上海公路工程项目用表A、B表(定稿).doc

上海 公路新建工程项目

基本表格及用表说明（试行）

前 言
上海 公路新建工程项目基本表格是按照交通部《公路工程施工监理规范》（JTG G10-2006）、《公路工程国内招标文件范本》（2007年版）、《公路工程质量检验评定标准》和上海市《公路工程施工质量验收规范》编制而成。房建工程参照(土建工程JTG F80/1-2004)建设部有关规范规定，其项目用表自成体系，单独列出。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。本基本用表是按二级监理组织机构制定的用表。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与上海 公路新建工程项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及上海 公路新建工程项目招标文件中相关条款的规定，使用过程中存在的问题，及时函告公管中心，以便及时修订。

总 目 录

一、 工程文书签批程序
二、 项目经理用表（编号A）
三、 监理工程师用表（编号B）
四、 道路工程质量检验单（编号C－1）
五、 桥梁工程质量检验单（编号C－2）
六、 交通工程设施项目质量检验单（编号C－3）
七、 绿化工程质量检验单（编号C－4）
八、 工程质量检验评定表（编号H）

上海 公路新建工程项目
工程文书签批程序
表一
编号
名 称
报送范围
份数
设计签认-
专业监理
工程师
总监理
工程师
建设单位
项目经理
A—1
总体施工组织设计与重大专项方案报审表
○
○
●
△
8

A—2
施工组织设计与专项方案报审表
○
●
⊙
△
4

A—3
动员预付款支付申请表

○
●
△
3

A—4
分包申请
○
○
●
△
4

A—5
原材料、成品、半成品供应单位资质报审表
○
○
●
△
4

A—6
材料报验单
●

△
3

A—7
施工放样报验单
●

△
3

A—8
进场设备报验单
●

△
3

A—9
合同段工程开（竣）工报告
○
●
⊙
△
4

A—10
单位工程开（竣）工报告
○
●

△
4

A—11
分项工程开工申请单
○
●

△
4

A—12
施工进度计划报审单
○
●
⊙
△
3

A—13
工程非正常状况报告单
○
○
●
△
4

A—14
工程质量问题（事故）处理单
○
○
●
△
4

A—15
缺陷责任期工程终止报验单
○
●
☆
△
5

A—16
中间检验申请单
○
●

△
2

A—17
中间交工证书
○
●

△
2

A—18
承包人回复单
○
●

△
4

A—19
复工申请表
○
●
⊙
△
4

A—20
工程业务联系单
○
○
●
△
5
○
A—21
一般变更设计申报表
○
○
●/⊙
△
5
○
A—22
承包人申报表（通用）
○
○/●
●/⊙
△
4

A—23
单位、分部、分项工程划分表
○
●
⊙
△
4

A—24
首件工程条件验收表
○
○
●
△
4

A—25
首件工程认可申请表
○
○
●
△
4

A—26
材料采购预付款申请表

●
△
4

说明：1、项目经理发出的文件主送驻地监理工程师
2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—建设单位确认

上海 公路新建工程项目
工程监理文书签批程序
表二
编号
名称
报送范围
份数
备注
专业监理工程师
总监理
工程师
建设单位
项目经理
B—1
监理工程师联系单
△/□
⊙/△
⊙
□
4

B—2
缺陷责任期终止证书

△
●
□
3

B—3
工程暂时停工指令
△
●/○
⊙/●
□
4

B—4
监理指令单
△
⊙

□
2

B-5
巡视记录

B-6
旁站记录

B-7
监理日志

说明： 1、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—建设单位确认

上海 公路新建工程项目

承 包 人 用 表

（编号A）

承包人用表说明
1、A－1总体施工组织设计与重大专项方案报审表
按合同通用条款和专用条款规定，项目经理在合同签订后的应在合同规定时间内应提交八套已进行中标单位总工程师批准后的实施性总体施工组织设计，报监理单位审核同意后，施工单位组织专家进行方案评审，按照评审意见进行完善后报监理单位再次审核、指挥部审核、总师室审批。
2、A－2施工组织设计与专项方案报审表
施工组织设计与专项技术方案包括各分项工程等，由项目总工程师批准后报专业/驻地监理工程师及总监工程师审查，由总监理工程师审批，报建设单位备案。
3、A－3动员预付款申请表
此表由项目经理按合同通用条款和专用条款填写，报总监理工程师审查后，报备建设单位审批，作为支付凭证。
4、A－4分包申请
项目经理在施工期间的分包申请应符合合同条款的规定。此表项目经理提出推荐意见一式四份，经总监理工程师审查并报建设单位审批后，退一份给项目经理据此执行。
5、A－5原材料、成品、半成品供应单位资质报审表
原材料、成品、半成品进场前，项目经理应将供应单位资质及时报审，经专业/驻地监理工程师及总监理工程师审查合格后，建设单位批准后方可在本工程上使用。
6、A－6材料报验单
进场前的建筑材料，项目经理按合同通用条款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由试验监理工程师检查测试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。
7、A－7施工放样报验单
每项工程开工前或某道重要工序施工前，技术负责人必须将测量放样的结果报测量监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。
8、A－8进场设备报验单
某项工程开工前，项目经理按合同条款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向专业监理工程师报验，由专业监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求项目经理更换或补充，直至监理工程师满意为止。
9、A－9合同段工程开工申请单
项目经理在做好进场后的开工准备后，应提出合同段开工申请，经监理工程师审查，报建设单位审批；
10、A－10单位工程开工申请单
项目经理在做好单位工程的开工准备后，应提出单位工程开工申请，由专业/驻地监理工程师审查，报总监理工程师审批。
11、A－11分项工程开工申请单
项目经理在做好某分部分项工程的开工准备后，应提出分部分项工程开工申请，由专业/驻地监理工程师审查，总监理工程师审批。
12、A－12施工进度报审表
项目经理应按照监理工程师要求，在规定时间内提出施工进度报审表，由专业/驻地工程师审核，总监理工程师审批。
13、A－13工程非正常状态报告单
在施工期间，工地所发生的一切非正常状态，项目经理应用最快的方式报告总监理工程师，同时采取必须的应急措施，事后应立即组织调查非正常状态原因，妥善处理，并提出详细的报告和处理意见报建设单位。
14、A－14工程质量问题（事故）处理单
在施工期间，工地所发生的一切质量问题（事故），项目经理最终处理方案应在规定时间内报总监理工程师，总监理工程师提出审核意见后，由建设单位审批。
15、A－15缺陷责任期终止报验单
缺陷责任期结束时，由项目经理提出报验，经总监理工程师查验合格后，由建设单位签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。
16、A－16中间检验申请单
技术人员在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款，报监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。专业监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由技术人员填报，一式两份，单项工程最终报验由总监理工程师签发。
17、A－17中间交工证书
施工单位自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经专业监理工程师查验后，合格工程由总监理工程师签认。不合格工程则由专业监理工程师签署处理意见后退回。
18、A－18承包人回复单
当收到“现场指令”，项目经理必须按指令进行处理，并作出书面回复。
19、A－19复工申请表
本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由项目经理根据合同通用条款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准。
20、A－20工程业务联系单
本表用于现场额外增加工作量申报和签认。
21、A－21一般变更设计申请表
本表适用于由设计单位、施工单位对施工设计图纸提出的一般变更设计申请。
22、A－22承包人申报表
本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，项目经理必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示申报和报告等。
23、A－23单位、分部、分项工程划分表
本表由项目工程师按照公路工程验收评定标准及建设单位相关要求填报。
24、A－24首件工程条件验收表
本表由项目总工按照监理、建设单位首件相关要求填报。
25、A－25首件工程认可申请表
本表由项目总工按照监理、建设单位首件相关要求填报。
26、A－26材料采购预付款申请表
本表由供货单位按相关要求填报。

浦东新区合庆镇综合治理G1501东环区域内跨线桥、人行天桥完善工程

承包单位上海市新路桥建设工程有限公司 合同号　　　　　　　　
监理单位　 　编　号　　　　　　　　

总体施工组织设计与重大专项方案报审表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－1

致 建设单位 ：
现报上　浦东新区合庆镇综合治理G1501东环区域内跨线桥、人行天桥完善工程工程的实施性总体施工组织设计（或重大专项方案），请予审查和批准。

　　　　　　　　　　　　 项目经理： 　　　　　　年 　 月　 日
总监理工程师意见：

总监理工程师：　　　 　　　 年　 月　 日
建设单位意见：

　　　 　　 　 年　 月　 日

上海 公路新建工程项目 标段

承包单位上海市新路桥建设工程有限公司 合同号　　　　　　　　
监理单位　上海市合流公程监理有限有限公司　　 　编　号　　　　　　　　

施工组织设计与专项方案报审表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－2

致　 总监理工程师 ：
　　 现报上浦东新区合庆镇综合治理G1501东环区域内跨线桥、人行天桥完善工程工程的实施性施工组织设计（或专项方案），详细说明和图表见附件，请予审查和批准。

　　　　　　　　　　　　 项目经理： 　　　　 　年　 月　 日
驻地/专业监理工程师意见：

　　　　　　　　 驻地/专业监理工程师：　　　　　 　年　 月　 日
总监理工程师意见：

　　　　　　　　 总监理工程师：　　　 　　　年　 月　 日

上海 公路新建工程项目 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　　

动员预付款支付申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－3

致　建设单位　　　：
　　我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申请支付动员预付款总额的 的预付款 元，请予审核批准。
　　附件： １、履约保函
　　　　　 ２、预付款保函
　　　　　 ３、投标书附件

项目经理：　　　　 　 年　 月 　日
总监理工程师意见：
经审核，同意支付动员预付款 元。

总监理工程师：　　　　 　 年　 月 　日
业主意见：

经审核，同意支付动员预付款 元。

经办人： 投资监理：

工管中心： 计划合同部： 年 月 日

上海 公路新建工程项目 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　

分 包 申 请
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－4
致　建设单位　：
我要求同意将下列工程进行（专业、 劳务）分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证将按合同文件的规定进行。
附件：1、分包单位资质等级证书、营业执照、安全生产许可证、税务登记证、经验、能力、信誉、财务状况等；
2、主要人员证件、经历等资料（主要管理人员、安全生产人员资格证、特种作业人员资格证）；
3、分包合同。
　　　　　　　　　　 项目经理：　　 　　 　年　 月 　 日
分包单位名称
项目号
分包工程名称
单 位
数量
单价
分包金额
占合同
价的%

合 计

分包工程开工日期：
分包工程预计竣工日期：
驻地/专业意见：

签名： 年 月 日
总监理工程师意见

签名： 年 月 日
建设单位意见：

签名： 年 月 日
浦东新区合庆镇综合治理G1501东环区域内跨线桥、人行天桥完善工程
承包单位　上海市城建新路桥建设工程有限公司　　　　 合同号
监理单位　上海市合流工程监理有限公司 编　号　 001
原材料、成品、半成品供应单位资质报审表
Ａ－5
致　建设单位　：
根据本工程要求，经我方审查上海宏昊混凝土有限公司单位可提供混凝土产品。请于认可，以利委托。
附件：
①、营业执照复印件
②、企业资质证书
③、有关许可证 施工单位（公章）
项目经理： 日期：

产 品 名 称
单 位
数 量
计 划 供 货 时 间
C15
立方
19.31
2015/11/15
水下C30
立方
678.58
2015/11/5
C30
立方
169.56
2015/12/1
C40
立方
785.61
2015/11/10

合 计
立方
1653.56

驻地/专业意见：
签名： 年 月 日
总监理工程师意见
签名： 年 月 日
建设单位意见：

年 月 日

浦东新区合庆镇综合治理G1501东环区域内跨线桥、人行天桥完善工程

承包单位 上海城建新路桥建设工程有限公司 合同号　　 　　　
监理单位　上海市合流工程监理有限公司　　　 编　号　

材 料 报 验 单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－6

致　材料（试验）监理工程师　：
下列材料经自检符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
　　附件：材料质量证明资料

　　　　　　　　　　 项目技术负责人：　　　　 　 　年　 月 　 日
材料名称
钢筋
钢筋
钢筋
材料来源、产地

材料规格

用途（用在何工程或部位）

本批材料数量

检验结论：

　　　　　　　　　　 材料（试验）监理工程师：　　　 　年 月 日

浦东新区合庆镇综合治理G1501东环区域内跨线桥、人行天桥完善工程
承包单位上海城建新路桥建设工程有限公司　　 合同号　　　　　　　　
监理单位上海市合流工程监理有限公司　　 编　号　　　001　　

施 工 放 样 报 验 单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－7
致　测量监理工程师　：
根据合同要求，我们已完成 浦东新区合庆镇综合治理G1501东环区域内跨线桥、人行天桥完善工程星升路、王家车路（起讫桩号或工程部位名称）的施工放样工作，请予查验。
　　附件： 测量及放样资料

　　　　　　　　　　 项目技术负责人：　　　 　　　年 　 月 　日

测量监理工程师意见：

测量监理工程师： 年 月 日
浦东新区合庆镇综合治理G1501东环区域内跨线桥、人行天桥完善工程

承包单位上海市新路桥建设工程有限公司　　 合同号　　　　　　　　
监理单位上海市合流工程监理有限公司　 　 编　号　 001

进 场 设 备 报 验 单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－8

致 专业监理工程师　：
下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在浦东新区合庆镇综合治理G1501东环区域内跨线桥、人行天桥完善工程中使用。

　　　　　　　　　　 　项目经理：　　　　 　 年 月 日
设备名称
规格型号
数 量
进场日期
技术状况
拟用何处
备 注
1
苏一光水准仪
1
2015/9/1

星升路、王家车路

2
南方全站仪
1
2015/9/1

星升路、王家车路

附件：相关证明资料

检验结论：

专业监理工程师：　　　　 年 　 月　 日
上海 公路新建工程项目 标段

合同段工程开（竣）工报告
Ａ－9
填报单位：

工程编号：

工程名称

工程地点

施工单位

负责人：
计划
开工日期
年 月 日
设计单位

负责人：
竣工日期
年 月 日
建设单位

实际
开工日期
年 月 日
监理单位

竣工日期
年 月 日
施工现场地址

通讯电话：
工程予(决)算

设计（计划）工程数量
实际完成工程数量

备

注

施工单位（公司章）

负责人（签名）
审批单位（监理、业主公章）

经办人：
施工负责人： 经办人： 填表日期： 年 月 日
上海 公路新建工程项目 标段

单位工程开（竣）工报告
Ａ－10
填报单位：

工程编号：

工程名称

工程地点

施工单位

负责人：
计划
开工日期
年 月 日
设计单位

负责人：
竣工日期
年 月 日
建设单位

实际
开工日期
年 月 日
监理单位

竣工日期
年 月 日
施工现场地址

通讯电话：
工程予(决)算

设计（计划）工程数量
实际完成工程数量

备

注

施工单位（公司章）

负责人（签名）
审批单位（监理公章）

经办人：
施工负责人： 经办人： 填表日期： 年 月 日
上海 公路新建工程项目 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　 　 合同号　　　　　　　　

监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　

分项工程开工申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－11

致　 　：
根据合同要求，我们已经做好 分部（分项）工程开工前的一切准备工作，现要求该分部（分项）工程正式开工，请予批准。
计划开工日期：
计划竣工日期：
本项工程现场负责人姓名：
附件：1、施工组织设计报审表
2、施工放样报验单
3、建筑材料报验单
4、进场设备报验单
5、本单位工程进度计划

　　　　　　　　　　 　项目经理：　　　　 　　 年　 月 　日
道路、结构监理工程师意见
试验监理工程师意见

签名：

年 月 日

签名：

年 月 日
测量监理工程师意见
总监理工程师意见

签名：

年 月 日

签名：

年 月 日
上海 公路新建工程项目 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　　

施工进度计划报审表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－12

致　　　　　 　　：
现报上 工程的施工进度计划，请予以审查批准，以便安排施工。
附件：施工进度计划及说明

项目经理：　 　 年 月 　日
驻地/专业监理工程师意见：

驻地/专业监理工程师：　　　 年 　月　 日
总监理工程师意见：

总监理工程师：　　　 年 月　 日

上海 公路新建工程项目 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　
工程非正常状况报告单

Ａ－13
工程名称：
桩号或地点：
部位： 发生时间： 年 月 日 时
状况描述及简单经过：

原因及责任分析：

补救措施及返工损失：

施工单位处理意见：

技术负责人： 项目经理： 年 月 日
上海 公路新建工程项目 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　
工程质量问题（事故）处理单

Ａ－14
工程名称： 桩号（部位）：
事件定性： 发生（或发现）时间： 年 月 日 时
处理方案：

附件（附图）：
项目经理： 年 月 日
驻地/专业监理工程师意见：

驻地/专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师意见：

总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位： 年 月 日
上海 公路新建工程项目 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　　

缺陷责任期工程终止报验单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 Ａ－15

致　建设单位　：
根据 年 月 日的工程竣工试验意见（移交证书第 号），现已按合同要求完成了 工程在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。
附件：自检资料

项目经理： 年 月 日
缺陷修补和养护情况简要说明：

总监理工程师意见：

总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位： 年 月 日
上海 公路新建工程项目 标段
承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　

中间检验申请单
Ａ－16
致 监理工程师 ：

下列作业已按合同要求完成，请予检验。
附件：现场质量检验单及自检文件
工程项目
检验项目
地点及桩号
检验内容
要求到现场检验时间
备 注

项目经理： 年 月 日
现场监理意见 附件：检验资料
道路、结构工程师
试验工程师
测量工程师

签字：

年 月 日

签字：

年 月 日

签字：

年 月 日

以上工作内容按要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。

总监理工程师：　 　　　 年 　月　 日

上海 公路新建工程项目 标段

中 间 交 工 证 书
A－17
施工单位

合同号

监理单位

监理机构

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构签字

日期

施工单位签字

日期

上海 公路新建工程项目 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　　

承包人回复单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 A－18

致　　 　　：
根据第 号监理指令，我部作如下回复：

请予审查。

项目经理： 年 月 日
驻地/专业监理工程师意见：

驻地/专业监理工程师： 年 月 日
总监意见：

总监理工程师： 年 月 日

上海 公路新建工程项目 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　

复 工 申 请 表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 Ａ－19

致 总监理工程师　：
鉴于第 号工程暂时停工指令所指 工程停工因素已经消除，特报请批准复工。
附件：具备复工条件的情况说明

项目经理： 年 月 日
驻地/专业监理工程师意见：

驻地/专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师意见：

总监理工程师： 年 月 日
附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。
2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。
上海 公路新建工程项目 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　
工程业务联系单
Ａ－20
工 程 名 称