心血管疾病药物临床应用.ppt

心血管疾病药物临床应用心血管疾病药物临床应用以往医院药师的工作和思维方式以往医院药师的工作和思维方式n n以药房为中心n n以发药为主要工作n n被动的工作n n临床出了成绩与药师无关n n临床出了问题没有药师的责任n n最高境界咨询、紧急调供药现代医院药师工作和思维方式的转变现代医院药师工作和思维方式的转变n n被动主动n n药房临床n n答疑指导n n供药用药n n旁观参与临床药师用药指导使临床用药趋于精细临床药师用药指导使临床用药趋于精细n n是医学发展的体现（体现在各领域，药物治疗也不例外）n n是社会发展的需要（人类寿命延长）n n是患者的要求（对自己生命负责）一、准确选择药物一、准确选择药物以降压药物为例以降压药物为例n n降压药物分为六大类1.1.利尿降压药2.2.B 受体阻滞剂3.3.钙拮抗剂4.4.血管紧张素转换酶抑制剂5.5.血管紧张素II受体拮抗剂6.6.a受体阻滞剂（目前已退出一线用药）利利 尿尿 剂剂n n机制：机制：机制：机制：1 1 1 1、使细胞外液容量降低，心排血量降低。、使细胞外液容量降低，心排血量降低。、使细胞外液容量降低，心排血量降低。、使细胞外液容量降低，心排血量降低。2 2 2 2、扩血管作用。、扩血管作用。、扩血管作用。、扩血管作用。n n适应症：适应症：适应症：适应症：老年人收缩期高血压，老年人收缩期高血压，老年人收缩期高血压，老年人收缩期高血压，1 1 1 1、2 2 2 2级高血压，顽固性级高血压，顽固性级高血压，顽固性级高血压，顽固性高血压，伴有心力衰竭的高血压。高血压，伴有心力衰竭的高血压。高血压，伴有心力衰竭的高血压。高血压，伴有心力衰竭的高血压。醛固酮类还醛固酮类还醛固酮类还醛固酮类还可用于心肌梗死后的病人可用于心肌梗死后的病人可用于心肌梗死后的病人可用于心肌梗死后的病人n n相对禁忌症：代谢综合征、糖耐量异常相对禁忌症：代谢综合征、糖耐量异常相对禁忌症：代谢综合征、糖耐量异常相对禁忌症：代谢综合征、糖耐量异常n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：痛风痛风痛风痛风、血糖血脂代谢紊乱血糖血脂代谢紊乱血糖血脂代谢紊乱血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调低血钾等，强调低血钾等，强调低血钾等，强调剂量关系。剂量关系。剂量关系。剂量关系。利利 尿尿 剂剂n n噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂-血钾降低，血钠降低，血尿酸升高血钾降低，血钠降低，血尿酸升高血钾降低，血钠降低，血尿酸升高血钾降低，血钠降低，血尿酸升高 双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪 6.25-25mg qd6.25-25mg qd 吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺 0.625-2.5mg qd0.625-2.5mg qdn n襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂-血钾降低血钾降低血钾降低血钾降低 呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 20-80mg qd-Bid20-80mg qd-Bidn n保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂-血钾升高血钾升高血钾升高血钾升高 阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利 5-10mg qd-Bid5-10mg qd-Bid 氨苯蝶定氨苯蝶定氨苯蝶定氨苯蝶定 25-100mg qd-Bid25-100mg qd-Bidn n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂-血钾升高血钾升高血钾升高血钾升高 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 20-40mg qd-Bid20-40mg qd-Bid受体阻滞剂n n机制（未完全明了）：机制（未完全明了）：机制（未完全明了）：机制（未完全明了）：与心排与心排与心排与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关。血压有关。血压有关。血压有关。n n适应症：适应症：适应症：适应症：用于用于用于用于1 1 1 1、2 2 2 2级高血压，尤其是心率快、舒张压高的伴级高血压，尤其是心率快、舒张压高的伴级高血压，尤其是心率快、舒张压高的伴级高血压，尤其是心率快、舒张压高的伴有冠心病的高血压有冠心病的高血压有冠心病的高血压有冠心病的高血压。心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、青光眼、妊娠快速性心律失常、青光眼、妊娠快速性心律失常、青光眼、妊娠快速性心律失常、青光眼、妊娠n n不良反应不良反应不良反应不良反应及相对禁忌症及相对禁忌症及相对禁忌症及相对禁忌症：加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用。维拉帕米等合用。维拉帕米等合用。维拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代谢综合征慢性阻塞性肺病、代谢综合征慢性阻塞性肺病、代谢综合征慢性阻塞性肺病、代谢综合征阻滞剂的发展非选择性如普萘洛尔选择性如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔非选择性而又具有其它作用如卡维地洛、布新洛尔第一代第二代第三代阻滞剂符合高血压的发病机制肾：钠潴留肾：钠潴留交感神经系统RAASRAAS系统系统Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994Campbell DJ,et al.Lancet.2001;358:1609161 心肌收缩力 心率血管收缩周围血管阻力增加 前负荷高血压心排血量增加阻滞剂能够同时抑制交感神经系统和RAAS系统1阻滞剂能有效改善肥胖和胰岛素抵抗所致的器官损伤2型糖尿病/肥胖胰岛素抵抗胰岛素/瘦素 去甲肾上腺素心率不齐1受体激活所导致的心脏和冠脉损伤 血压升高 PRA 血管紧张素 II肾小球内压力升高+肾病1阻滞肾上腺能受体分布和生理作用肾上腺能受体分布和生理作用 器 官 优势受体 生理作用 心 肌 1 2 心肌收缩力加强，心率加快 支气管平滑肌 2 支气管扩张 血管平滑肌 1 血管收缩 2 血管收缩 2 血管舒张 1 血管舒张泌尿生殖器官平滑肌 1 肌肉收缩 2 肌肉舒张 脂肪组织 2 抑制脂解 2 1 刺激脂解 血小板 2 聚 集 肝 脏 2 糖原分解 2 糖原分解 胰 腺 2 抑制胰岛素分泌 2 刺激胰岛素分泌 骨骼肌 2 糖原分解 肾 脏 1 肾素分泌 CNS 1 2 升高血压 降低血压 眼 2 升高眼内压 淋巴细胞 2 调节免疫功能器 官 优势受体 生理作用阻断阻断 1 1受体的作用受体的作用 降低交感活性降低交感活性降低交感活性降低交感活性交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统减少肾素分泌减少肾素分泌减少肾素分泌减少肾素分泌肾脏肾脏肾脏肾脏 减慢心率，降低心肌收缩力减慢心率，降低心肌收缩力减慢心率，降低心肌收缩力减慢心率，降低心肌收缩力心肌心肌心肌心肌 阻断阻断 1 1受体的作用受体的作用组织、器官组织、器官 阻断阻断 2 2受体带来的的副作用受体带来的的副作用 泌尿生殖器官平滑肌泌尿生殖器官平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌脂肪组织脂肪组织骨骼肌骨骼肌胰腺胰腺肝脏肝脏突触前膜突触前膜小动脉、静脉小动脉、静脉血管平滑肌血管平滑肌冠状血管冠状血管组织器官组织器官组织器官组织器官EDED风险风险气道阻力增加，加重支气管哮喘症状气道阻力增加，加重支气管哮喘症状脂代谢紊乱脂代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状糖代谢紊乱糖代谢紊乱NANA释放释放间歇性跛行、雷诺氏综合症间歇性跛行、雷诺氏综合症血管收缩，血压升高血管收缩，血压升高血管收缩，血压升高血管收缩，血压升高阻断阻断阻断阻断 2 2 2 2受体的副作用受体的副作用受体的副作用受体的副作用受体阻滞剂n n 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂-支气管痉挛、心功能抑制、影响支气管痉挛、心功能抑制、影响支气管痉挛、心功能抑制、影响支气管痉挛、心功能抑制、影响糖酯代谢糖酯代谢糖酯代谢糖酯代谢n n心得安心得安心得安心得安 30-90mg Bid-Tid30-90mg Bid-Tidn n倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克 50-100mg qd-Bid50-100mg qd-Bidn n氨酰心安氨酰心安氨酰心安氨酰心安 12.5-25mg qd-Bid12.5-25mg qd-Bidn n比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 2.5-10mg qd2.5-10mg qdn na a、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂-支气管痉挛、体位性低血压。支气管痉挛、体位性低血压。支气管痉挛、体位性低血压。支气管痉挛、体位性低血压。不影响心功能不影响心功能不影响心功能不影响心功能n n卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 12.5-50mg Bid12.5-50mg Bid钙通道阻滞剂n n机制：机制：机制：机制：阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降。舒张，心肌心缩力下降。舒张，心肌心缩力下降。舒张，心肌心缩力下降。n n适应症：适应症：适应症：适应症：老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。脑血管病、肾功能不全的高血压。脑血管病、肾功能不全的高血压。脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈左室肥厚、颈左室肥厚、颈左室肥厚、颈动脉动脉动脉动脉/冠状动脉硬化、妊娠、黑人高血压冠状动脉硬化、妊娠、黑人高血压冠状动脉硬化、妊娠、黑人高血压冠状动脉硬化、妊娠、黑人高血压n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢比啶类对心血管不利。比啶类对心血管不利。比啶类对心血管不利。比啶类对心血管不利。钙通道阻滞剂n n二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类-头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀n n氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 2.5-10mg qd2.5-10mg qdn n非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平 2.5-20mg qd2.5-20mg qdn n尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平 60-90mg Bid60-90mg Bidn n硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 10-20mg Bid10-20mg Bidn n硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30-60mg qd30-60mg qdn n尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平 20-60mg Bid20-60mg Bidn n拉西地平拉西地平拉西地平拉西地平 4-6mg qd4-6mg qdn n非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类-房室传导阻滞、心功能抑制房室传导阻滞、心功能抑制房室传导阻滞、心功能抑制房室传导阻滞、心功能抑制n n维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 90-180mg Tid90-180mg Tidn n地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓 90-360mg Tid90-360mg Tid 血管紧张素转换酶抑制剂n n机制：机制：机制：机制：使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张。解减少，血管扩张。解减少，血管扩张。解减少，血管扩张。n n适应症：适应症：适应症：适应症：各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压。压和糖尿病高血压。压和糖尿病高血压。压和糖尿病高血压。心力衰竭、心肌梗死后、糖心力衰竭、心肌梗死后、糖心力衰竭、心肌梗死后、糖心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、房颤、代谢综合征微量蛋白尿、房颤、代谢综合征微量蛋白尿、房颤、代谢综合征微量蛋白尿、房颤、代谢综合征n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，10%-20%10%-20%10%-20%10%-20%病人干咳。病人干咳。病人干咳。病人干咳。血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管紧张素转换酶抑制剂n n卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通）25-100mg Bid-Tid25-100mg Bid-Tidn n依那普利（一苏）依那普利（一苏）依那普利（一苏）依那普利（一苏）5-40mg Bid5-40mg Bidn n苯那普利（洛订新）苯那普利（洛订新）苯那普利（洛订新）苯那普利（洛订新）5-40mg qd-Bid5-40mg qd-Bidn n赖诺普利（益迈欧）赖诺普利（益迈欧）赖诺普利（益迈欧）赖诺普利（益迈欧）5-40mg qd5-40mg qdn n雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）1.25-20mg qd1.25-20mg qdn n福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）10-40mg qd10-40mg qdn n西拉普利（一平苏）西拉普利（一平苏）西拉普利（一平苏）西拉普利（一平苏）2.5-5mg qd2.5-5mg qdn n培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）4-8mg qd4-8mg qdn n不良反应：咳嗽、血钾升高、血管性水肿。禁用于肾动不良反应：咳嗽、血钾升高、血管性水肿。禁用于肾动不良反应：咳嗽、血钾升高、血管性水肿。禁用于肾动不良反应：咳嗽、血钾升高、血管性水肿。禁用于肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄 血管紧张素受体阻滞剂n n机制：机制：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体。受体。n n适应症：适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEIACEI诱诱发的干咳患者发的干咳患者n n不良反应：不良反应：禁忌症同上，咳嗽少。禁忌症同上，咳嗽少。血管紧张素受体阻滞剂n n氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）25-100mg qd25-100mg qdn n缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）80-160mg qd80-160mg qdn n厄贝沙坦（吉加）厄贝沙坦（吉加）厄贝沙坦（吉加）厄贝沙坦（吉加）150-300mg qd150-300mg qdn n坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦 8-32mg qd8-32mg qdn n替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）20-80mg qd20-80mg qdn n奥美沙坦奥美沙坦奥美沙坦奥美沙坦 20-40mg qd20-40mg qdARB的临床地位及适应范围（2007新指南）新指南）n n新指南中新指南中新指南中新指南中ARBARB被推荐为某些特殊人群的首选降压被推荐为某些特殊人群的首选降压被推荐为某些特殊人群的首选降压被推荐为某些特殊人群的首选降压药物：药物：药物：药物：n n老年患者老年患者n n糖尿病患者（可抑制糖尿病肾病的发生）糖尿病患者（可抑制糖尿病肾病的发生）n n肾功能不全患者（可减少白蛋白尿，保肾）肾功能不全患者（可减少白蛋白尿，保肾）n n卒中患者（可降低卒中复发率及相关卒中患者（可降低卒中复发率及相关CVCV事件）事件）n n冠心病和心力衰竭患者（降低再梗）冠心病和心力衰竭患者（降低再梗）n n房颤患者房颤患者n n代谢综合征代谢综合征病例介绍病例介绍n n女性女性6868岁岁n n头颈部不适头颈部不适5-65-6年，血压不稳定年，血压不稳定n n既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史n n入院查体：入院查体：HRHR较快（较快（98Bpm98Bpm），），Bp150/95mmHg,Bp150/95mmHg,余余（-）n n处理：卡拖普利处理：卡拖普利25mg Tid25mg Tid 阿替洛尔阿替洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid用药一周后复查用药一周后复查HR78Bpm,Bp130/85mmHgHR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直，此后一直服以上药物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼服以上药物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快请心内科会诊。自述吸道疾病住呼吸科，因心率快请心内科会诊。自述近半年来血压尚稳定，但体质差经常感冒、气喘，近半年来血压尚稳定，但体质差经常感冒、气喘，症状越来越重，有时持续喘不上气来症状越来越重，有时持续喘不上气来有心内科的问题吗？有心内科的问题吗？病例介绍病例介绍n n女性女性6868岁岁n n头颈部不适头颈部不适5-65-6年，血压不稳定年，血压不稳定n n既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史n n入院查体：入院查体：HRHR较快（较快（98Bpm98Bpm），），Bp150/95mmHg,Bp150/95mmHg,余（余（-）n n处理：卡拖普利处理：卡拖普利25mg Tid25mg Tid 阿替洛尔阿替洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid用药一周后复查用药一周后复查HR78Bpm,Bp130/85mmHgHR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直服以上药，此后一直服以上药物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快请心内科会诊。自述近半年来血压尚稳定，但体质因心率快请心内科会诊。自述近半年来血压尚稳定，但体质差经常感冒、气喘，症状越来越重，有时持续喘不上气来差经常感冒、气喘，症状越来越重，有时持续喘不上气来B B受体阻滞剂在阻滞受体阻滞剂在阻滞B B受体的同时也对支气管上的受体的同时也对支气管上的a a受体起作用，受体起作用，a a受体阻滞可产生支气管痉挛，因此具有支气管哮喘病史的病受体阻滞可产生支气管痉挛，因此具有支气管哮喘病史的病人禁用人禁用病例介绍病例介绍2n n男性，男性，2828岁岁n n因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸道感染伴高热上呼吸道感染伴高热2020余天史余天史n n用药史：硝苯地平缓释片用药史：硝苯地平缓释片20mg Bid X 1y20mg Bid X 1y 卡托普利卡托普利25mg Tid X 1y25mg Tid X 1y 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg qd X1y25mg qd X1yn n查体：查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管腹部闻及血管杂音杂音n n该病人高度可疑什麽病？用药选择正确吗？该病人高度可疑什麽病？用药选择正确吗？病例介绍病例介绍2n n男性，男性，2828岁岁n n因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸道感染伴高热上呼吸道感染伴高热2020余天史余天史n n用药史：硝苯地平缓释片用药史：硝苯地平缓释片20mg Bid X 1y20mg Bid X 1y 卡拖普利卡拖普利25mg Tid X 1y25mg Tid X 1y 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg qd X1y25mg qd X1yn n查体：查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管腹部闻及血管杂音杂音n n经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩n n以上用药选择正确吗？问题出在那里？以上用药选择正确吗？问题出在那里？病例介绍病例介绍2n n男性，男性，2828岁岁n n因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸道感染伴高热道感染伴高热2020余天史余天史n n用药史：硝苯地平缓释片用药史：硝苯地平缓释片20mg Bid X 1y20mg Bid X 1y 卡拖普利卡拖普利25mg Tid X 1y25mg Tid X 1y 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg qd X1y25mg qd X1yn n查体：查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管杂音腹部闻及血管杂音n n经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩n n以上用药选择不正确！问题出在血管紧张素转换酶抑制以上用药选择不正确！问题出在血管紧张素转换酶抑制剂对肾血管的作用是扩张肾小球出球小动脉，当肾动脉剂对肾血管的作用是扩张肾小球出球小动脉，当肾动脉狭窄时肾缺血，应用狭窄时肾缺血，应用ACEIACEI只有使肾缺血进一步加重！只有使肾缺血进一步加重！二、选择合适的剂量二、选择合适的剂量近期近期权威指南：权威指南：大多数高血压患者需要联合用药大多数高血压患者需要联合用药n n不论哪类降压药物，单药治疗达标很有限不论哪类降压药物，单药治疗达标很有限n n大多数病人需要联合用药才能达标大多数病人需要联合用药才能达标Journal of Hypertension 2007,25:110511872007年ESC/ESH高血压防治指南n n高血压的发病机制存在个体差异，且不同发病机制之间密高血压的发病机制存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。五类主要的降压药物作用机制却各不相同。交感神经系统交感神经系统交感神经系统肾素肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统体液总量体液总量体液总量 患者患者 1 1 患者患者 2 2 患者患者 3 3高血压发病机制复杂高血压发病机制复杂Osamu Iimura.Current Hypertension Reports,2000;2:421-422 n n药物联合通过不同的机制降压药物联合通过不同的机制降压 降压疗效降压疗效 n n不同类药物的互补作用不同类药物的互补作用 消除代偿机制消除代偿机制 降降压疗效压疗效 联合治疗更符合高血压的发病机制权威指南推荐：低剂量固定复方制剂权威指南推荐：低剂量固定复方制剂可以作为高血压治疗的初始用药可以作为高血压治疗的初始用药可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性2007年ESC/ESH高血压防治指南2005年中国高血压防治指南：低剂量固定复方制剂低剂量固定复方制剂是高血压初始治疗的理想药物是高血压初始治疗的理想药物n n科学联合和剂量配伍科学联合和剂量配伍n n联合用药，降压疗效更强联合用药，降压疗效更强n n低剂量，不良反应更少低剂量，不良反应更少n n治疗方案简化，依从性更好治疗方案简化，依从性更好更早降更早降压达标压达标病例介绍病例介绍n n女性，女性，7676岁岁n n因发作性胸闷因发作性胸闷1818年，气短年，气短1 1年，加重伴不能平卧年，加重伴不能平卧1 1月余，以月余，以“冠心冠心病、陈旧心梗、心功能病、陈旧心梗、心功能IVIV级级”收入院收入院n n查体：查体：P79Bpm;Bp90/60mmHg;P79Bpm;Bp90/60mmHg;半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢浮肿浮肿n nECGECG：陈旧前、下壁心梗；：陈旧前、下壁心梗；I I度度AVBAVBn nUCG:LVED54mm;LVEF0.31UCG:LVED54mm;LVEF0.31n n血生化：血生化：Gs9.2mmol/L;KGs9.2mmol/L;K+3.5mmol/L;3.5mmol/L;肝肾功正常肝肾功正常n n治疗经过：消心痛治疗经过：消心痛10mg Tid;10mg Tid;地高辛地高辛0.125mg qd;0.125mg qd;速尿速尿20mg Bid;20mg Bid;抗感抗感染药物；降糖药物应用染药物；降糖药物应用n n入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭）入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭）n n处理：西地兰处理：西地兰0.4mg/d+0.4mg/d+速尿速尿20-40mg/d iv X 220-40mg/d iv X 2天天n n自第自第2 2天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率90bpm90bpm，律，律不整，四肢湿冷；不整，四肢湿冷；ECGECG示示PATBPATB、I I度度AVBAVB、频发室早、频发室早n n出现了什麽问题？出现了什麽问题？病例介绍病例介绍n n女性女性，7676岁岁n n因发作性胸闷因发作性胸闷1818年，气短年，气短1 1年，加重伴不能平卧年，加重伴不能平卧1 1月余，以月余，以“冠心冠心病、陈旧心梗、心功能病、陈旧心梗、心功能IVIV级级”收入院收入院n n查体：查体：P79Bpm;Bp90/60mmHg;P79Bpm;Bp90/60mmHg;半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢浮肿浮肿n nECGECG：陈旧前、下壁心梗；：陈旧前、下壁心梗；I I度度AVBAVBn nUCG:LVED54mm;LVEF0.31UCG:LVED54mm;LVEF0.31n n血生化：血生化：Gs9.2mmol/LGs9.2mmol/L;K;K+3.5mmol/L3.5mmol/L;肝肾功正常肝肾功正常n n治疗经过：消心痛治疗经过：消心痛10mg Tid;10mg Tid;地高辛地高辛0.125mg qd;0.125mg qd;速尿速尿20mg Bid20mg Bid;抗感抗感染药物；降糖药物应用染药物；降糖药物应用n n入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭）入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭）n n处理：处理：西地兰西地兰0.4mg/d+0.4mg/d+速尿速尿20-40mg/d iv X 220-40mg/d iv X 2天天n n自第自第2 2天起患者感天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率恶心、呕吐、不能进食；查体：心率90bpm90bpm，律，律不整，四肢湿冷；不整，四肢湿冷；ECGECG示示PATBPATB、I I度度AVBAVB、频发室早、频发室早洋地黄类药物中毒洋地黄类药物中毒现代药理及临床试验证明，洋地黄中毒初期表现主要有：n n心脏反应：可出现多种心律失常如：传导阻滞、房性、室性、快速、缓慢心律失常n n胃肠道反应n n神经系统症状：视觉障碍、精神错乱、眩晕、烦躁、头痛等n n皮肤反应：搔痒、皮疹、水痘与地高辛中毒相关因素与地高辛中毒相关因素n n年龄：老年人体内含水量减少，致使地高辛表观分年龄：老年人体内含水量减少，致使地高辛表观分布容积缩小；肾排泄功能减退，致地高辛消除缓慢、布容积缩小；肾排泄功能减退，致地高辛消除缓慢、蓄积蓄积中毒中毒n n心功能及心肌状况：在心肌缺血、缺氧、炎症等情心功能及心肌状况：在心肌缺血、缺氧、炎症等情况下，心肌自律性增强，对洋地黄耐受性降低，敏况下，心肌自律性增强，对洋地黄耐受性降低，敏感性增加感性增加n n肝肾功能：地高辛肝肾功能：地高辛80%80%经肾排泄，少量经肝排泄经肾排泄，少量经肝排泄n n电解质：低钾降低地高辛清除，半衰期延长；低钾电解质：低钾降低地高辛清除，半衰期延长；低钾时，心肌细胞钠时，心肌细胞钠-钾钾-ATP-ATP酶受抑制，更易促发洋地黄酶受抑制，更易促发洋地黄中毒。高钙血症与强心甙发生协同作用增强洋地黄中毒。高钙血症与强心甙发生协同作用增强洋地黄毒性毒性n n合并用药：麻醉剂、抗心律失常药、肾上腺素、麻合并用药：麻醉剂、抗心律失常药、肾上腺素、麻黄碱、利血平等黄碱、利血平等本例患者分析本例患者分析n n口服与静脉合用（西地兰与地高辛半衰期相近，且西地兰进入体内转化为地高辛，因此合用应谨慎）n n本病人查血浆地高辛浓度为3.9ng/ml（地高辛治疗有效浓度为0.8-2.0ng/ml。需注意：有效浓度与中毒浓度之间有交叉）n n低钾预防洋地黄中毒的措施预防洋地黄中毒的措施n nHf合并AVB者应慎用n n用药前注意纠正电解质紊乱n n肝肾功能不全及老年人用药应酌情减量n n用药期间应严密随访，做必要的检查三、选择合适的药物三、选择合适的药物搭配搭配以胺碘酮为例以胺碘酮为例抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物分为四大类分为四大类分为四大类分为四大类n nI I类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂 IaIa类：影响除极作用中等，但复极延长类：影响除极作用中等，但复极延长 代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺 IbIb类：影响除极作用弱，而复极短类：影响除极作用弱，而复极短 代表药物：利多卡因、慢心律、妥卡因代表药物：利多卡因、慢心律、妥卡因 IcIc类：影响除极作用强，复极甚小类：影响除极作用强，复极甚小 代表药物：心律平、氟卡因、氯卡因代表药物：心律平、氟卡因、氯卡因n nIIII类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂n n 代表药物：心得安、氨酰心安代表药物：心得安、氨酰心安n nIIIIII类：延长复极药类：延长复极药 代表药物：代表药物：胺碘酮胺碘酮、索他洛尔、索他洛尔n nIVIV类：钙拮抗剂类：钙拮抗剂 代表药物：异搏定代表药物：异搏定 乙胺碘呋酮（可达龙）乙胺碘呋酮（可达龙）n n是目前国际公认的有效抗心律失常药物。特别是对器质性心脏病伴发严重心律失常的患者为首选药物n n适用于室性、室上性各种快速心律失常n n副反应：1.1.心血管方面：QT延长、心动过缓、传导阻滞、致心律失常作用、血压降低2.2.心脏以外方面：甲亢、甲减、肺纤维化等病例介绍病例介绍n n女性，女性，3232岁岁n n产后产后7 7天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院n n入院查体：入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律心尖奔马律n nUCGUCG示；示；LV58mm,LVEF0.35LV58mm,LVEF0.35n n入院治疗：极化液入院治疗：极化液500ml iv qd500ml iv qd 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯20mg iv qd20mg iv qd 速尿速尿20mg iv Bid 20mg iv Bid 西地兰西地兰0.2mg iv qd0.2mg iv qdn n除仍进食差外病情稳定，除仍进食差外病情稳定，5 5天后出现频发室性早博天后出现频发室性早博 增加医嘱：可达龙增加医嘱：可达龙150mg iv st150mg iv st 可达龙可达龙0.5mg/min iv0.5mg/min iv持续持续7272小时小时n n增药后室早显著减少，但约增药后室早显著减少，但约5 5小时后突然出现室速，之后反复发小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作问题出在那里？问题出在那里？问题出在那里？问题出在那里？病例介绍病例介绍n n女性，女性，3232岁岁n n产后产后7 7天胸闷、憋气、天胸闷、憋气、纳差纳差、夜间不能平卧收入院、夜间不能平卧收入院n n入院查体：入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律心尖奔马律n nUCGUCG示；示；LV58mm,LVEF0.35LV58mm,LVEF0.35n n入院治疗：极化液入院治疗：极化液500ml iv qd500ml iv qd 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯20mg iv qd20mg iv qd 速尿速尿20mg iv Bid 20mg iv Bid 西地兰西地兰0.2mg iv qd0.2mg iv qdn n除仍除仍进食差进食差外病情稳定，外病情稳定，5 5天后出现频发室性早博天后出现频发室性早博 增加医嘱：可达龙增加医嘱：可达龙150mg iv st150mg iv st 可达龙可达龙0.5mg/min iv0.5mg/min iv持续持续7272小时小时n n增药后室早显著减少，但约增药后室早显著减少，但约5 5小时后突然出现室速，之后反复发小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作问题找到了，怎麽办？问题找到了，怎麽办？病例介绍病例介绍n n女性，女性，3232岁岁n n产后产后7 7天胸闷、憋气、天胸闷、憋气、纳差纳差、夜间不能平卧收入院、夜间不能平卧收入院n n入院查体：入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律心尖奔马律n nUCGUCG示；示；LV58mm,LVEF0.35LV58mm,LVEF0.35n n入院治疗：极化液入院治疗：极化液500ml iv qd500ml iv qd 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯20mg iv qd20mg iv qd 速尿速尿20mg iv Bid 20mg iv Bid 西地兰西地兰0.2mg iv qd0.2mg iv qdn n除仍除仍进食差进食差外病情稳定，外病情稳定，5 5天后出现频发室性早博天后出现频发室性早博 增加医嘱：可达龙增加医嘱：可达龙150mg iv st150mg iv st 可达龙可达龙0.5mg/min iv0.5mg/min iv持续持续7272小时小时n n增药后室早显著减少，但约增药后室早显著减少，但约5 5小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作n n处理：速尿改为保钾利尿剂处理：速尿改为保钾利尿剂 液体内加入足量氯化钾及硫酸镁液体内加入足量氯化钾及硫酸镁 鼓励病人进食鼓励病人进食n n处理当天室速再未发作，约处理当天室速再未发作，约1010天后出院，天后出院，3 3个月后复查病情未再反复个月后复查病情未再反复四、密切追踪观察四、密切追踪观察病例介绍病例介绍n n男性，男性，5353岁岁n n活动后心悸活动后心悸2525年，年，2 2月前诊为风心病，二尖瓣狭窄并重度月前诊为风心病，二尖瓣狭窄并重度反流行二尖瓣机械瓣置换手术反流行二尖瓣机械瓣置换手术n n术后服药：消心痛术后服药：消心痛10mg Tid 10mg Tid 至今至今 华法令华法令3mg Qd 3mg Qd 至今至今 卡拖普利卡拖普利12.5mg Tid 12.5mg Tid 至今至今 地高辛地高辛0.125mg Qd 0.125mg Qd 至今至今 倍他乐克倍他乐克12.5mg Bid 12.5mg Bid 至今至今n n患者于术后一直服药，因故未来院就诊，两天前突然出现患者于术后