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急救培训急救培训_1_1课件课件及及急急诊诊急急症症诊诊治治心心肺肺脑脑复复苏苏一、概述一、概述二、诊断要点二、诊断要点 三、救治措施三、救治措施 四、复苏有效指征四、复苏有效指征 五、五、2005年欧洲心肺复的变化年欧洲心肺复的变化六、急症的诊治六、急症的诊治一、概述一、概述心心搏搏骤骤停停是是指指患患者者在在心心脏脏相相对对正正常常或或无无全全身身严严重重致致命命性性疾疾病病的的情情况况下下，在在未未能能估估计计到到的的时时间间内内，心心搏搏突突然然停停止止，导导致致有有效效心心泵泵功功能能和和有有效效循循环环突突然然中中止止，为为最最严严重重的的心心脏脏急急症症，如如处处理理不不及及时时，会会导导致致脑脑及及全全身身器器官官组组织织的的不不可逆损伤而导致死亡。可逆损伤而导致死亡。常见原因分类常见原因分类心源性因素：心源性因素：冠心病最为常见，其它见于冠心病最为常见，其它见于各种心律失常、心功能不全、先各种心律失常、心功能不全、先天性心脏病、心肌病、肺栓塞天性心脏病、心肌病、肺栓塞等。等。非心源性因素：非心源性因素：见于严重的电解质紊乱、酸碱平见于严重的电解质紊乱、酸碱平衡失调、脑血管意外、严重创伤、衡失调、脑血管意外、严重创伤、窒息、中毒、严重休克、电击、溺窒息、中毒、严重休克、电击、溺水、呼吸衰竭、过敏反应、麻醉及水、呼吸衰竭、过敏反应、麻醉及手术意外等。手术意外等。猝死发生后，如果在猝死发生后，如果在2424分钟内没有分钟内没有获得有效的治疗，大脑就会出现不可获得有效的治疗，大脑就会出现不可逆的损害，超过逆的损害，超过8 8分钟人就死亡了。当分钟人就死亡了。当发现有人突然意识丧失而倒地时，应发现有人突然意识丧失而倒地时，应立即使其平卧，拍击其面颊并呼叫，立即使其平卧，拍击其面颊并呼叫，同时用手触摸其颈动脉部位以确定有同时用手触摸其颈动脉部位以确定有无搏动，若无反应且没有动脉搏动，无搏动，若无反应且没有动脉搏动，就应立刻进行心肺复苏。就应立刻进行心肺复苏。猝死急救重在争分夺秒猝死急救重在争分夺秒所谓猝死是指自然发生、出乎意料的所谓猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡。其临床特征主要是突发意突然死亡。其临床特征主要是突发意识丧失，大动脉搏动消失，在识丧失，大动脉搏动消失，在20302030秒的叹息样呼吸后呼吸停止。猝死发秒的叹息样呼吸后呼吸停止。猝死发生前可能胸疼，气急，也可毫无预兆生前可能胸疼，气急，也可毫无预兆就突然发生。在成人发生的全部猝死就突然发生。在成人发生的全部猝死中，心脏性猝死占中，心脏性猝死占80%80%以上。以上。二、诊断要点二、诊断要点1 1、突然发生的意识丧失或伴有短阵抽搐。、突然发生的意识丧失或伴有短阵抽搐。2 2、大动脉脉搏及心音消失。、大动脉脉搏及心音消失。3 3、呼吸断续，呈叹息样，以后呼吸停止。、呼吸断续，呈叹息样，以后呼吸停止。4 4、双侧瞳孔散大。、双侧瞳孔散大。5 5、心电图表现：、心电图表现：心室颤动心室颤动 心室停顿心室停顿 电机械分离电机械分离.对于心搏骤停的病人采取紧急有效、对于心搏骤停的病人采取紧急有效、的措施，包括建立人工循环、人工呼吸的措施，包括建立人工循环、人工呼吸和气管内插管机械通气、直流电非同步和气管内插管机械通气、直流电非同步电除颤、复苏药物的应用、进一步的脑电除颤、复苏药物的应用、进一步的脑复苏等，有可能使之获得新生，这些措复苏等，有可能使之获得新生，这些措施称之为心肺脑复苏（施称之为心肺脑复苏（cardiopulmonary cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR cerebral resuscitation,CPCR）。）。三、救治措施三、救治措施 心搏骤停现场应急处理能否迅速准确地心搏骤停现场应急处理能否迅速准确地采取有效抢救措施是复苏成败的关键，初采取有效抢救措施是复苏成败的关键，初期急救处理的核心是针对心跳、呼吸停止期急救处理的核心是针对心跳、呼吸停止所采取的心肺复术，其中的关键在于：所采取的心肺复术，其中的关键在于：1.1.有效的胸外心脏压有效的胸外心脏压 2.2.电除颤及早期呼吸支持。电除颤及早期呼吸支持。（一）基础生命支持（一）基础生命支持(BLS)(BLS)又称初期复苏或现场急救又称初期复苏或现场急救1 1、判断和畅通呼吸道（、判断和畅通呼吸道（Assessment+Assessment+AirwayAirway，A A）迅速判断病人有无意识，）迅速判断病人有无意识，将病人放置适当体位，畅通呼吸道，将病人放置适当体位，畅通呼吸道，使用仰头举颏法，使病人的口腔轴和使用仰头举颏法，使病人的口腔轴和咽喉轴约成直线，判断呼吸是否停止，咽喉轴约成直线，判断呼吸是否停止，是否气道通畅，如无呼吸，即开始是否气道通畅，如无呼吸，即开始“B”B”。判断患者的意识轻拍患者双肩并靠轻拍患者双肩并靠近双耳旁大声呼叫：近双耳旁大声呼叫：“喂，你怎么了！喂，你怎么了！”摆放仰卧体位摆放仰卧体位摆放为仰卧位；摆放为仰卧位；放在地面或硬放在地面或硬床板上；床板上；脊椎外伤整体脊椎外伤整体翻转；翻转；头、颈身体头、颈身体同轴转动。同轴转动。昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道举额仰颌法判断呼吸判断呼吸一听：有无呼吸；二感觉：用面颊感觉气流；三看：有无胸廓起伏。2 2、人工呼吸、人工呼吸 (Breathing，B)抢救者开放病抢救者开放病 人的气道，右手拇指和食指捏紧病人的鼻孔，用人的气道，右手拇指和食指捏紧病人的鼻孔，用自己的双唇包绕封住病人的口外部，然后向病人自己的双唇包绕封住病人的口外部，然后向病人口内吹气，直至病人胸部上抬，使病人的肺膨胀，口内吹气，直至病人胸部上抬，使病人的肺膨胀，成人一次吹气量为成人一次吹气量为 8001000ml,吹气频率吹气频率 1014次次min,儿童约儿童约1216次次 分，婴儿分，婴儿 1822 次分，触摸颈动脉搏动，如无搏动，即开始次分，触摸颈动脉搏动，如无搏动，即开始“C”口对口人工呼吸口对口人工呼吸3 3、人工循环人工循环 (Circulation，C)建立人工建立人工循环是指用人工的方法促使血液在血管循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气的血液从肺部血管流向心脏，再流经动的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。器的功能。方法有两种：方法有两种：胸外心脏按压术及开胸心脏按压术胸外心脏按压术及开胸心脏按压术。胸外心脏按压术操作手法：胸外心脏按压术操作手法：抢救者左手掌根部置于病人胸骨的胸骨中下抢救者左手掌根部置于病人胸骨的胸骨中下 1/3 1/3 交界处，右手放在左手背部上，两手手指相交界处，右手放在左手背部上，两手手指相互交叉并翘起（不要接触到病人的胸壁），两臂互交叉并翘起（不要接触到病人的胸壁），两臂伸直，肘关节不屈，直上直下地均匀按压和放伸直，肘关节不屈，直上直下地均匀按压和放松，放松时手掌不离开胸壁，但应尽量放松，使松，放松时手掌不离开胸壁，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力；按压深度成人胸骨不受任何压力；按压深度成人4 45 cm5 cm，5 51313岁为岁为3cm3cm，婴幼儿为，婴幼儿为2cm2cm；无论单人还是双人心；无论单人还是双人心肺复苏，均按肺复苏，均按 30 30 次胸外按压和次胸外按压和2 2次人工呼吸的次人工呼吸的比例进行。比例进行。沿肋弓下缘滑至剑突剑突上两横指（约2cm），另一手掌根部置于胸骨上双手指指交叉，一手手掌紧贴患者胸骨双臂绷直，与胸部垂直用上半身重量往下压错误的手法错误的双手交叉手法（二）、高级生命支持（二）、高级生命支持（ALSALS）又称二期复苏或高级生命维护又称二期复苏或高级生命维护 ALS ALS是在是在BLSBLS基础上应用器械和药物，建立和基础上应用器械和药物，建立和维持有效的通气和循环，识别及控制心律失常，维持有效的通气和循环，识别及控制心律失常，除颤，建立有效的静脉通道，使用各种复苏药物除颤，建立有效的静脉通道，使用各种复苏药物及治疗原发疾病。并尽早进行及治疗原发疾病。并尽早进行ALSALS，包括非同步，包括非同步直流电除颤、气管内插管，可取得较高的疗效。直流电除颤、气管内插管，可取得较高的疗效。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取进一如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取进一步生命支持的治疗措施时，应不间断步生命支持的治疗措施时，应不间断CPRCPR。1、非同步直流电除颤：非同步直流电除颤：是中止心室颤动最有是中止心室颤动最有效方法效方法,应尽早除颤，首次电除颤所用能量一般应尽早除颤，首次电除颤所用能量一般为为 200J 200J如无效可改用如无效可改用300J300J，最大可达，最大可达360J360J。首。首次电除颤无效时可静脉注入利多卡因次电除颤无效时可静脉注入利多卡因5050100mg 100mg 或溴苄胺或溴苄胺5 510mg/kg10mg/kg，以降低除颤阈，提高再，以降低除颤阈，提高再次电除颤成功率。若心室颤动为细颤，可立即次电除颤成功率。若心室颤动为细颤，可立即注射肾上腺素注射肾上腺素1 mg1 mg，使之变为粗颤再行，使之变为粗颤再行除颤。除颤。惠普双向波除颤仪飞利浦单向波除颤仪2 2、气管内插管：气管内插管：应尽早进行，应尽早进行，在有条件在有条件的情况下，尽量选择气管内插管并行机的情况下，尽量选择气管内插管并行机械械 通气代替通气代替 口对口人工呼吸，可提高复口对口人工呼吸，可提高复苏的成功率。苏的成功率。气管内插管气管内插管3、心电监护：心电监护：是专业急救人员现场心肺是专业急救人员现场心肺复苏的基本检测手段。为赢得时间，复苏的基本检测手段。为赢得时间，对心搏骤停的即刻心肺复苏时首先要对心搏骤停的即刻心肺复苏时首先要有除颤电极板进行心电监护并进行心有除颤电极板进行心电监护并进行心电记录，完成了相应的治疗措施后再电记录，完成了相应的治疗措施后再换作常规导联线监护换作常规导联线监护。4、迅速建立可靠有效的静脉通道及复苏药物的迅速建立可靠有效的静脉通道及复苏药物的 应用：应用：尽早建立可靠静脉通路以便使用各种尽早建立可靠静脉通路以便使用各种 药物和液体。复苏用药的目的在于增加脑、药物和液体。复苏用药的目的在于增加脑、心等重要器官的血液灌注，纠正酸中毒和提心等重要器官的血液灌注，纠正酸中毒和提 高室颤阈值或心肌张力，以有利于除颤。复高室颤阈值或心肌张力，以有利于除颤。复 苏用药途径以静脉给药为首选，其次是气管苏用药途径以静脉给药为首选，其次是气管 滴入法。滴入法。恢复及维持心跳和血压恢复及维持心跳和血压 复苏时患者心跳恢复后低血压状态时常见的复苏时患者心跳恢复后低血压状态时常见的情况，导致这种状态常见原因主要有：情况，导致这种状态常见原因主要有：相对相对血容量不足血容量不足 缺氧性心肌损害缺氧性心肌损害心律失常。根心律失常。根据上述情况，应该对患者采取针对性措施中首选据上述情况，应该对患者采取针对性措施中首选就是补充血容量，其次是加强心功能以及病因治就是补充血容量，其次是加强心功能以及病因治疗，在经过扩容和病因治疗后血压仍然明显低于疗，在经过扩容和病因治疗后血压仍然明显低于平时水平时，方可适当应用升压药物。平时水平时，方可适当应用升压药物。复苏药物的应用复苏药物的应用 在临床实践中，可以把复苏时使在临床实践中，可以把复苏时使用的药物分两部分：用的药物分两部分：BLS-CPR BLS-CPR 时的首时的首选药和选药和 ALS ALS或或 CPR CPR已获初步疗效后使已获初步疗效后使用的药物。用的药物。BLS-CPRBLS-CPR时的第一线药时的第一线药肾上腺素肾上腺素 为为CPRCPR时首选药物。其兴奋时首选药物。其兴奋受体可增加冠脉灌注和受体可增加冠脉灌注和脑血流量；兴奋脑血流量；兴奋受体可增强心肌收缩力；还可使室颤受体可增强心肌收缩力；还可使室颤波由细变粗而容易被电除颤。心脏骤停后，肾上腺素是波由细变粗而容易被电除颤。心脏骤停后，肾上腺素是第一个经静脉注射（或稀释后由气管内注入）的药物。第一个经静脉注射（或稀释后由气管内注入）的药物。无论是室性颤动，心室停搏或心电无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用。机械分离，均适用。剂量：剂量：0.1%0.1%肾上腺素常用剂量为每次肾上腺素常用剂量为每次1mg1mg静脉注射，随静脉注射，随即推注即推注10ml10ml生理盐水；如已作气管插管，可用生理盐水；如已作气管插管，可用2 22.5mg2.5mg加加10ml10ml等渗盐液稀释后经气管注入；必要时每隔等渗盐液稀释后经气管注入；必要时每隔3 35min5min重复重复1 1次。再次应用肾上腺素的剂量可分别用次。再次应用肾上腺素的剂量可分别用3mg3mg和和5mg5mg。BLS-CPRBLS-CPR时的第一线药时的第一线药阿托品阿托品 为抗副交感神经药物，常用于继发于为抗副交感神经药物，常用于继发于严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞的心脏骤停患者或锑剂中毒所致传导阻滞的心脏骤停患者或锑剂中毒所致的心脏骤停者。剂量：静脉注射的心脏骤停者。剂量：静脉注射1mg1mg，3 35 min5 min后可重复，亦可经气管注入。后可重复，亦可经气管注入。利多卡因利多卡因 能减慢兴奋的传导速度，延长动作电位效不应期能减慢兴奋的传导速度，延长动作电位效不应期 ，从而降低心室肌的应激性，提高致颤阈，且很少产生不从而降低心室肌的应激性，提高致颤阈，且很少产生不利的血流动力学影响，适用于心室颤动或室性快速性心利的血流动力学影响，适用于心室颤动或室性快速性心律失常。剂量：利多卡因律失常。剂量：利多卡因1 12mg/kg2mg/kg，静注，速度不宜，静注，速度不宜超过超过50mg/min50mg/min，也可由气管给药。必要时，也可由气管给药。必要时3 35 5分钟后重分钟后重复至总量达复至总量达300mg300mg，继之可静脉点滴维持，防止室颤复，继之可静脉点滴维持，防止室颤复发，滴速为发，滴速为2 24mg/min4mg/min。ALSALS或或CPRCPR已获初步效果时的用药已获初步效果时的用药碳酸氢钠碳酸氢钠 碳酸氢钠已不再作为心脏骤停时的第一线药物。目碳酸氢钠已不再作为心脏骤停时的第一线药物。目前多强调通过心肺复苏措施前多强调通过心肺复苏措施(包括电除颤包括电除颤)达到改善通气达到改善通气换气和血液循环，而不主张在复苏早期应用碳酸氢钠纠换气和血液循环，而不主张在复苏早期应用碳酸氢钠纠正酸中毒。如果正酸中毒。如果CPRCPR开始及时，通气充分，不必使用碳酸开始及时，通气充分，不必使用碳酸氢钠；若心搏骤停前病人已有明显代谢酸中毒或伴有高氢钠；若心搏骤停前病人已有明显代谢酸中毒或伴有高钾血症，应尽早给予适量的碳酸氢钠治疗。如果经过钾血症，应尽早给予适量的碳酸氢钠治疗。如果经过CPRCPR电除颤等以后，血气分析发现有严重的代谢性酸中毒，电除颤等以后，血气分析发现有严重的代谢性酸中毒，此时可考虑应用适量的碳酸氢钠，以纠正因乳酸积聚所此时可考虑应用适量的碳酸氢钠，以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒致的酸中毒。多巴胺多巴胺 是是具具有有剂剂量量相相关关的的多多巴巴胺胺源源性性和和及及肾肾上上腺腺兴兴奋奋活活性性的的内内源源性性儿儿茶茶酚酚胺胺因因子子。剂剂量量3-7.5g./kg.min 3-7.5g./kg.min 时时是是兴兴奋奋剂剂作作用用，增增加加心心搏搏量量和和心心率率。现现被被认认为为在在心心动动过过缓缓阿阿托托品品无无效效时时，安安全全地地替替代代异异丙丙肾肾上上腺腺素素。也也常常与与间间羟羟胺胺联联合合应应用用于于 CPR CPR 后后心心脏脏搏搏动动已恢复，但尚不能保持正常血压时。已恢复，但尚不能保持正常血压时。多巴酚丁胺多巴酚丁胺 是具有增强心肌收缩力作用的是具有增强心肌收缩力作用的受体兴受体兴奋剂，对于心肌收缩无力所致心功能受损，奋剂，对于心肌收缩无力所致心功能受损，它已被认为是第一线药物，与硝普钠联合使它已被认为是第一线药物，与硝普钠联合使用时，有协同作用。剂量：用时，有协同作用。剂量：2.52.515g/15g/(kgmin)(kgmin)，静脉点滴，由较小剂量开始。剂，静脉点滴，由较小剂量开始。剂量大于量大于20g/(kgmin)20g/(kgmin)时，心率可以加速，时，心率可以加速，可能加重心肌缺血。可能加重心肌缺血。氨茶碱氨茶碱 增加心脏复跳的可能性和心脏复跳后增加心脏复跳的可能性和心脏复跳后提高心率的药物，常用剂量是提高心率的药物，常用剂量是0.250.250.5g0.5g用生理盐水稀释至用生理盐水稀释至20 ml20 ml弹丸式静脉注射，弹丸式静脉注射，如果无效可于如果无效可于5 5分钟后重复，应用分钟后重复，应用2 24 4次次。纳络酮纳络酮 可可拮拮抗抗内内啡啡肽肽所所介介导导的的效效应应，增增加加心心肌肌收收缩缩力力，升升高高动动脉脉血血压压，改改善善组组织织血血液液灌灌注注，有有利利于于骤骤停停后后的的心心脏脏复复苏苏。纳纳络络酮酮可可迅迅速速通通过过血血脑脑屏屏障障，解解除除中中枢枢抑抑制制，有有利利于于脑脑功功能能的的恢恢复复。剂剂量量：0.01mg/kg0.01mg/kg静静脉脉注注射，可重复应用，后以射，可重复应用，后以2g/kgmin2g/kgmin滴注。滴注。尼可刹米（可拉明）尼可刹米（可拉明）1.1251.1251.875g1.875g（3 35 5支）加入到媒支）加入到媒介液体介液体 250 250500ml500ml静点，根据患者情况静点，根据患者情况调整单位时间用量，如果无效可于调整单位时间用量，如果无效可于 20 20 3030分钟后静脉注射分钟后静脉注射0.375g0.375g（1 1支）并加快支）并加快 静点速度静点速度。山梗菜碱（洛贝林）山梗菜碱（洛贝林）3 36mg6mg肌肉注射，肌肉注射，3mg 3mg 稀释后缓慢静稀释后缓慢静脉注射以及脉注射以及 12 1215mg15mg加入到加入到250250500ml500ml媒介液体中静点，效果不明显时可于媒介液体中静点，效果不明显时可于3030分分钟后重复静注一次并加快给药速度。钟后重复静注一次并加快给药速度。（三）脑复苏及脑保护（三）脑复苏及脑保护 心肺复苏的最终目的是恢复患者的智力心肺复苏的最终目的是恢复患者的智力和生活、工作能力，脑功能的恢复是复苏和生活、工作能力，脑功能的恢复是复苏成败的关键。而恢复脑功能的关键是采取成败的关键。而恢复脑功能的关键是采取各种措施尽快的恢复向脑部供血供氧，降各种措施尽快的恢复向脑部供血供氧，降低脑组织的的氧耗量，改善脑细胞代谢，低脑组织的的氧耗量，改善脑细胞代谢，消除导致脑细胞损害的因素，减轻脑细胞消除导致脑细胞损害的因素，减轻脑细胞损伤，尽快恢复其功能。损伤，尽快恢复其功能。1 1、尽快建立和恢复持续的有氧血液循环。、尽快建立和恢复持续的有氧血液循环。2 2、适当提高血压，维持脑灌注。、适当提高血压，维持脑灌注。3 3、物理降温疗法：常用的方法有头部冷敷降、物理降温疗法：常用的方法有头部冷敷降温，采用冰帽、冷气帽等。温，采用冰帽、冷气帽等。4 4、脑复苏的药物疗法：冬眠疗法、脑复苏的药物疗法：冬眠疗法 、脑代谢抑制、脑代谢抑制剂剂 、脱水利尿剂、脱水利尿剂 、糖皮质激素、糖皮质激素 、钙拮抗剂、钙拮抗剂 、自由基清除剂自由基清除剂 、促进脑细胞代谢的药物、高、促进脑细胞代谢的药物、高压氧治疗等。压氧治疗等。四、复苏有效指征四、复苏有效指征1 1、可扪及颈动脉、股动脉搏动；、可扪及颈动脉、股动脉搏动；2 2、扩大的瞳孔缩小，对光反射恢复；、扩大的瞳孔缩小，对光反射恢复；3 3、病人面色、口唇、甲床及皮肤颜色、病人面色、口唇、甲床及皮肤颜色 改善，紫绀减退；改善，紫绀减退；4 4、自主呼吸恢复；、自主呼吸恢复；5 5、收缩压、收缩压60mmHg60mmHg；6 6、患者可出现手脚开始抽动挣扎，、患者可出现手脚开始抽动挣扎，是脑功能恢复的早期表现；是脑功能恢复的早期表现；五、五、20052005年欧洲心肺复苏指南的变化年欧洲心肺复苏指南的变化有效的心脏按压；有效的心脏按压；单人单人CPR CPR 按压按压/通气比通气比 30 30：2 2；每次人工呼吸为每次人工呼吸为1Sec1Sec并可见到胸部起伏；并可见到胸部起伏；除颤时仅做除颤时仅做1 1次电击，之后立即行次电击，之后立即行CPRCPR，2min2min检查检查1 1次心律；次心律；认可认可20032003年年ILCORILCOR有关有关1-81-8岁儿童使岁儿童使 用用AEDAED的推荐意见。的推荐意见。有效的心脏按压有效的心脏按压20002000 未强调胸外按压的质量和速率，胸腔完全恢复状态，未强调胸外按压的质量和速率，胸腔完全恢复状态，以及减少中断胸外按压的重要性。以及减少中断胸外按压的重要性。20052005CPRCPR时，有效的胸外按压才可能产生适当的血流。时，有效的胸外按压才可能产生适当的血流。要求要求“用力和快速地按压用力和快速地按压”,”,按压频率按压频率100100次次/分。分。每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置，压每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置，压/放时间大致放时间大致相等。相等。应尽量控制中断胸外按压的时间。应尽量控制中断胸外按压的时间。CPR CPR 按压按压/通气比通气比20002000 建议成人建议成人CPRCPR按压按压/通气比率为通气比率为15:215:2，而婴儿和儿，而婴儿和儿童童CPRCPR时，建议按压时，建议按压/通气比率为通气比率为5:15:1。20052005建议对婴儿至成人患者建议对婴儿至成人患者,所有单人所有单人CPRCPR时，通气时，通气/按按压比为压比为30:2.30:2.人工呼吸人工呼吸20002000建议有氧或无氧人工呼吸，每次吹气建议有氧或无氧人工呼吸，每次吹气1 1秒或秒或1-21-2秒。秒。20052005每次人工呼吸应在每次人工呼吸应在1 1秒钟以上，应见到胸部起伏秒钟以上，应见到胸部起伏,应该避免过度吹气（超过建议的时间）或吹气过应该避免过度吹气（超过建议的时间）或吹气过用力。用力。现场电除颤现场电除颤20002000对应对应“电击电击”的心脏骤停，给连续的心脏骤停，给连续3 3次电击，电击次电击，电击之间不进行之间不进行CPRCPR。在给予电击前后均检查心律。在给予电击前后均检查心律。20052005需电除颤时，只给需电除颤时，只给1 1次电击，而后立即进行次电击，而后立即进行CPRCPR，应在给了应在给了5 5组组3030：2 CPR2 CPR（约（约2min2min）后再检查患）后再检查患 者的心律。者的心律。BLS BLS的人员操作流程图的人员操作流程图判断患者的意识开放气道判断患者的呼吸2次人工呼吸如无呼吸判断患者颈动脉搏动2：30CPR5个循环电击除颤一次如出现室颤继续5个循环CPR搏动消失单人徒手心肺复苏参照评价标准单人徒手心肺复苏参照评价标准项项目目总总分分考考 核核 内内 容容应应得得分分实实得得分分评分细则评分细则准备质量标准10分1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡2.备齐用物：纱布2块、弯盘2个55一项不符合要求扣1分少一样扣0.5分（包括物品摆放有序）操作流程质量标准80分（举手示意计时开始）1.拍患者肩部，呼唤“喂！怎么了？”，看患者有无反应判断意识是否丧失2.触摸颈动脉搏动是否消失3.听呼吸音，用颊部感觉气流，看胸部是否有呼吸动作，识别呼吸是否停止4.将患者去枕平卧在硬板床或地上，呼叫医生（或其他人）5.畅通气道：清除患者口鼻咽污物，取出假牙（口述），站于患者右肩侧，解开患者衣领及裤带6.仰头举颏法：一手掌根置于患者的前额，向后方施加压力，仰头举颏法：一手掌根置于患者的前额，向后方施加压力，另一手中指、食指向上向前托起下颏，使患者口张开另一手中指、食指向上向前托起下颏，使患者口张开7.立即进行口对口人工呼吸：连续吹气立即进行口对口人工呼吸：连续吹气2次，用按于前额的拇指、食指捏紧患者鼻孔（患者口上垫纱布）术者正常吸气后，将患者的口完全包在操作者的口中，均匀缓慢（12秒）将气吹入，直到患者胸部上抬，一次吹气完毕后，松手、离口，面向胸部，可见患者胸部向下塌陷。紧接着做第二次吹气8.胸外心脏按压：胸外心脏按压：部位：胸骨中下1/3交界处（操作者要有定位手法）方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直与患者胸部呈垂直方向，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀、有节律，频率为100次/分，按压深度为45cm（成人）9.心脏按压与吹气的配合：按压与吹气比率心脏按压与吹气的配合：按压与吹气比率30：2。要求做5个循环，判断自主呼吸是否恢复，颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小（复苏成功）（举手示意操作结束，停止计时）3246551051030一项不符合要求扣1分未做到不得分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣3分一项不符合要求扣1分手法不正确扣3分吸气、吸气无效一次扣3分不松手扣3分未面向胸部扣2分部位不正确（无动作）扣5分方法不正确扣3分按压深度不够扣3分频率过快或过慢扣1.5分少一个循环扣6分顺序颠倒扣3分未判断结果每项扣2分急症的诊治急症的诊治一、概述一、概述二、诊断二、诊断思路思路三三、诊断、诊断要点要点四、救治措施四、救治措施昏迷昏迷 昏迷是高级中枢神经结构与昏迷是高级中枢神经结构与功能受损，继而导致严重持续性功能受损，继而导致严重持续性意识障碍，但生命体征存在。除意识障碍，但生命体征存在。除神经系统严重疾病外，重要器官神经系统严重疾病外，重要器官功能严重损害也可致昏迷。其特功能严重损害也可致昏迷。其特点是起病急、进展快，常危及生点是起病急、进展快，常危及生命或造成严重残疾。命或造成严重残疾。病因分类1、颅内病变和颅外病变；2、感染性疾病或非感染性疾病 意识状态分级1、嗜睡：病理性睡眠过深，能唤醒，可正确做出反应，停止刺激又迅速入睡；2、昏睡：强烈刺激可睁眼，躲避，可做简单模糊的回答；3、昏迷：浅昏迷：对剧烈疼痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱；深昏迷：对各种刺激无反应，生命 体征出现不同程度的障碍。一、概述一、概述二、诊断思路二、诊断思路三、诊断要点三、诊断要点四、救治措施四、救治措施 二、诊断思路o 是不是昏迷？o 昏迷的程度如何？o 引起昏迷的病因是什么？o 是颅脑疾病或者是全身 性疾病？一、概述一、概述二、诊断思路二、诊断思路三、诊断要点三、诊断要点四、救治措施四、救治措施三、诊断要点 确定患者是否昏迷、昏迷程度及病因。诊断从病史、体检及辅助检查入手。体检需注意生命体征、皮肤黏膜、气味、瞳孔、体位及脑膜刺激征等。临床常根据患者对外界刺激的反应分嗜睡、昏睡和昏迷（包括浅、中度和深昏迷）病史采集1、发生昏迷的时间、诱因、起病的缓急、方式 及其演变过程；2、昏迷的伴随症状以及相互间的关系；3、昏迷发生前有无服药物、毒物或接触毒物及 外伤史；4、既往有无癫痫、精神疾病、长期头痛、肢体活动受限、高血压和严重的肝、肾、肺、心脏疾病以及内分泌代谢性疾病等。伴随症状u昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及脑膜刺激征、病理反射阳性，多为脑血管疾病、颅内血肿等；u昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物中毒及吗啡、海洛因等中毒；u昏迷伴有瞳孔扩大，见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒；伴随症状u昏迷伴有脑膜刺激征、高热者，见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎；u昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗死、阿-斯综合征等；u昏迷伴有口腔异味，如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果中味，尿毒症有尿味，肝昏迷有肝臭味，有机磷中毒为大蒜味，酒精中毒为酒味。详尽、系统的体格检查u一般检查：包括皮肤粘膜、呼吸气味 头部、五官、心、肺、腹等体征；u生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压；u神经系统：瞳孔变化、脑膜刺激征、体位及运动功能、病理反射等。辅助检查u常规检查：血、尿、便常规，血糖等生化检查，心电图；u特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查、脑脊液测定等；一、概述一、概述二、诊断思路二、诊断思路三、诊断要点三、诊断要点 四、救治措施四、救治措施 原则原则维持生命是关键，包括紧急处理、对症治疗及病因治疗三、救治措施（一）紧急处理，在尚未取得全面的病史、正确的（一）紧急处理，在尚未取得全面的病史、正确的 诊断和一系列复杂检查以前就应迅速完成的紧急诊断和一系列复杂检查以前就应迅速完成的紧急措施，以防止病情的进一步发展，特别是社区医措施，以防止病情的进一步发展，特别是社区医师对于这一期的处置，是很重要的一步！师对于这一期的处置，是很重要的一步！1 1、保持呼吸道通畅，及时吸痰清除道分泌物、保持呼吸道通畅，及时吸痰清除道分泌物、异物或呕吐物，必要时放置口咽通气管。异物或呕吐物，必要时放置口咽通气管。2 2、吸氧（应注意湿化），维持通气功能，、吸氧（应注意湿化），维持通气功能，必要时加压面罩给氧或气管插管给氧。必要时加压面罩给氧或气管插管给氧。3 3、维持有效血循环：强心、升压、纠正、维持有效血循环：强心、升压、纠正 休克、水及电解质紊乱休克、水及电解质紊乱（二）进一步处理，病因治疗或对症治疗（二）进一步处理，病因治疗或对症治疗 1、建立静脉通道，维持循环功能，有循环 衰竭者，应补充血容量，酌情选用升压药，纠正酸中毒。2、明确病因者给予针对性处理或对症处理。有颅内压增高者，及早用20%甘露醇250ml快速静脉点滴，或选用呋塞米（速尿）、地塞米松等；麻醉镇静剂、酒精中毒、卒中等情况，可应用纳络酮减轻昏迷和呼吸抑制；惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮（安定）肌肉注射或静脉缓慢推注等。高热者行物理降温。（三）病因治疗（三）病因治疗高渗性昏迷：大量补液、尽早使用胰岛素低血糖昏迷：注射葡萄糖颅内病变：脱水治疗，感染者选用透过血脑屏障药物中毒：清、促、排及解毒药物应用一氧化碳中毒：有效吸氧或高压氧概述 休克休克是一种急性微循环障碍为主的复是一种急性微循环障碍为主的复杂的临床综合症。虽然其类型不一，病因杂的临床综合症。虽然其类型不一，病因各异，临床症状也不尽相同，但本质相同。各异，临床症状也不尽相同，但本质相同。即休克发生后体内重要器官微循环处于低即休克发生后体内重要器官微循环处于低灌注状态，导致细胞缺氧，营养物质缺乏，灌注状态，导致细胞缺氧，营养物质缺乏，或细胞不能正常代谢其营养物质，最终导或细胞不能正常代谢其营养物质，最终导致细胞损害，无法维持正常的代谢功能。致细胞损害，无法维持正常的代谢功能。病历.男性、男性、4444岁以岁以“腹泻两天腹泻两天”为主诉为主诉来诊。查体：面色苍白，无语，急查血来诊。查体：面色苍白，无语，急查血压时，患者出现晕厥，送入抢救室，吸压时，患者出现晕厥，送入抢救室，吸氧，静点盐水加多巴胺氧，静点盐水加多巴胺20mg20mg，急查血常，急查血常规、电解质、肾功能，白细胞规、电解质、肾功能，白细胞19101910中中性粒细胞性粒细胞9292，诊断：，诊断：？休克，加休克，加？类类药物治疗。药物治疗。病历.男性、男性、6464岁以岁以“咳嗽两天咳嗽两天”为主诉为主诉来诊查体：面色灰白，端坐呼吸，诉来诊查体：面色灰白，端坐呼吸，诉胸闷急送入抢救室监护胸闷急送入抢救室监护P158P158次分，次分，BpBp未测出，双下肺罗音，无哮鸣音，静未测出，双下肺罗音，无哮鸣音，静推甲强龙推甲强龙40mg40mg，患者呼吸心跳骤停，立，患者呼吸心跳骤停，立即行即行CPRCPR，肾上腺素，肾上腺素1mg.iv.1mg.iv.气管插管等气管插管等诊断：？诊断：？诊断诊断1 1、19821982年年2 2月月全全国国急急性性“三三衰衰”会会议议制制定定的的休休克诊断试行标准克诊断试行标准有诱发休克的病因。有诱发休克的病因。意识异常意识异常脉细速，超过脉细速，超过100100次次/分或不能触及分或不能触及四四肢肢湿湿冷冷，胸胸骨骨部部位位皮皮肤肤指指压压阳阳性性（指指压压后后再再充充盈盈时时间间22秒秒）皮皮肤肤花花纹纹、黏黏膜膜苍苍白白或或发发绀，尿量绀，尿量30ml/30ml/小时或无尿。小时或无尿。收缩压小于收缩压小于90mmHg90mmHg。脉压小于脉压小于20mmHg20mmHg。诊断诊断原有高血压者收缩压下降原有高血压者收缩压下降30%30%以上。以上。凡凡符符合合以以上上，以以及及、中中的的两两项项，和和、中中的的一一项项者者，可可诊诊断断为为休休克。克。2 2、诊断方法：、诊断方法：一问、二看、三摸、四听。一问、二看、三摸、四听。诊断要点1 1、由各种原因造成的出血、大量丢失、由各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。敏等病史。2 2、低血压、低血压 成人收缩压成人收缩压 10.7kPa10.7kPa（90mmHg90mmHg），脉压差），脉压差 2.7 2.7 kPakPa（23mmHg23mmHg）;3 3、心动过速、心动过速100100次次/分或不能触及；分或不能触及；4 4、尿量减少、尿量减少30ml/h30ml/h或无尿；或无尿；诊断要点5 5、周围血管灌注不足：四肢湿冷，面色和、周围血管灌注不足：四肢湿冷，面色和 口唇苍白，肢体出现斑点，脉搏弱快而口唇苍白，肢体出现斑点，脉搏弱快而 扪不清等。扪不清等。6 6、精神状态改变：不安、激动、精神错、精神状态改变：不安、激动、精神错 乱，亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模乱，亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模 糊甚至昏迷等。糊甚至昏迷等。救治措施1 1、置病人仰卧或腿抬高仰卧位；血压正、置病人仰卧或腿抬高仰卧位；血压正 常或低于正常的肺水肿患者应置坐位；常或低于正常的肺水肿患者应置坐位；2 2、给氧，可采用鼻导管、正压给氧，或、给氧，可采用鼻导管、正压给氧，或高浓度面罩给氧；高浓度面罩给氧；3 3、镇静；、镇静；4 4、保持正常体温，注意保暖及有效的降、保持正常体温，注意保暖及有效的降温；温；5 5、积极消除病因；、积极消除病因；救治措施6 6、补充血容量：这是治疗的关键。立即静脉输、补充血容量：这是治疗的关键。立即静脉输液，恢复足够的血容量，按先晶体液后胶体液液，恢复足够的血容量，按先晶体液后胶体液原则补充；原则补充；7 7、血管活性药物的应用：休克早期不宜用血管、血管活性药物的应用：休克早期不宜用血管收缩药物，只有血容量已基本补足，又无继续收缩药物，只有血容量已基本补足，又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时，可选用多巴出血以及酸中毒与心功能不全时，可选用多巴胺等；胺等；8 8、过敏性体克紧急使用肾上腺素，继而使用抗、过敏性体克紧急使用肾上腺素，继而使用抗组织胺药和激素。严重呼吸困难或喉头水肿时，组织胺药和激素。严重呼吸困难或喉头水肿时，应保证气道通畅，可给氧或做气管插管或切开。应保证气道通畅，可给氧或做气管插管或切开。辅助检查辅助检查1 1、一般实验室检查、一般实验室检查 ：血象、红细胞压积、血小板测定；病原学检查；尿常规；肾功能；血气分析；血生化（包括血清酶、电解质和肾功能）；DIC检查；内毒素测定；药敏试验等。2 2、体液因子的测定、体液因子的测定：如TNF、IL、PAF等。3、血血乳乳酸酸监监测测：休克时血乳酸含量升高，提示组织灌注不足，其程度往往被作为判断休克严重程度与预后的指标。4胃黏膜内胃黏膜内PHPH测定测定：Phi监测使用方便、无创，结果可靠。5血流动力学监测血流动力学监测 ：休克指数（shock index SI）：SI心率/收缩压，正常为0.50.7。中心静脉压（CVP）：它可指导用药，避免输液过量或不足，正常值为612cmH2O。肺动脉楔压（PAWP）：较好的反映左室搏血功能，在心功能不全时，对指导输液、用药，防止肺水肿较CVP更有效。正常值为812mmHg。PAWP 18mmHg时，提示有肺淤血，应限制输液