儿科呼吸系统疾病：肺炎.ppt

儿科呼吸系统疾病：肺炎儿科呼吸系统疾病：肺炎1 1 1 1、结合病因、病理、病理生理，、结合病因、病理、病理生理，、结合病因、病理、病理生理，、结合病因、病理、病理生理，掌握掌握掌握掌握小儿支气管肺小儿支气管肺小儿支气管肺小儿支气管肺 炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。2 2 2 2、熟悉熟悉熟悉熟悉上呼吸道感染的病因、临床表现、并发症及上呼吸道感染的病因、临床表现、并发症及上呼吸道感染的病因、临床表现、并发症及上呼吸道感染的病因、临床表现、并发症及 防治要点。防治要点。防治要点。防治要点。3 3 3 3、熟悉熟悉熟悉熟悉支气管肺炎的并发症。支气管肺炎的并发症。支气管肺炎的并发症。支气管肺炎的并发症。4 4 4 4、熟悉熟悉熟悉熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。5 5 5 5、了解了解了解了解小儿肺炎的分类。小儿肺炎的分类。小儿肺炎的分类。小儿肺炎的分类。6 6 6 6、了解了解了解了解小儿呼吸系统解剖生理特点。小儿呼吸系统解剖生理特点。小儿呼吸系统解剖生理特点。小儿呼吸系统解剖生理特点。【目的要求目的要求】第十二章第十二章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病【讲课时数讲课时数】3 3 学时学时【教学方法教学方法】学导式教学法、病例讨论式教学法学导式教学法、病例讨论式教学法【教学手段教学手段】多媒体教学多媒体教学第十二章第十二章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法1急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染2肺炎的分类肺炎的分类3支气管肺炎支气管肺炎4几种不同病原体所致肺炎的特点几种不同病原体所致肺炎的特点5第一节第一节 小儿呼吸系统解剖生理小儿呼吸系统解剖生理 特点和检查方法特点和检查方法 一、概一、概 述述v呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。易患呼吸道疾病密切相关。易患呼吸道疾病密切相关。易患呼吸道疾病密切相关。v以以以以环状软骨环状软骨环状软骨环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道下缘为界，分为上、下呼吸道下缘为界，分为上、下呼吸道下缘为界，分为上、下呼吸道v上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道包括：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌包括：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌包括：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌包括：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉。及喉。及喉。及喉。v下呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道包括：气管、支气管、毛细支气管、包括：气管、支气管、毛细支气管、包括：气管、支气管、毛细支气管、包括：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道二、解剖特点二、解剖特点1 1 1 1、上呼吸道：、上呼吸道：、上呼吸道：、上呼吸道：鼻：鼻：鼻：鼻：鼻腔相对短小、鼻道狭窄、婴幼儿感染时鼻腔相对短小、鼻道狭窄、婴幼儿感染时鼻腔相对短小、鼻道狭窄、婴幼儿感染时鼻腔相对短小、鼻道狭窄、婴幼儿感染时易鼻塞。易鼻塞。易鼻塞。易鼻塞。鼻窦：鼻窦：鼻窦：鼻窦：鼻窦粘膜与鼻腔相连，鼻窦口相对大，鼻窦粘膜与鼻腔相连，鼻窦口相对大，鼻窦粘膜与鼻腔相连，鼻窦口相对大，鼻窦粘膜与鼻腔相连，鼻窦口相对大，易患鼻窦炎。易患鼻窦炎。易患鼻窦炎。易患鼻窦炎。鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管短，且瓣膜发育不全，鼻泪管短，且瓣膜发育不全，鼻泪管短，且瓣膜发育不全，鼻泪管短，且瓣膜发育不全，鼻腔感染易侵入结膜引起炎症。咽鼓管宽、直、鼻腔感染易侵入结膜引起炎症。咽鼓管宽、直、鼻腔感染易侵入结膜引起炎症。咽鼓管宽、直、鼻腔感染易侵入结膜引起炎症。咽鼓管宽、直、短、水平位，故鼻咽炎易致中耳炎。短、水平位，故鼻咽炎易致中耳炎。短、水平位，故鼻咽炎易致中耳炎。短、水平位，故鼻咽炎易致中耳炎。二、解剖特点二、解剖特点1 1、上呼吸道：、上呼吸道：咽部：咽部：狭窄、垂直。咽扁桃体肥大可致阻狭窄、垂直。咽扁桃体肥大可致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。塞性睡眠呼吸暂停综合征。喉：喉：漏斗状，喉腔狭窄，声门狭小，轻微漏斗状，喉腔狭窄，声门狭小，轻微炎症即可致声音嘶哑和吸气性呼吸困难。炎症即可致声音嘶哑和吸气性呼吸困难。二、解剖特点二、解剖特点 2 2、下呼吸道：、下呼吸道：（1 1 1 1）气管、支气管：）气管、支气管：）气管、支气管：）气管、支气管：较成人短且狭窄，血管丰富，较成人短且狭窄，血管丰富，较成人短且狭窄，血管丰富，较成人短且狭窄，血管丰富，缺乏弹力组织，粘液分泌不足，纤毛运动差，清缺乏弹力组织，粘液分泌不足，纤毛运动差，清缺乏弹力组织，粘液分泌不足，纤毛运动差，清缺乏弹力组织，粘液分泌不足，纤毛运动差，清除能力差，易呼吸道感染。除能力差，易呼吸道感染。除能力差，易呼吸道感染。除能力差，易呼吸道感染。（2 2 2 2）肺：）肺：）肺：）肺：肺泡数量少而面积小，弹力纤维发育差，肺泡数量少而面积小，弹力纤维发育差，肺泡数量少而面积小，弹力纤维发育差，肺泡数量少而面积小，弹力纤维发育差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气少，易于感染。感染时易阻塞，引起间质炎症、少，易于感染。感染时易阻塞，引起间质炎症、少，易于感染。感染时易阻塞，引起间质炎症、少，易于感染。感染时易阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。肺气肿和肺不张等。肺气肿和肺不张等。肺气肿和肺不张等。二、解剖特点二、解剖特点 3 3、胸廓：、胸廓：v胸廓较短、呈桶状，胸腔小而肺脏相对较胸廓较短、呈桶状，胸腔小而肺脏相对较大，呼吸肌发育差。肺部病变时，易呼吸大，呼吸肌发育差。肺部病变时，易呼吸困难。困难。三、生理特点三、生理特点v1 1、呼吸频率与节律：、呼吸频率与节律：年龄越小，频率越年龄越小，频率越快。小婴儿呼吸不稳定，可出现呼吸节律快。小婴儿呼吸不稳定，可出现呼吸节律不整，甚至呼吸暂停，尤以早产儿、新生不整，甚至呼吸暂停，尤以早产儿、新生儿明显。儿明显。v2 2、呼吸型：、呼吸型：婴幼儿为腹式呼吸，学龄儿婴幼儿为腹式呼吸，学龄儿童则为胸腹式呼吸（混合式呼吸）。童则为胸腹式呼吸（混合式呼吸）。三、生理特点三、生理特点3 3、肺活量：、肺活量：小，约小，约50-70ml/kg50-70ml/kg。4 4、潮气量：、潮气量：年龄越小潮气量越小。年龄越小潮气量越小。5 5、每分钟通气量：、每分钟通气量：正常婴幼儿因呼吸频率正常婴幼儿因呼吸频率快，每分通气量按体表面积计算与成人相快，每分通气量按体表面积计算与成人相近。近。三、生理特点三、生理特点v6 6、气体弥散量：、气体弥散量：小儿肺脏小，肺泡毛细小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均较成人小，故气体血管总面积与总容量均较成人小，故气体弥散量亦小。但单位肺容积计算则与成人弥散量亦小。但单位肺容积计算则与成人相近。相近。v7 7、气道阻力：、气道阻力：因管径细小，小儿气道阻因管径细小，小儿气道阻力大于成人，在呼吸道梗阻时尤为明显。力大于成人，在呼吸道梗阻时尤为明显。四、呼吸道免疫特点四、呼吸道免疫特点v小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。v婴儿咳嗽反射差、纤毛运动差，肺泡巨噬细胞功能婴儿咳嗽反射差、纤毛运动差，肺泡巨噬细胞功能婴儿咳嗽反射差、纤毛运动差，肺泡巨噬细胞功能婴儿咳嗽反射差、纤毛运动差，肺泡巨噬细胞功能差。差。差。差。v婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿SIgA SIgA SIgA SIgA、IgAIgAIgAIgA、IgGIgGIgGIgG含量低，乳铁蛋白、溶菌含量低，乳铁蛋白、溶菌含量低，乳铁蛋白、溶菌含量低，乳铁蛋白、溶菌酶、补体数量和活性不足，故易患呼吸道感染。酶、补体数量和活性不足，故易患呼吸道感染。酶、补体数量和活性不足，故易患呼吸道感染。酶、补体数量和活性不足，故易患呼吸道感染。v各项呼吸功能储备能力低，易发生呼吸衰竭。各项呼吸功能储备能力低，易发生呼吸衰竭。各项呼吸功能储备能力低，易发生呼吸衰竭。各项呼吸功能储备能力低，易发生呼吸衰竭。五、检查方法五、检查方法 1 1 1 1、体格检查：、体格检查：、体格检查：、体格检查：（1 1 1 1）视诊：）视诊：）视诊：）视诊：呼吸频率和节律、发绀、三凹征、杵状指。呼吸频率和节律、发绀、三凹征、杵状指。呼吸频率和节律、发绀、三凹征、杵状指。呼吸频率和节律、发绀、三凹征、杵状指。（2 2 2 2）吸气喘鸣：）吸气喘鸣：）吸气喘鸣：）吸气喘鸣：上呼吸道梗阻表现。上呼吸道梗阻表现。上呼吸道梗阻表现。上呼吸道梗阻表现。（3 3 3 3）呼气呻吟：）呼气呻吟：）呼气呻吟：）呼气呻吟：下呼吸道梗阻和肺不张表现。下呼吸道梗阻和肺不张表现。下呼吸道梗阻和肺不张表现。下呼吸道梗阻和肺不张表现。（4 4 4 4）听诊：）听诊：）听诊：）听诊：呼气相听到哮鸣音提示细小支气管梗阻。呼气相听到哮鸣音提示细小支气管梗阻。呼气相听到哮鸣音提示细小支气管梗阻。呼气相听到哮鸣音提示细小支气管梗阻。吸气相听到固定细湿罗音提示肺泡内有分泌物，见于吸气相听到固定细湿罗音提示肺泡内有分泌物，见于吸气相听到固定细湿罗音提示肺泡内有分泌物，见于吸气相听到固定细湿罗音提示肺泡内有分泌物，见于肺炎。在严重气道梗阻时，几乎听不到呼吸音，称为肺炎。在严重气道梗阻时，几乎听不到呼吸音，称为肺炎。在严重气道梗阻时，几乎听不到呼吸音，称为肺炎。在严重气道梗阻时，几乎听不到呼吸音，称为闭锁肺闭锁肺闭锁肺闭锁肺，是病情危重的征象。，是病情危重的征象。，是病情危重的征象。，是病情危重的征象。五、检查方法五、检查方法2 2 2 2、血气分析：、血气分析：、血气分析：、血气分析：了解氧饱和度和血液酸碱平衡状态。了解氧饱和度和血液酸碱平衡状态。了解氧饱和度和血液酸碱平衡状态。了解氧饱和度和血液酸碱平衡状态。3 3 3 3、换气功能：、换气功能：、换气功能：、换气功能：反映气体在肺泡和血液间的交换。反映气体在肺泡和血液间的交换。反映气体在肺泡和血液间的交换。反映气体在肺泡和血液间的交换。4 4 4 4、肺容量测定：、肺容量测定：、肺容量测定：、肺容量测定：包括潮气量、肺活量、功能残气量、包括潮气量、肺活量、功能残气量、包括潮气量、肺活量、功能残气量、包括潮气量、肺活量、功能残气量、肺总量。肺总量。肺总量。肺总量。5 5 5 5、肺脏影像学：、肺脏影像学：、肺脏影像学：、肺脏影像学：胸片、胸片、胸片、胸片、MRIMRIMRIMRI、CTCTCTCT6 6 6 6、纤维支气管镜、纤维支气管镜、纤维支气管镜、纤维支气管镜7 7 7 7、胸腔镜、胸腔镜、胸腔镜、胸腔镜一、概述一、概述v急性上呼吸道感染：简称上感，俗称急性上呼吸道感染：简称上感，俗称“感冒感冒”。v主要侵犯主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，鼻、鼻咽和咽部，导致急性咽导致急性咽炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等，常炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等，常统称为统称为上呼吸道感染上呼吸道感染。二、病因二、病因v各种各种病毒和细菌病毒和细菌均可引起，以均可引起，以病毒病毒多见，多见，占占90%90%以上。主要有鼻病毒、呼吸道合胞以上。主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、病毒、流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、EBEB病毒。病毒。v病毒感染后可继发细菌感染，常见的是病毒感染后可继发细菌感染，常见的是溶溶血链球菌、肺炎球菌血链球菌、肺炎球菌。支原体亦可引起。支原体亦可引起。三、临床表现三、临床表现1 1 1 1、一般类型上感、一般类型上感、一般类型上感、一般类型上感（1 1 1 1）症状：）症状：）症状：）症状：局部症状：局部症状：局部症状：局部症状：鼻塞、流涕、咽部不适、咽痛、干咳。鼻塞、流涕、咽部不适、咽痛、干咳。鼻塞、流涕、咽部不适、咽痛、干咳。鼻塞、流涕、咽部不适、咽痛、干咳。全身症状：全身症状：全身症状：全身症状：发热、烦躁、头痛、全身不适、乏力发热、烦躁、头痛、全身不适、乏力发热、烦躁、头痛、全身不适、乏力发热、烦躁、头痛、全身不适、乏力,可食欲不振、吐、泻、腹痛。可食欲不振、吐、泻、腹痛。可食欲不振、吐、泻、腹痛。可食欲不振、吐、泻、腹痛。（2 2 2 2）体征：）体征：）体征：）体征：咽部充血、扁桃体肿大、颈淋巴结肿大，可见皮咽部充血、扁桃体肿大、颈淋巴结肿大，可见皮咽部充血、扁桃体肿大、颈淋巴结肿大，可见皮咽部充血、扁桃体肿大、颈淋巴结肿大，可见皮疹。疹。疹。疹。三、临床表现三、临床表现2 2、流行性感冒、流行性感冒v系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病学史。行病学史。v全身症状重，如发热、头痛、肌肉酸痛等。全身症状重，如发热、头痛、肌肉酸痛等。v上呼吸道卡他症状可不明显。上呼吸道卡他症状可不明显。三、临床表现三、临床表现3 3、两种特殊类型上感、两种特殊类型上感（1 1）疱疹性咽峡炎：）疱疹性咽峡炎：v系系系系柯萨奇柯萨奇柯萨奇柯萨奇A A A A组病毒组病毒组病毒组病毒所致所致所致所致v好发于好发于好发于好发于夏秋季夏秋季夏秋季夏秋季v起病起病起病起病急急急急v表现为高热，咽痛、流涎、厌食、呕吐等，咽部充表现为高热，咽痛、流涎、厌食、呕吐等，咽部充表现为高热，咽痛、流涎、厌食、呕吐等，咽部充表现为高热，咽痛、流涎、厌食、呕吐等，咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭处有血，咽腭弓、悬雍垂、软腭处有血，咽腭弓、悬雍垂、软腭处有血，咽腭弓、悬雍垂、软腭处有2-4mm2-4mm2-4mm2-4mm疱疹疱疹疱疹疱疹，周围，周围，周围，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。有红晕，破溃后形成小溃疡。有红晕，破溃后形成小溃疡。有红晕，破溃后形成小溃疡。（1 1）疱疹性咽峡炎：）疱疹性咽峡炎：三、临床表现三、临床表现3 3、两种特殊类型上感、两种特殊类型上感（2 2）咽）咽-结合膜热：结合膜热：v由腺病毒由腺病毒3 3、7 7型所致。型所致。v以以发热、咽炎、结合膜炎发热、咽炎、结合膜炎为特征。为特征。v多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血,滤滤泡性眼结合膜炎泡性眼结合膜炎,颈、耳后淋巴结肿大颈、耳后淋巴结肿大v有时伴胃肠道症状。有时伴胃肠道症状。四、并发症四、并发症v中耳炎中耳炎v鼻窦炎鼻窦炎v咽后壁脓肿咽后壁脓肿v颈淋巴结炎颈淋巴结炎v喉炎喉炎v气管炎气管炎v支气管肺炎支气管肺炎v急性肾炎急性肾炎v风湿热风湿热五、治五、治 疗疗 1 1 1 1、一般治疗：、一般治疗：、一般治疗：、一般治疗：休息、多饮水、预防并发症。休息、多饮水、预防并发症。休息、多饮水、预防并发症。休息、多饮水、预防并发症。2 2 2 2、病因治疗：、病因治疗：、病因治疗：、病因治疗：v抗病毒药物可用病毒唑、流感可用奥司他韦抗病毒药物可用病毒唑、流感可用奥司他韦抗病毒药物可用病毒唑、流感可用奥司他韦抗病毒药物可用病毒唑、流感可用奥司他韦v继发细菌感染加用抗菌药物继发细菌感染加用抗菌药物继发细菌感染加用抗菌药物继发细菌感染加用抗菌药物 3 3 3 3、对症治疗：、对症治疗：、对症治疗：、对症治疗：v解热镇痛解热镇痛解热镇痛解热镇痛v热惊厥可止惊热惊厥可止惊热惊厥可止惊热惊厥可止惊v中药治疗中药治疗中药治疗中药治疗 一、肺炎的定义一、肺炎的定义 v肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。炎症。v主要临床表现为主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的湿罗音困难和肺部固定的湿罗音。v重症者可累及循环、神经及消化等系统而重症者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状，如心衰、中毒性脑出现相应的临床症状，如心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等。病、中毒性肠麻痹等。二、肺炎分类二、肺炎分类（一）病理分类：（一）病理分类：v大叶性肺炎大叶性肺炎v支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）v间质性肺炎间质性肺炎二、肺炎分类二、肺炎分类感染性感染性肺肺 炎炎肺肺 炎炎 非感染非感染性肺炎性肺炎（二）病因分类（二）病因分类（二）病因分类（二）病因分类肺炎链球菌、金葡菌、肺炎肺炎链球菌、金葡菌、肺炎肺炎链球菌、金葡菌、肺炎肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌、厌氧菌等杆菌、军团菌、厌氧菌等杆菌、军团菌、厌氧菌等杆菌、军团菌、厌氧菌等呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒、肠道病毒、麻疹病毒等肠道病毒、麻疹病毒等肠道病毒、麻疹病毒等肠道病毒、麻疹病毒等支原体、衣原体、真菌、支原体、衣原体、真菌、支原体、衣原体、真菌、支原体、衣原体、真菌、原虫原虫原虫原虫(以卡氏肺囊虫为主）以卡氏肺囊虫为主）以卡氏肺囊虫为主）以卡氏肺囊虫为主）其他感染性其他感染性其他感染性其他感染性肺炎肺炎肺炎肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎感感染染性性肺肺炎炎1 1、感染性肺炎、感染性肺炎（二）病因分类（二）病因分类 2 2、非感染病因引起的肺炎：、非感染病因引起的肺炎：l吸入性肺炎吸入性肺炎l坠积性肺炎坠积性肺炎l嗜酸细胞性肺炎（过敏性肺炎）嗜酸细胞性肺炎（过敏性肺炎）二、肺炎分类二、肺炎分类（三）病程分类：（三）病程分类：1 1、急性肺炎：病程、急性肺炎：病程133个月个月二、肺炎分类二、肺炎分类（四）病情分类（四）病情分类 1 1、轻症：、轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状。微受累，无全身中毒症状。2 2、重症：、重症：除呼吸系统外，其他系统亦受除呼吸系统外，其他系统亦受累，出现其他系统表现，全身中毒症状累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显。明显。二、肺炎分类二、肺炎分类（五）临床表现典型与否分类：（五）临床表现典型与否分类：1 1、典型肺炎：、典型肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、流肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。2 2、非典型肺炎：、非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。军团菌、病毒性肺炎等。二、肺炎分类二、肺炎分类肺肺 炎炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎无明显免疫抑制的患无明显免疫抑制的患无明显免疫抑制的患无明显免疫抑制的患儿在院外或住院儿在院外或住院儿在院外或住院儿在院外或住院48484848小小小小时内发生的肺炎时内发生的肺炎时内发生的肺炎时内发生的肺炎指住院指住院指住院指住院48484848小时后发生小时后发生小时后发生小时后发生的肺炎，又称医院内的肺炎，又称医院内的肺炎，又称医院内的肺炎，又称医院内肺炎肺炎肺炎肺炎（六）感染地点分类（六）感染地点分类 一、概述一、概述 支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症。支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症。是小儿时期最常见的肺炎。是小儿时期最常见的肺炎。全年均可发病，以冬春季节较多。全年均可发病，以冬春季节较多。营养不良、先心病、低出生体重儿、免疫营养不良、先心病、低出生体重儿、免疫缺陷者更易发生。缺陷者更易发生。二、病因二、病因v肺炎的病原微生物为细菌、病毒、支原体、肺炎的病原微生物为细菌、病毒、支原体、衣原体等。衣原体等。v病原体常由呼吸道侵入，少数经血行入肺。病原体常由呼吸道侵入，少数经血行入肺。三、病三、病 理理肺炎病理变化：肺炎病理变化：肺组织充血肺组织充血水肿水肿炎性浸润炎性浸润四、病理生理四、病理生理支气管粘膜支气管粘膜支气管粘膜支气管粘膜充血水充血水充血水充血水肿肿肿肿管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄甚至甚至甚至甚至闭闭闭闭塞塞塞塞肺泡壁充肺泡壁充肺泡壁充肺泡壁充血水血水血水血水肿肿肿肿、肺泡内充肺泡内充肺泡内充肺泡内充满满满满炎性渗炎性渗炎性渗炎性渗出物出物出物出物肺气肺气肺气肺气肿肿肿肿肺不肺不肺不肺不张张张张通气功通气功通气功通气功能障碍能障碍能障碍能障碍缺氧缺氧缺氧缺氧COCO2 2潴留潴留潴留潴留病病病病原原原原体体体体换换换换气功气功气功气功能障碍能障碍能障碍能障碍呼吸功能呼吸功能呼吸功能呼吸功能不全、酸不全、酸不全、酸不全、酸碱失衡、碱失衡、碱失衡、碱失衡、循循循循环环环环系系系系统统统统、神神神神经经经经系系系系统统统统、消化系消化系消化系消化系统统统统改改改改变变变变毒素毒素毒素毒素毒血症毒血症毒血症毒血症五、临床表现五、临床表现1 1、主要症状：、主要症状：发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 全身症状全身症状五、临床表现五、临床表现2 2、体征：、体征：呼吸增快，鼻翼扇动、三凹征呼吸增快，鼻翼扇动、三凹征 发绀发绀 肺部肺部较固定较固定中细湿罗音中细湿罗音五、临床表现五、临床表现肺部罗音肺部罗音肺部罗音肺部罗音3 3、重症肺炎表现、重症肺炎表现（1 1 1 1）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。v肺炎合并心衰的表现：肺炎合并心衰的表现：肺炎合并心衰的表现：肺炎合并心衰的表现：呼吸突然加快呼吸突然加快呼吸突然加快呼吸突然加快60606060次次次次/分；分；分；分；心率突然心率突然心率突然心率突然180180180180次次次次/分；分；分；分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。肝脏迅速增大。肝脏迅速增大。肝脏迅速增大。肝脏迅速增大。尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。五、临床表现五、临床表现3 3、重症肺炎表现、重症肺炎表现（2 2 2 2）神经系统：）神经系统：）神经系统：）神经系统：可并发中毒性脑病。可并发中毒性脑病。可并发中毒性脑病。可并发中毒性脑病。v肺炎患者出现以下症状与体征可考虑中毒性脑病：肺炎患者出现以下症状与体征可考虑中毒性脑病：肺炎患者出现以下症状与体征可考虑中毒性脑病：肺炎患者出现以下症状与体征可考虑中毒性脑病：烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视。烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视。烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视。烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视。球结膜水肿，前囟隆起。球结膜水肿，前囟隆起。球结膜水肿，前囟隆起。球结膜水肿，前囟隆起。昏睡、昏迷、惊厥。昏睡、昏迷、惊厥。昏睡、昏迷、惊厥。昏睡、昏迷、惊厥。瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳、无呼吸）呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳、无呼吸）呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳、无呼吸）呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳、无呼吸）有脑膜刺激征，脑脊液除压力增高外，其他正常。有脑膜刺激征，脑脊液除压力增高外，其他正常。有脑膜刺激征，脑脊液除压力增高外，其他正常。有脑膜刺激征，脑脊液除压力增高外，其他正常。五、临床表现五、临床表现3 3、重症肺炎表现、重症肺炎表现（3 3）消化系统：食欲减退、呕吐和腹泻。）消化系统：食欲减退、呕吐和腹泻。v中毒性肠麻痹表现为：中毒性肠麻痹表现为：严重腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消严重腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消失。重症患儿呕吐咖啡样物，大便潜血阳失。重症患儿呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。性或柏油样便。五、临床表现五、临床表现3 3、重症肺炎表现、重症肺炎表现（4 4 4 4）抗利尿激素异常分泌综合征：）抗利尿激素异常分泌综合征：）抗利尿激素异常分泌综合征：）抗利尿激素异常分泌综合征：血钠血钠血钠血钠130mmol/L130mmol/L130mmol/L130mmol/L，血渗透压，血渗透压，血渗透压，血渗透压275mmol/L275mmol/L275mmol/L275mmol/L。肾脏排钠肾脏排钠肾脏排钠肾脏排钠，尿钠，尿钠，尿钠，尿钠20mmol/L20mmol/L20mmol/L20mmol/L。临床上无血容量不足，皮肤弹性正常。临床上无血容量不足，皮肤弹性正常。临床上无血容量不足，皮肤弹性正常。临床上无血容量不足，皮肤弹性正常。尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。肾功能正常。肾功能正常。肾功能正常。肾功能正常。肾上腺皮质功能正常。肾上腺皮质功能正常。肾上腺皮质功能正常。肾上腺皮质功能正常。ADHADHADHADH，若，若，若，若ADHADHADHADH不不不不，则可能为稀释性低钠血症，则可能为稀释性低钠血症，则可能为稀释性低钠血症，则可能为稀释性低钠血症五、临床表现五、临床表现3 3、重症肺炎表现、重症肺炎表现（5 5）DICDIC：血压下降，四肢凉，脉速而弱，血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血。皮肤粘膜及胃肠道出血。五、临床表现五、临床表现六、并发症：六、并发症：1 1、脓胸：、脓胸：v高热不退高热不退v呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限v语颤减弱语颤减弱,叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。v积液多时患侧肋间隙饱满，纵隔和气管移位积液多时患侧肋间隙饱满，纵隔和气管移位vX X线表现：线表现：肋隔角变钝，或呈肋隔角变钝，或呈抛物线抛物线阴影。阴影。v胸穿可抽出脓液。胸穿可抽出脓液。脓胸示意图脓胸示意图六、并发症：六、并发症：2 2、脓气胸：、脓气胸：v突然呼吸困难加剧，剧烈咳嗽突然呼吸困难加剧，剧烈咳嗽v烦躁不安，面色发绀烦躁不安，面色发绀v胸部叩诊积液上方呈鼓音胸部叩诊积液上方呈鼓音v听诊呼吸音减弱或消失听诊呼吸音减弱或消失vX X线表现：可见液气面。线表现：可见液气面。脓气胸脓气胸正常胸片正常胸片脓气胸示意图脓气胸示意图六、并发症：六、并发症：3 3、肺大泡：、肺大泡：v细支气管形成活瓣性部分阻塞，肺泡扩大，细支气管形成活瓣性部分阻塞，肺泡扩大，破裂而形成肺大泡。破裂而形成肺大泡。vX X线表现线表现：可见：可见薄壁空洞薄壁空洞肺大疱示意图肺大疱示意图七、辅助检查七、辅助检查1 1、外周血检查、外周血检查（1 1）白细胞检查：）白细胞检查：v细菌感染：细菌感染：WBCWBC总数和总数和N Nv病毒感染：病毒感染：WBCWBC总数正常或总数正常或。（2 2）CRPCRP：细菌感染时：细菌感染时。七、辅助检查七、辅助检查2 2、病原学检查：、病原学检查：（1 1）细菌学检查：细菌培养和涂片，抗）细菌学检查：细菌培养和涂片，抗体测定。体测定。（2 2）病毒学检查：病毒分离和抗体测定。）病毒学检查：病毒分离和抗体测定。（3 3）其他病原学检查：支原体抗体测定、）其他病原学检查：支原体抗体测定、冷凝试验。冷凝试验。七、辅助检查七、辅助检查3 3、X X线检查：线检查：v早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，可早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，可早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，可早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，可伴肺不张或肺气肿。伴肺不张或肺气肿。伴肺不张或肺气肿。伴肺不张或肺气肿。v若并发脓胸，可见肋隔角变钝，并发脓气胸可若并发脓胸，可见肋隔角变钝，并发脓气胸可若并发脓胸，可见肋隔角变钝，并发脓气胸可若并发脓胸，可见肋隔角变钝，并发脓气胸可见液平面。见液平面。见液平面。见液平面。v支原体肺炎肺门阴影增重较突出。支原体肺炎肺门阴影增重较突出。支原体肺炎肺门阴影增重较突出。支原体肺炎肺门阴影增重较突出。正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片八、诊八、诊 断断典型支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促典型支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有或呼吸困难，肺部有较固定较固定的中细湿罗音。的中细湿罗音。X X线肺部可见片状影可确诊线肺部可见片状影可确诊。确诊后，须判断病情轻重，有无并发症，确诊后，须判断病情轻重，有无并发症，并作病原学检查，以指导治疗。并作病原学检查，以指导治疗。九、鉴别诊断九、鉴别诊断1 1、急性支气管炎：、急性支气管炎：v以以咳嗽咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗或有部呼吸音粗或有不固定不固定的干湿罗音。的干湿罗音。v婴幼儿全身症状较重，且因气道相对狭窄，婴幼儿全身症状较重，且因气道相对狭窄，易致呼吸困难，重症支气管炎与肺炎不易易致呼吸困难，重症支气管炎与肺炎不易区分，应按肺炎处理。区分，应按肺炎处理。九、鉴别诊断九、鉴别诊断2 2、肺结核：、肺结核：v婴幼儿活动性肺结核的症状和婴幼儿活动性肺结核的症状和X X线表现与线表现与支气管肺炎相似，但肺部罗音常不明显。支气管肺炎相似，但肺部罗音常不明显。v应根据结核接触史、结核菌素试验、血清应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和结核抗体检测和X X线胸片随访观察加以鉴线胸片随访观察加以鉴别。别。九、鉴别诊断九、鉴别诊断3 3、支气管异物：、支气管异物：v吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而致吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而致肺气肿或肺不张，且易继发感染引起肺部肺气肿或肺不张，且易继发感染引起肺部炎症。但多有异物吸入，突然出现呛咳病炎症。但多有异物吸入，突然出现呛咳病史，胸部史，胸部X X线检查，特别是透视可助鉴别线检查，特别是透视可助鉴别,必要时行支气管纤维镜检查。必要时行支气管纤维镜检查。九、鉴别诊断九、鉴别诊断4 4、支气管哮喘：、支气管哮喘：v儿童哮喘无明显喘息发作，主要表现为儿童哮喘无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽持续性咳嗽vX X线示肺纹理增多，排列紊乱和肺气肿线示肺纹理增多，排列紊乱和肺气肿,易与本病混淆。易与本病混淆。v患儿有过敏体质、肺功能检查、激发和患儿有过敏体质、肺功能检查、激发和舒张试验有助于鉴别。舒张试验有助于鉴别。十、治十、治 疗疗治疗原则：治疗原则：v控制炎症控制炎症v改善通气功能改善通气功能v对症治疗对症治疗v防止和治疗并发症防止和治疗并发症1 1、一般治疗：、一般治疗：v室内空气流通室内空气流通v保持呼吸通畅，及时清除上呼吸道分泌物保持呼吸通畅，及时清除上呼吸道分泌物v变换体位，以利痰液排出变换体位，以利痰液排出v加强营养加强营养v注意隔离，防止交叉感染注意隔离，防止交叉感染v维持水电解质平衡维持水电解质平衡v控制输液速度控制输液速度2 2、抗感染治疗、抗感染治疗 根据病原菌选用敏感药物根据病原菌选用敏感药物 早期治疗早期治疗 联合用药联合用药 选用渗入下呼吸道浓度高的药物选用渗入下呼吸道浓度高的药物 足量、足疗程足量、足疗程（1 1）抗生素治疗原则：）抗生素治疗原则：2 2、抗感染治疗、抗感染治疗根据不同病原选择抗生素：根据不同病原选择抗生素：根据不同病原选择抗生素：根据不同病原选择抗生素：肺炎链球菌：青霉素或阿莫西林；肺炎链球菌：青霉素或阿莫西林；肺炎链球菌：青霉素或阿莫西林；肺炎链球菌：青霉素或阿莫西林；金萄菌：苯唑西林、万古霉素；金萄菌：苯唑西林、万古霉素；金萄菌：苯唑西林、万古霉素；金萄菌：苯唑西林、万古霉素；流感嗜血杆菌：阿莫西林流感嗜血杆菌：阿莫西林流感嗜血杆菌：阿莫西林流感嗜血杆菌：阿莫西林/舒巴坦；舒巴坦；舒巴坦；舒巴坦；大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松、头孢噻肟；大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松、头孢噻肟；大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松、头孢噻肟；大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松、头孢噻肟；卡他莫拉菌：阿莫西林克拉维酸；卡他莫拉菌：阿莫西林克拉维酸；卡他莫拉菌：阿莫西林克拉维酸；卡他莫拉菌：阿莫西林克拉维酸；肺炎支原体和衣原体：红霉素、阿奇霉素。肺炎支原体和衣原体：红霉素、阿奇霉素。肺炎支原体和衣原体：红霉素、阿奇霉素。肺炎支原体和衣原体：红霉素、阿奇霉素。2 2、抗感染治疗、抗感染治疗v疗程：疗程：一般：一般：应持续至体温正常后应持续至体温正常后5-75-7天，症状、天，症状、体征消失后体征消失后3 3天停药。天停药。支原体肺炎：支原体肺炎：至少至少2-32-3周周葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：在体温正常后在体温正常后2-32-3周可停周可停药，总疗程药，总疗程6 6周。周。2 2、抗感染治疗、抗感染治疗（2 2）抗病毒治疗：）抗病毒治疗：利巴韦林雾化吸入或静滴。利巴韦林雾化吸入或静滴。3 3、对症治疗、对症治疗:（1 1）氧疗：）氧疗：v凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍灰应立即给氧。灰应立即给氧。v鼻前庭给氧流量鼻前庭给氧流量0.5-10.5-1升升/分，氧浓度不超分，氧浓度不超过过40%40%v缺氧明显，可用面罩或头罩给氧，氧流量缺氧明显，可用面罩或头罩给氧，氧流量2-42-4升升/分，氧浓度分，氧浓度50%-60%50%-60%，若出现呼吸，若出现呼吸衰竭，则应用人工呼吸机。衰竭，则应用人工呼吸机。头罩给氧头罩给氧面罩给氧面罩给氧3 3、对症治疗、对症治疗（2 2）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：使用祛痰剂、雾化使用祛痰剂、雾化吸入。吸入。（3 3）腹胀的治疗：）腹胀的治疗：低血钾者，补充钾盐低血钾者，补充钾盐,中中毒性肠麻痹时应禁食和胃肠减压，可用酚毒性肠麻痹时应禁食和胃肠减压，可用酚妥拉明妥拉明0.3-0.5mg/kg.0.3-0.5mg/kg.次次+5%+5%葡萄糖静滴。葡萄糖静滴。（4 4）其他：）其他：高热者物理降温，口服布洛芬高热者物理降温，口服布洛芬或对乙酰氨基酚。或对乙酰氨基酚。4 4、糖皮质激素：、糖皮质激素：v可减少炎症渗出，解痉、改善血管通透性、降颅可减少炎症渗出，解痉、改善血管通透性、降颅可减少炎症渗出，解痉、改善血管通透性、降颅可减少炎症渗出，解痉、改善血管通透性、降颅压。压。压。压。v使用指征：使用指征：使用指征：使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；严重喘憋或呼吸衰竭；严重喘憋或呼吸衰竭；严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；全身中毒症状明显；全身中毒症状明显；全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；合并感染中毒性休克；合并感染中毒性休克；合并感染中毒性休克；出现脑水肿出现脑水肿出现脑水肿出现脑水肿v可用氢化可的松可用氢化可的松可用氢化可的松可用氢化可的松5-10mg/kg.d5-10mg/kg.d5-10mg/kg.d5-10mg/kg.d或地塞米松或地塞米松或地塞米松或地塞米松0.1-0.1-0.1-0.1-0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d，疗程，疗程，疗程，疗程3-53-53-53-5天。天。天。天。5 5、并发症及并存症的治疗、并发症及并存症的治疗（1 1）肺炎合并心力衰竭的治疗：）肺炎合并心力衰竭的治疗：吸吸吸吸 氧氧氧氧扩血管扩血管扩血管扩血管镇镇镇镇 静静静静强强强强 心心心心利利利利 尿尿尿尿5