【生物医学】肝移植后胆道并发症中山大学附属第三医院单鸿.ppt
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1、肝移植术后胆道并发症的介入治疗肝移植术后胆道并发症的介入治疗 单单 鸿鸿中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 OLT 标准吻合方式标准吻合方式(A)供体与受体门静脉端端吻合肝动脉之间端端吻合肝静脉/腔静脉吻合胆总管端端吻合放或不放置T管(B)胆总管空肠吻合(Roux-en-Y方式)A A:胆总管端端吻合胆总管端端吻合(C-C吻合吻合),可见供受体胆囊管,可见供受体胆囊管B:胆肠吻合,C-J吻合肝移植术后胆道并发症肝移植术后胆道并发症是指具有临床表现或有影像学依据,是指具有临床表现或有影像学依据,需进行治疗的各种胆道病变。如常见的胆漏、胆道狭窄及需进行治疗的各种胆道病变。如常见的胆漏、胆道狭
2、窄及胆道结石等;胆道结石等;胆道并发症是影响病人长期存活及导致移植肝失功能的最胆道并发症是影响病人长期存活及导致移植肝失功能的最主要原因之一,其总体发生率约为主要原因之一,其总体发生率约为6%6%34%34%。约。约6.0%6.0%12.5%12.5%的胆道并发症病人须行再次肝移植的胆道并发症病人须行再次肝移植,病死率高达病死率高达19%19%。肝移植术后胆道并发症的分类肝移植术后胆道并发症的分类肝移植术后胆道并发症的分类肝移植术后胆道并发症的分类按病变发生时间:在肝移植术后按病变发生时间:在肝移植术后3 3个月内发生者称为胆个月内发生者称为胆道近期并发症;在肝移植术后道近期并发症;在肝移植术
3、后3 3个月以后发生者称为胆个月以后发生者称为胆道远期并发症;道远期并发症;按发生部位:分为供体胆道系统、受体胆道系统和胆按发生部位:分为供体胆道系统、受体胆道系统和胆道吻合口处道吻合口处3 3大类;大类;按病变类型:常见的包括按病变类型:常见的包括胆漏、胆道梗阻、和其他胆漏、胆道梗阻、和其他(胆管炎和胆汁瘤等)。(胆管炎和胆汁瘤等)。1.胆漏胆漏胆漏:胆漏:近期胆漏近期胆漏和远期胆漏。和远期胆漏。近期胆漏是指发生在肝移植术后近期胆漏是指发生在肝移植术后3 3个月以内的胆漏。个月以内的胆漏。其病因主要包括:其病因主要包括:(1 1)胆道吻合技术不佳;)胆道吻合技术不佳;(2 2)胆道吻合口的缺
4、血性坏死;)胆道吻合口的缺血性坏死;(3 3)与)与T T管相关的胆漏;管相关的胆漏;(4 4)肝动脉血栓形成引起肝内外胆道缺血坏死;)肝动脉血栓形成引起肝内外胆道缺血坏死;(5 5)供受体)供受体ABOABO血型错配;血型错配;(6 6)胆囊管结扎线脱落;)胆囊管结扎线脱落;(7 7)减体积、劈离式或活体肝移植时肝切面胆道残端漏。)减体积、劈离式或活体肝移植时肝切面胆道残端漏。远期胆漏指发生在肝移植术后远期胆漏指发生在肝移植术后3 3个月后的胆漏个月后的胆漏 远期胆漏比较少见,常与一些早期胆道并发症未远期胆漏比较少见,常与一些早期胆道并发症未及时处理有关。及时处理有关。临床表现和体征临床表现
5、和体征 腹腔引出胆汁样液体,腹痛;腹腔引出胆汁样液体,腹痛;黄疸加重和麻痹性肠梗阻等症状和体征;黄疸加重和麻痹性肠梗阻等症状和体征;部分病人伴发热;部分病人伴发热;查体右上腹可存在腹膜刺激征。查体右上腹可存在腹膜刺激征。诊断诊断 (1 1)临床症状和体征;)临床症状和体征;(2 2)腹腔引流液呈胆汁样或腹腔内胆汁积聚;)腹腔引流液呈胆汁样或腹腔内胆汁积聚;(3 3)影像学检查可发现肝周积液,但缺乏特异性;)影像学检查可发现肝周积液,但缺乏特异性;(4 4)胆道造影是诊断胆漏的金标准胆道造影是诊断胆漏的金标准。既可了解胆漏的部位。既可了解胆漏的部位和程度,又可行相应的介入治疗。和程度,又可行相应
6、的介入治疗。治疗原则:1 1腹腔引流;腹腔引流;2 2胆汁外引流胆汁外引流 经经ERCPERCP或或PTCDPTCD引流;引流;3 3抗感染治疗;抗感染治疗;4 4手术治疗手术治疗 严重的胆漏;严重的胆漏;5 5再次肝移植术再次肝移植术 例例8 8 OLT OLT术后术后5050天天,上腹部上腹部CTCT平扫示肝周大量积液平扫示肝周大量积液CTACTA示肝动脉及门静脉受压变形示肝动脉及门静脉受压变形经胆道引流管造影示经胆道引流管造影示胆总管吻合口漏胆总管吻合口漏PTCD15PTCD15天后再次行胆道造影天后再次行胆道造影,示吻合口漏减轻示吻合口漏减轻于右肝及肝门部周围留置引流管于右肝及肝门部周
7、围留置引流管2020天天,复查上腹部复查上腹部CTCT示肝周积液量明显减少示肝周积液量明显减少2.胆道梗阻胆道梗阻胆道狭窄是引起胆道梗阻的常见原因;胆道狭窄是引起胆道梗阻的常见原因;引起胆道梗阻的原因还包括十二指肠乳头失引起胆道梗阻的原因还包括十二指肠乳头失弛缓、胆道结石及胆管炎等。弛缓、胆道结石及胆管炎等。病因病因 近期胆道吻合口狭窄近期胆道吻合口狭窄主要与吻合技术有关,吻合口炎性水主要与吻合技术有关,吻合口炎性水肿亦可引起吻合口狭窄;肿亦可引起吻合口狭窄;远期胆道吻合口狭窄远期胆道吻合口狭窄主要由于吻合胆道时胆道断端对合不主要由于吻合胆道时胆道断端对合不好、吻合口局部血供不佳以及纤维组织增
8、生瘢痕形成等多好、吻合口局部血供不佳以及纤维组织增生瘢痕形成等多种原因导致;种原因导致;胆肠胆肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术式中的吻合术式中的胆肠吻合口狭窄胆肠吻合口狭窄主要与移植主要与移植肝外胆道缺血、吻合口瘢痕狭窄和反复胆道逆行感染引起肝外胆道缺血、吻合口瘢痕狭窄和反复胆道逆行感染引起的吻合口炎症有关。的吻合口炎症有关。非吻合口性狭窄可分为肝外胆道狭窄、肝内胆道狭窄以及非吻合口性狭窄可分为肝外胆道狭窄、肝内胆道狭窄以及肝内外胆道狭窄等三种类型,亦称作肝内外胆道狭窄等三种类型,亦称作缺血型胆道狭窄缺血型胆道狭窄。早。早期常无明显的临床表现,仅在胆道造影时发现。严重者常期常无明显
9、的临床表现,仅在胆道造影时发现。严重者常表现为顽固的中、重度黄疸,黄疸具有波动但呈进行性加表现为顽固的中、重度黄疸,黄疸具有波动但呈进行性加重的特点。重的特点。缺血型胆道狭窄缺血型胆道狭窄属于胆道梗阻的一种特殊类型,胆道造影属于胆道梗阻的一种特殊类型,胆道造影是诊断缺血型胆道狭窄的金标准。影像学检查可发现移植是诊断缺血型胆道狭窄的金标准。影像学检查可发现移植肝的胆道树出现非吻合口节段性狭窄和扩张等胆道缺血性肝的胆道树出现非吻合口节段性狭窄和扩张等胆道缺血性改变。改变。按其发病原因可大致分为按其发病原因可大致分为缺血型缺血型和和免疫型免疫型两大类;两大类;免疫型胆道狭窄常常缺乏直接相关证据;免疫
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