菌操作下接上引流,在无菌操作下接上引流袋,并将引流袋悬挂于床头,保
15、持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、袋,并将引流袋悬挂于床头,保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量,严防在搬动过程中牵拉引流管受压、并记录引流液的性质和量,严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞,若引流管被血凝块或沉淀物阻塞,应用双手顺防止引流管阻塞,若引流管被血凝块或沉淀物阻塞,应用双手顺行捏挤至引流管通畅,或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸行捏挤至引流管通畅,或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管,防止引流液倒流引起逆行感染。外出检查时应夹闭引流管,防止引流液倒流引起逆行感染。17.2024/5/21 周二头部引流管的种类颅内创腔引流颅内创腔引流
16、 颅内脓腔引流颅内脓腔引流 硬脑膜下引流硬脑膜下引流 脑室引流脑室引流 18.2024/5/21 周二 颅内创腔引流 颅内占位性病变,入颅内肿瘤手术切除后,在残留的创腔内放置引流物颅内占位性病变,入颅内肿瘤手术切除后,在残留的创腔内放置引流物的称创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体,使残腔逐渐的称创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体,使残腔逐渐闭合,减少局部积液或形成假性囊肿的机会。闭合,减少局部积液或形成假性囊肿的机会。1 1)位置:术后早期,创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边,高度与位置:术后早期,创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边,高度与头部创腔保持一致,以保证创腔内
17、一定的液体压力,避免脑组织移位。头部创腔保持一致,以保证创腔内一定的液体压力,避免脑组织移位。尤其是位于顶后枕部的创腔,术后尤其是位于顶后枕部的创腔,术后4848小时内,不可随意放低引流瓶,否小时内,不可随意放低引流瓶,否则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位,有可能撕破大脑上静脉,则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位,有可能撕破大脑上静脉,引起颅内血肿。另外,创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血,防止渗血引起颅内血肿。另外,创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血,防止渗血形成血肿。创腔内压力升高时,血性液仍可自行流出。形成血肿。创腔内压力升高时,血性液仍可自行流出。2 2)速度:术后速度:术后484
18、8小时后,可将引流瓶略放低,以其较快引流出创腔内小时后,可将引流瓶略放低,以其较快引流出创腔内的液体,使脑组织膨出,以减少局部残腔,避免局部积液造成颅内压升的液体,使脑组织膨出,以减少局部残腔,避免局部积液造成颅内压升高。高。3 3)量:若术后早期引流量多,应适当抬高引流瓶,引流放置量:若术后早期引流量多,应适当抬高引流瓶,引流放置3 34 4日,日,一但血性脑脊液转清,即拔除引流管,以免形成脑脊液漏。一但血性脑脊液转清,即拔除引流管,以免形成脑脊液漏。19.2024/5/21 周二颅内脓腔引流对于薄膜形成的脑脓肿病人,在发生脑疝或全身衰竭不能耐受开对于薄膜形成的脑脓肿病人,在发生脑疝或全身衰
19、竭不能耐受开颅手术的情况下,为挽救生命,常施行颅骨钻孔,脓肿穿刺抽脓颅手术的情况下,为挽救生命,常施行颅骨钻孔,脓肿穿刺抽脓术,脓腔内放置引流管,引流脓液并行腔内注药冲洗。引流瓶应术,脓腔内放置引流管,引流脓液并行腔内注药冲洗。引流瓶应至少低于脓腔至少低于脓腔30cm30cm,病人应取利于引流的体位。为避免颅内感,病人应取利于引流的体位。为避免颅内感染扩散,应待术后染扩散,应待术后2424小时、创口周围初步形成粘连后方可进行囊小时、创口周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗;先用生理盐水缓慢注入腔内,再轻轻抽出,主义不可过内冲洗;先用生理盐水缓慢注入腔内,再轻轻抽出,主义不可过分加压,冲洗后注入抗
20、生素,然后夹闭引流管分加压,冲洗后注入抗生素,然后夹闭引流管2 24 4小时,引流管小时,引流管的位置应保留在脓腔的中心,故需根据的位置应保留在脓腔的中心,故需根据X X线检查结果加以调整,线检查结果加以调整,待脓腔闭合时拔管。待脓腔闭合时拔管。20.2024/5/21 周二硬脑膜下引流慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿,因已形成完整的包膜和液化,慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿,因已形成完整的包膜和液化,临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术,术后于包膜内放置引流临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术,术后于包膜内放置引流管继续引流,以排空其内血性液或血凝块,以利于脑组织膨出,管继续引流,以排空其内血性液
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