ECMO成组计划.doc

背景急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由感染、创伤等诱发的全身炎症反应综合征在肺部的表现，是多器官功能障碍综合征的一个组成部分，晚期多并发多脏器功能衰竭(MODS)。ARDS治疗方法包括药物治疗，俯卧位通气，呼吸末正压通气，高频通气等等方法. 而体外膜肺氧合(ECMO)技术，是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌人体内，替代或部分替代人的心、肺 功能，可使患肺处于休息状态，避免严重低氧血症时高机械通气条件造成的呼吸机相关肺损伤，具有机械通气所无法比拟的优势简介20世纪60年代末，有人尝试用体外心肺支持技术治疗呼衰，并提出ECMO的概念。ECMO是将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合后，再将氧合血灌注入体内，以维持机体各器官的供氧，能对严重的可逆性呼衰患者进行长时间心肺持，使心肺得以充分的休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵时间。早在1972年，Hill就成功地应用ECMO抢救了1例24岁合并呼衰的复合伤患者。此后，ECMO逐渐被人们所认识并在临床上，2006年成人ARDS应用ECMO生存率为63%，而普通机械通气生存率仅为47%。ARDS定义 ARDS以前多称为成人呼吸窘迫综合征，现多称为急性吸吸窘迫综合征，是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。ARDS不是一个独立的疾病，而是一个连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤(ALI)，重度的AII即为ARDS，ARDS晚期多并发多脏器功能失常综合征(MODS)，甚至多脏衰(MOF)。ECMO临床应用ECM0总体设计思想是利用体外循环代替自然循环，由离心泵提供血流动力，静脉血经氧合器氧合成动脉血，回注机体完成输氧功能。主要由离心泵、静脉储血器、氧合器及热交换器、动脉滚柱压力组成。ECMO的应用还包括长时间体外氧合、二氧化碳移除、心脏手术后体外支持领域、心肺移植前后的过度。支持肺脏功能，还可替代心脏功能。其中又分为两种方式：周围静脉一动脉转流是将静脉插管从股静脉置人，插管向上延伸至右房，引出静脉血在氧合器中氧合，经泵从股动脉或颈动脉注入体内。此法可将80回心血流引至氧合器。降低肺动脉压和心脏前负荷。缺点是股动脉低部位灌注使上半身的冠状动脉和脑组织得不到充分的灌注。中心静脉一动脉转流是目前最常用的方法。经右颈内静脉插管至右房将血流引流至氧合器，氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。主要特点为体外循环注入的氧合血可替代衰竭的心脏功能。静脉一静脉模式：可部分替代肺脏功能最早的方法是将股静脉插管延伸至下腔静脉近右房处，引出血液经氧合后从颈内静脉输入。此法不能提供充分的氧合血。心脏的前负荷不能有效降低，需要较高的氧浓度和高流量的机械呼吸才能维持机体的氧供。近年来提倡用单根双腔管进行转流，将特制双腔管经颈内静脉插入导管近端管腔开口于腔静脉或右心房，用于引流静脉血，导管远端管腔开口于右心室用于回输氧合血。 2护理21 ECM0治疗的护理211 ECMO管路的管理置入股静脉及颈内静脉导管后，在导穿刺处皮肤及距离穿刺处lO-15em对导管进行外科缝线固定后用无菌纱布覆盖，由责任护士进行床边交接班，每天穿刺部位换药时认真检查导管的位置、测量导管外露长度和固定情况，以防止脱管的发生。患者更换体位前先检查导管固定情况，再由35名护士协作进行轴性翻身，并注意保护管路防止脱出；如患者出现躁动，可使用约束带对患者双上肢及置管侧下肢进行保护性约束，必要时遵医嘱使用镇静剂(咪唑安定35m加或丙泊酚注射液2030ragh)持续静脉泵入。尽量不在管路中连接输液管路进行输液、抽血等操作，以避免出现出血或空气栓塞等，如需对管路进行操作，必须先停止血泵、夹闭前后端管路后再行操作。 212 ECMO压力及血流量监测 泵前压力。测量由股静脉导管将血液引出体外的压力，反映静脉引流是否通畅，要求负压在30mmHg以内，如出现引出血流不畅，可见管路抖动、血流量下降，负压30mmHg时可导致溶血。泵前压力超出正常范围可能的原因有导管位置不当、机体容量不足等。出现压力报警应立即查找原因，调整导管位置或补充机体容量。氧合器前压力。测量氧合器前的压力，一般以不超过300mmHg，压力过高提示氧合器内有血栓形成可造成溶血，应考虑更换氧合器。ECMO治疗开始第l天由护士与值班医生分别每小时记录1次泵前与氧合器前压力变化，1d以后每3h记录1次。213抗凝监测 进行ECM0治疗时因血液引出体外后需与管路、氧合器等大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法进行抗凝治疗。在进行抗凝治疗的过程中应密切监测活化凝血时间(ACT)值，并及时调整肝素用量，以预防血栓形成或出血。具体方法为：置管前静脉注射负荷剂量肝素100U&g，ECMO运行期间持续静脉泵入肝素每小时30-60Ukg，同时每2,-6h监测1次ACT，并根据ACT值调整肝素用量，使ACT维持在180-220s，有活动性出血时，将ACT控制在140-160s。采用多功能医用凝血自动测定仪(HEMOCHRON由经严格培训后的责任护士按照操作流程进行操作，为了不影响测试的结果，抽取患者静脉泵入肝素对侧肢体外周血025“加入ACT专用试剂条加样池内，仪器自动完成血液移取及检测并报告ACT结果。22机械通气及气道监护使用ECMO治疗可满足机体重要脏器和组织的氧合需求，ECMO治疗期间采用保护性通气肺复张策略。尽量降低机械通气参数设置，同时充分发挥自主呼吸的生理优势，减少机械性肺损伤和发生氧中毒，尽早停用镇静药，以利于患者痰液引流及防止肺不张。(1)采用能发挥自主呼吸优势的模式，如双水平气道正压通气，压力支持通气。保持吸氧浓度50，气道峰压30cmH20，控制通气频率在10-12次rain，PEEP为1015cmH20。由责任护士和呼吸治疗师共同密切监测患者呼吸、血氧饱和度情况，每4h监测血气指标，医生根据血气分析结果调整呼吸机及ECMO参数设置。密切监测并记录潮气量、气道峰压、平台压、气道阻力和呼吸系统顺应性等，如出现气道峰压30cmH20、呼吸频率30次，min，立即通知主治医生，遵医嘱给予镇静药或肌松药，以预防气压伤等并发症的发生。出现呼吸急促，遵医嘱联合应用镇静药(咪唑安定持续静脉泵入5-10mgh，或丙泊酚注射液持续静脉泵入3050mgh)和肌松药派库溴胺10mg静脉注射，将患者呼吸频率控制在30次min以下。23基础护理为保证引出血流量维持在3-5Lmin，ECM0治疗期间置管侧肢体需制动，患者不易进行较大幅度的翻身。为预防压疮发生采取的措施包括：术前给予骶尾、足跟、肩胛、肘关节等骨突及受压处皮肤用增强透明贴保护。使用防压疮气垫床，在不影响患者血流动力学稳定及ECMO血流量的情况下，每24h进行1次翻身。(治疗期间保持床单整洁、干燥，防止皮肤潮湿。ECMO治疗期间需全身肝索化抗凝，为预防口腔、鼻腔出血和感染，每天2次(6：00、18：00)由责任护士用棉球蘸温水清洁患者鼻腔，使用复方氯己定漱口液(500ml含氯己定069，甲硝唑019)20ml进行口腔冲洗与擦拭操作时动作轻柔，防止损伤鼻腔、口腔黏膜。使用多功能口咽通气道固定气管插管，以减少对口腔黏膜及舌的损伤。24并发症的监测与护理241 出血的监测与护理常见的出血部位包括插管部位、手术切口等。气管切开部位明显渗血，置管部位出血，均使用湿棉球蘸取凝血酶冻干粉500U或云南白药涂于气管切开部位或置管穿刺部位，2次d，同时采用油纱局部压迫止血，出现消化道出血。减少肝索用量，使ACT控制在140160B，同时胃管内注入：生理盐水20ml+凝血酶500U。每6h 1次。4生理盐水500ral+去甲肾上腺索8rag，每次注入80-100Inl，每6h 1次。242栓塞的监测与护理每日交接班时检查并记录患者的脉搏、肢体感觉等，注意观察有无缺血、僵硬、皮肤发白等。每El交接班时使mGhsgowg：评分量表.评估患者意识状况，及时发现脑血栓的形成。每46h观察ECMO循环系统内有无血栓形成，用听诊器听泵的异常声音，用手电照射整个体外循环管路，目视下，血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域，如出现5mm的血栓或仍在继续扩大的血栓应考虑更换ECMO系统。243溶血的监测与护理每46h检查患者尿的颜色，如出现肉眼血尿或深茶色尿应立即通知医生。监测血浆游离血红蛋白浓度，如有溶血应立即更换氧合器及管路，严重溶血时可行血浆置换244感染的监测与护理研究发现感染可降低患者的成活率，是导致患者死亡的重要原因一。因此预防感染是ECMO治疗期重要的工作。主要措施包括：将患者置于单间病房，采用新风装置保持空气清洁；加强消毒隔离措施，限制人员进出。避免交叉感染。ECMO管路预冲、穿刺置管及其他各种有创操作时严格遵守无菌原则。导管穿刺部位每天2次(6：00、18：00)使用聚维酮碘溶液消毒液以穿刺点为中心进行螺旋式消毒，消毒范围大于20cmx20em，消毒液待干后以无菌透明敷料覆盖，如有出血或渗出及时更换敷料，保持局部无菌干燥。加强气道管理，注意气道湿化，及时清除呼吸道分泌物，如患者痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引时进行纤维支气管镜下吸痰，以防止痰液淤积和肺不张，预防肺部感染。遵医嘱预防性应用抗生素，每日监测体温及白细胞计数3讨论低氧血症是ARDS患者典型的临床表现，虽然近年来机械通气技术取得明显进步，仍有1215的重症ARDS患者直接死于顽固性低氧血症。ECMO可改善ARDS患者严重低氧血症，使肺处于休息状态，等待肺组织修复，ECMO可纠正ARDS患者严重低氧血症，避免肺损伤。ECMO通过体外氧合器和泵长时间进行体外循环代替或部分代替心肺功能，维持氧合，清除CO2：，维持氧输送。近年来，随着膜式氧合器、离心泵以及材料的进步，ECMO对血细胞的破坏减少，对抗凝的要求降低，使用时间明显延长。因此，ECMO是真正意义的“人工肺”，可使患肺处于休息状态，避免严重低氧血症时高机械通气条件造成的呼吸机相关肺损伤，具有机械通气所无法比拟的优势。ECMO治疗技术的进步是ECMO改善ARDS患者预后的前提。3小结EcMo的临床应用给体外循环带来了新的理念、新的定位。当肺动脉高压继发右心衰竭同时出现低氧血症时，ECM0作为心脏的支持系统可以最好地发挥它的功能”J；ECM0在心肺辅助循环中，维持血流动力学的稳定，改善病人缺氧，纠正低氧血症，促进心肺功能的恢复方面十分有效。但对于成人呼吸衰竭病人应用ECM0目前还是有争议的。由于开展时间不长，许多问题尚待进一步探讨，目前的研究主要集中在脑功能、心功能、炎性介质3个方面。如何进一步提高ECM0辅助效果，减少并发症的发生需要ECM0工作者更加深入研究，同时提高对严重并发症的治疗效果也是提高ECM0效果的有力保障。细致全面的护理是保证正常运转和病人心肺机能顺利恢复的关键，也是积极保护循环、呼吸、肾脏、血液、神经等重要系统功能的关键。由于ECM0技术复杂。并发症多见。需要护理人员不断学习、积累护理经验，预防并减少并发症的发乍，为心肺衰竭的病人的迸一步治疗争取机会。