【生物医学】肝移植后胆道并发症中山大学附属第三医院单鸿.ppt

肝移植术后胆道并发症的介入治疗肝移植术后胆道并发症的介入治疗 单单 鸿鸿中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 OLT 标准吻合方式标准吻合方式（A）供体与受体门静脉端端吻合肝动脉之间端端吻合肝静脉/腔静脉吻合胆总管端端吻合放或不放置T管（B）胆总管空肠吻合（Roux-en-Y方式）A A:胆总管端端吻合胆总管端端吻合(C-C吻合吻合)，可见供受体胆囊管，可见供受体胆囊管B:胆肠吻合，C-J吻合肝移植术后胆道并发症肝移植术后胆道并发症是指具有临床表现或有影像学依据，是指具有临床表现或有影像学依据，需进行治疗的各种胆道病变。如常见的胆漏、胆道狭窄及需进行治疗的各种胆道病变。如常见的胆漏、胆道狭窄及胆道结石等；胆道结石等；胆道并发症是影响病人长期存活及导致移植肝失功能的最胆道并发症是影响病人长期存活及导致移植肝失功能的最主要原因之一，其总体发生率约为主要原因之一，其总体发生率约为6%6%34%34%。约。约6.0%6.0%12.5%12.5%的胆道并发症病人须行再次肝移植的胆道并发症病人须行再次肝移植,病死率高达病死率高达19%19%。肝移植术后胆道并发症的分类肝移植术后胆道并发症的分类肝移植术后胆道并发症的分类肝移植术后胆道并发症的分类按病变发生时间：在肝移植术后按病变发生时间：在肝移植术后3 3个月内发生者称为胆个月内发生者称为胆道近期并发症；在肝移植术后道近期并发症；在肝移植术后3 3个月以后发生者称为胆个月以后发生者称为胆道远期并发症；道远期并发症；按发生部位：分为供体胆道系统、受体胆道系统和胆按发生部位：分为供体胆道系统、受体胆道系统和胆道吻合口处道吻合口处3 3大类；大类；按病变类型：常见的包括按病变类型：常见的包括胆漏、胆道梗阻、和其他胆漏、胆道梗阻、和其他（胆管炎和胆汁瘤等）。（胆管炎和胆汁瘤等）。1.胆漏胆漏胆漏：胆漏：近期胆漏近期胆漏和远期胆漏。和远期胆漏。近期胆漏是指发生在肝移植术后近期胆漏是指发生在肝移植术后3 3个月以内的胆漏。个月以内的胆漏。其病因主要包括：其病因主要包括：（1 1）胆道吻合技术不佳；）胆道吻合技术不佳；（2 2）胆道吻合口的缺血性坏死；）胆道吻合口的缺血性坏死；（3 3）与）与T T管相关的胆漏；管相关的胆漏；（4 4）肝动脉血栓形成引起肝内外胆道缺血坏死；）肝动脉血栓形成引起肝内外胆道缺血坏死；（5 5）供受体）供受体ABOABO血型错配；血型错配；（6 6）胆囊管结扎线脱落；）胆囊管结扎线脱落；（7 7）减体积、劈离式或活体肝移植时肝切面胆道残端漏。）减体积、劈离式或活体肝移植时肝切面胆道残端漏。远期胆漏指发生在肝移植术后远期胆漏指发生在肝移植术后3 3个月后的胆漏个月后的胆漏 远期胆漏比较少见，常与一些早期胆道并发症未远期胆漏比较少见，常与一些早期胆道并发症未及时处理有关。及时处理有关。临床表现和体征临床表现和体征 腹腔引出胆汁样液体，腹痛；腹腔引出胆汁样液体，腹痛；黄疸加重和麻痹性肠梗阻等症状和体征；黄疸加重和麻痹性肠梗阻等症状和体征；部分病人伴发热；部分病人伴发热；查体右上腹可存在腹膜刺激征。查体右上腹可存在腹膜刺激征。诊断诊断 （1 1）临床症状和体征；）临床症状和体征；（2 2）腹腔引流液呈胆汁样或腹腔内胆汁积聚；）腹腔引流液呈胆汁样或腹腔内胆汁积聚；（3 3）影像学检查可发现肝周积液，但缺乏特异性；）影像学检查可发现肝周积液，但缺乏特异性；（4 4）胆道造影是诊断胆漏的金标准胆道造影是诊断胆漏的金标准。既可了解胆漏的部位。既可了解胆漏的部位和程度，又可行相应的介入治疗。和程度，又可行相应的介入治疗。治疗原则：1 1腹腔引流；腹腔引流；2 2胆汁外引流胆汁外引流 经经ERCPERCP或或PTCDPTCD引流；引流；3 3抗感染治疗；抗感染治疗；4 4手术治疗手术治疗 严重的胆漏；严重的胆漏；5 5再次肝移植术再次肝移植术 例例8 8 OLT OLT术后术后5050天天,上腹部上腹部CTCT平扫示肝周大量积液平扫示肝周大量积液CTACTA示肝动脉及门静脉受压变形示肝动脉及门静脉受压变形经胆道引流管造影示经胆道引流管造影示胆总管吻合口漏胆总管吻合口漏PTCD15PTCD15天后再次行胆道造影天后再次行胆道造影,示吻合口漏减轻示吻合口漏减轻于右肝及肝门部周围留置引流管于右肝及肝门部周围留置引流管2020天天,复查上腹部复查上腹部CTCT示肝周积液量明显减少示肝周积液量明显减少2.胆道梗阻胆道梗阻胆道狭窄是引起胆道梗阻的常见原因；胆道狭窄是引起胆道梗阻的常见原因；引起胆道梗阻的原因还包括十二指肠乳头失引起胆道梗阻的原因还包括十二指肠乳头失弛缓、胆道结石及胆管炎等。弛缓、胆道结石及胆管炎等。病因病因 近期胆道吻合口狭窄近期胆道吻合口狭窄主要与吻合技术有关，吻合口炎性水主要与吻合技术有关，吻合口炎性水肿亦可引起吻合口狭窄；肿亦可引起吻合口狭窄；远期胆道吻合口狭窄远期胆道吻合口狭窄主要由于吻合胆道时胆道断端对合不主要由于吻合胆道时胆道断端对合不好、吻合口局部血供不佳以及纤维组织增生瘢痕形成等多好、吻合口局部血供不佳以及纤维组织增生瘢痕形成等多种原因导致；种原因导致；胆肠胆肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术式中的吻合术式中的胆肠吻合口狭窄胆肠吻合口狭窄主要与移植主要与移植肝外胆道缺血、吻合口瘢痕狭窄和反复胆道逆行感染引起肝外胆道缺血、吻合口瘢痕狭窄和反复胆道逆行感染引起的吻合口炎症有关。的吻合口炎症有关。非吻合口性狭窄可分为肝外胆道狭窄、肝内胆道狭窄以及非吻合口性狭窄可分为肝外胆道狭窄、肝内胆道狭窄以及肝内外胆道狭窄等三种类型，亦称作肝内外胆道狭窄等三种类型，亦称作缺血型胆道狭窄缺血型胆道狭窄。早。早期常无明显的临床表现，仅在胆道造影时发现。严重者常期常无明显的临床表现，仅在胆道造影时发现。严重者常表现为顽固的中、重度黄疸，黄疸具有波动但呈进行性加表现为顽固的中、重度黄疸，黄疸具有波动但呈进行性加重的特点。重的特点。缺血型胆道狭窄缺血型胆道狭窄属于胆道梗阻的一种特殊类型，胆道造影属于胆道梗阻的一种特殊类型，胆道造影是诊断缺血型胆道狭窄的金标准。影像学检查可发现移植是诊断缺血型胆道狭窄的金标准。影像学检查可发现移植肝的胆道树出现非吻合口节段性狭窄和扩张等胆道缺血性肝的胆道树出现非吻合口节段性狭窄和扩张等胆道缺血性改变。改变。按其发病原因可大致分为按其发病原因可大致分为缺血型缺血型和和免疫型免疫型两大类；两大类；免疫型胆道狭窄常常缺乏直接相关证据；免疫型胆道狭窄常常缺乏直接相关证据；缺血型胆道狭窄容易找到缺血型胆道狭窄容易找到血供受损的相关证据血供受损的相关证据非胆道吻合口狭窄可能与以下因素有关：非胆道吻合口狭窄可能与以下因素有关：（1 1）肝动脉血栓形成；）肝动脉血栓形成；（2 2）供肝冷、热缺血时间过长；）供肝冷、热缺血时间过长；（3 3）供肝门静脉开放至肝动脉开放之间的时间过长；）供肝门静脉开放至肝动脉开放之间的时间过长；（4 4）残存胆汁对供肝胆道的破坏作用；）残存胆汁对供肝胆道的破坏作用；（5 5）供肝切除术中胆道周围的毛细血管网灌注不充分；）供肝切除术中胆道周围的毛细血管网灌注不充分；（6 6）供肝的缺血再灌注损伤；）供肝的缺血再灌注损伤；（7 7）ABOABO血型错配；血型错配；（8 8）巨细胞病毒感染；）巨细胞病毒感染；（9 9）慢性排斥反应；）慢性排斥反应；（1010）反复发作的胆道感染；）反复发作的胆道感染；（1111）原发性硬化性胆管炎病人肝移植后原发病再发；）原发性硬化性胆管炎病人肝移植后原发病再发；（1212）上述多种因素的综合作用。）上述多种因素的综合作用。十二指肠乳头失弛缓，主要发生在胆管胆管吻合术式，十二指肠乳头失弛缓，主要发生在胆管胆管吻合术式，与病肝切除时支配与病肝切除时支配OddisOddis括约肌的迷走神经被切断有关。括约肌的迷走神经被切断有关。供肝胆囊切除后，胆囊管残端过长，胆道上皮分泌的粘液供肝胆囊切除后，胆囊管残端过长，胆道上皮分泌的粘液聚集形成粘液囊肿，压迫胆总管而产生胆道梗阻。聚集形成粘液囊肿，压迫胆总管而产生胆道梗阻。临床表现和体征临床表现和体征 胆道梗阻病人主要表现胆道梗阻病人主要表现为黄疸和肝酶异常为黄疸和肝酶异常，体征一般，体征一般不明显。但黄疸出现的早、晚及程度因病因不同而各异。不明显。但黄疸出现的早、晚及程度因病因不同而各异。诊断诊断诊断诊断 主要根据：主要根据：（1 1）临床症状和体征；）临床症状和体征；（2 2）血清酶学改变；）血清酶学改变；（3 3）B B超、超、CTCT等影像学检查多提示胆道扩张；等影像学检查多提示胆道扩张；（4 4）胆道造影是诊断胆道梗阻的金标准。胆道造影是诊断胆道梗阻的金标准。既可了解胆道梗阻的部位和既可了解胆道梗阻的部位和程度，又可行相应的介入治疗。程度，又可行相应的介入治疗。治疗治疗非缺血型胆道狭窄非缺血型胆道狭窄应根据狭窄的类型和性质选择应根据狭窄的类型和性质选择 1 1抗感染治疗抗感染治疗 选用敏感抗菌素治疗胆管炎。选用敏感抗菌素治疗胆管炎。2 2介入治疗介入治疗 经经ERCPERCP或或PTCDPTCD，必要时放置合适的胆道内支架。，必要时放置合适的胆道内支架。3 3手术治疗手术治疗 胆肠胆肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术是治疗胆道吻合口狭吻合术是治疗胆道吻合口狭 窄疗效最窄疗效最 确切的治疗方法；介入治疗失败或疗效不满意，出现引流管依赖者。确切的治疗方法；介入治疗失败或疗效不满意，出现引流管依赖者。缺血型胆道狭窄缺血型胆道狭窄治疗上主要包括介入治疗和再次肝移植术两种手段。治疗上主要包括介入治疗和再次肝移植术两种手段。ERCPERCP和和PTCPTC等介入疗法的诊断价值要远高于治疗价值；再次肝移植等介入疗法的诊断价值要远高于治疗价值；再次肝移植是彻底解决缺血型胆道狭窄的根治性办法。是彻底解决缺血型胆道狭窄的根治性办法。中山大学肝移植中心中山大学肝移植中心1000例资料例资料胆道并发症胆道并发症 （109109例）总体发生率例）总体发生率10.9%10.9%62 62例例 窺镜下介入治疗；窺镜下介入治疗；4747例例 介入治疗；介入治疗；2424例例 再次肝移植再次肝移植 吻合口狭窄吻合口狭窄/动脉相关动脉相关例例1 1 OLT OLT术后术后4242天，天，PTCPTC示胆总管吻合口狭窄示胆总管吻合口狭窄行球囊扩张狭窄段行球囊扩张狭窄段扩张后吻合口狭窄明显减轻0LT0LT后后后后7 7个月左右个月左右个月左右个月左右例4 肝脏CT平扫示肝内胆管稍扩张，胆管壁增厚经引流管造影示胆总管吻合口明显狭窄，近端肝内外胆管轻度扩张，其内可见片状充盈缺损影;留置引流管长期引流球囊扩张及支架置入术后球囊扩张及支架置入术后,示左肝示左肝管、肝总管及胆总管上段通畅管、肝总管及胆总管上段通畅放置胆道支架放置胆道支架2 2个月后支架闭塞，再行个月后支架闭塞，再行PTCDPTCDDSADSA示肝动脉狭窄，行支架置入后示肝动脉狭窄，行支架置入后CTACTA示支架通畅示支架通畅例例5 5OLTOLT术后术后6 6个月个月PTCPTC示肝门部及示肝门部及肝内胆管明显狭窄肝内胆管明显狭窄,行行PTCDPTCDCTACTA示肝右动脉起始部狭窄示肝右动脉起始部狭窄PTCDPTCD术后术后1010个月后经引流管造个月后经引流管造影，示肝内胆管未显影影，示肝内胆管未显影例例6 6 OLTOLT术后术后7 7个月，个月，PTCPTC示肝内及肝门管示肝内及肝门管广泛狭窄，胆管腔内广泛充盈缺损广泛狭窄，胆管腔内广泛充盈缺损胆道内涵管置入术后造影示内涵管通畅胆道内涵管置入术后造影示内涵管通畅例7 二次OLT术后2个月,PTC示肝内多发小胆汁湖形成,放置引流管PTCD术后4个月经引流管造影示肝内外胆管弥漫性狭窄并广泛充盈缺损 MRA示肝动脉迂曲MRA示门静脉及下腔静脉未见异常再次肝移植：大体标本示肝脏肿大，表面不平再次肝移植：大体标本示肝脏肿大，表面不平3.其它并发症其它并发症胆结石胆结石胆汁湖胆汁湖肝脓肿肝脓肿胆道感染胆道感染例例1010 胆结石胆结石OLTOLT术后术后PTCPTC示肝门部大片状充盈缺损影示肝门部大片状充盈缺损影,为为胆结石影胆结石影取石网篮未能取出结石取石网篮未能取出结石例例7 7 肝脓肿肝脓肿 胆汁湖胆汁湖肝脏肝脏CTCT平扫示肝内多发胆汁湖及肝脓肿，行肝穿抽吸及引流平扫示肝内多发胆汁湖及肝脓肿，行肝穿抽吸及引流肝移植术后胆道并发症的防治原则肝移植术后胆道并发症的防治原则肝移植术后胆道并发症的防治原则肝移植术后胆道并发症的防治原则保证供肝质量保证供肝质量保证供肝质量保证供肝质量 具体包括缩短移植肝的热缺血时间和冷缺血时间；对供具体包括缩短移植肝的热缺血时间和冷缺血时间；对供肝进行充分良好的低温灌注。肝进行充分良好的低温灌注。确保肝动脉供血确保肝动脉供血确保肝动脉供血确保肝动脉供血 修肝时应注意甄别和保存变异的肝动脉、避免过度修修肝时应注意甄别和保存变异的肝动脉、避免过度修整供肝胆道周围的组织，防止损伤胆道的滋养动脉。整供肝胆道周围的组织，防止损伤胆道的滋养动脉。良好的胆道重建技术良好的胆道重建技术良好的胆道重建技术良好的胆道重建技术重视免疫因素对胆道的影响重视免疫因素对胆道的影响重视免疫因素对胆道的影响重视免疫因素对胆道的影响 积极治疗胆管炎积极治疗胆管炎积极治疗胆管炎积极治疗胆管炎 早期发现，早期合理干预是整体治疗中的首要环节；早期发现，早期合理干预是整体治疗中的首要环节；TIME IS LIVER!TIME IS LIVER!