糖尿病人的用药指导及关联用药【药店培训】PPT课件.ppt

糖尿病人的用药指导及关联用药【药店培训】一、了解糖尿病1、糖尿病定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷。2、糖尿病发病机制胰腺：是人体内重要的消化器官和内分泌腺体。胰岛：是在胰腺中散布着许许多多的细胞团，胰岛内包含多种内分泌细胞，其中的“胰岛 细胞”专门负责生产胰岛素。胰岛素：作为人体唯一具有降糖作用的激素糖尿病的病理机制之一：由于胰岛 细胞凋亡，不能分泌足量的胰岛素，称为“胰岛素分泌缺陷”。胰岛素分泌缺陷：促泌/补充糖尿病的病理机制之二胰岛素不能直接发挥作用，必须与细胞膜上的胰岛素受体结合，并形成胰岛素-受体复合物后，才能产生生理效应。胰岛素受体数量越多，结合的胰岛素越多，胰岛素降血糖作用就越强。由于胰岛素受体数量绝对或相对减少，导致胰岛素不能发挥正常的降糖作用，称为“胰岛素作用缺陷/胰岛素抵抗”。胰岛素作用缺陷：增敏3、糖尿病分型1型糖尿病：绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与使胰岛素 细胞完全被破坏，常导致胰岛素细胞完全被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏绝对缺乏2型糖尿病：胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷（胰岛素 细胞部分被破坏）细胞部分被破坏）及及胰岛素抵抗胰岛素抵抗是引起是引起型糖尿病发病的两个不可缺少的原因。型糖尿病发病的两个不可缺少的原因。特殊型糖尿病：口细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病；药物和化学品所致糖尿病；感染所致糖尿病；不常见的免疫介导糖尿病；其他与糖尿病相关的遗传综合征。此型较为少见，在此不再赘述。妊娠期糖尿病：指妊娠后才出现的糖尿病，不包括妊娠前已经存在的糖尿病患者，多数病人于分娩后可恢复正常，仅30以下的病人于510年后转变为糖尿病，妊娠期糖尿病也必须用胰岛素控制血糖。4、1型与2型糖尿病区别5、2型糖尿病临床表现一、代谢紊乱表现：1 1、多尿：高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2 2、多饮：多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3 3、多食：高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦二、二、其他身体表现：伤口不易愈合*皮肤、牙龈、软组织感染后不易康复*嗜睡 视线模糊*皮肤瘙痒*手足有刺痛或麻痹感 与2型糖尿病发病相关原因6、糖尿病诊断标准 正常血糖：1.空腹血糖：3.9-6.1 mmol/L 2.餐后2小时血糖：7.8mmol/L 高血糖：1.空腹血糖7.0mmol/L 2.餐后 2小时血糖11.1mmol/L 3.典型症状+随机血糖11.1mmol/L 提示：1、至少2次测量，才能确诊为高血糖。2、空腹是指810h内无任何热量摄入。3、随机是指任何时间，无论上一次进餐时间及摄入量。7、糖尿病慢性并发症1、糖尿病肾病：出现间断性蛋白尿，发现为持续性蛋白尿，低蛋白血症，浮肿，氮质血症和肾功衰竭2.糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症如视网膜病变有微血管瘤、出血、渗出、新生血管、机化物增生，视网膜剥脱和玻璃体出血等。3.糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变4.糖尿病性脑血管病变 典型的心绞痛（持续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效），心肌梗死多为无痛性和顽固性心衰5、糖尿病神经病变包括脊髓性肌萎缩、假性脊髓痨、肌萎缩侧索硬化综合征6、眼的其他病变：低眼压、出血性青光眼、白内障、一过性屈光异常、视神经病变、眼外肌麻痹等7、糖尿病足8、治疗意义预防远期慢性并发症9、血糖控制目标二、糖尿病治疗总策略 宣传教育病情监测药物治疗体育锻炼饮食治疗强调早期、长期、综合、个体化的原则强调早期、长期、综合、个体化的原则（1）知识教育 对象：患者、家属内容：糖尿病知识、危害、饮食、运动等目的是使糖尿病病人了解糖尿病的有关知识，学会自我治疗所需的技能，并能以乐观积极的心态接受治疗。（2）饮食疗法是糖尿病治疗的一项最重要的基本措施，无论病情轻重，无论使用何种药物治疗，均应长期坚持饮食控制。合理控制热能，达到和维持标准体重。*平衡膳食，保证营养需要。*避免高糖食物，如糖果、点心、饮料。*避免油腻食物，如肥肉、油炸食品。*多吃富含食物纤维的食品，如蔬菜、粗粮。*烹调以清淡为主。*定时定量，少量多餐，主食可分成36餐食用。（3）运动疗法时间：每次30分钟，每周5次；方式：散步、慢跑、乒乓球、羽毛球等；强度：微微出汗；心率不超过：170-年龄。（4）血糖监测空腹血糖+（早/中/晚）2h血糖自我血糖监测的作用了解自己的血糖波动规律改变生活方式判断血糖波动的原因优化药物方案延缓并发症改善生存质量检测商机连锁药店全品类营销技巧24(5)药物治疗是指在饮食和运动治疗基础上选用合适的降糖药物，使血糖维持在基本正常水平，应根据病人的具体情况进行全面、个体化处理。四、药物治疗（一）、口服药物治疗一.磺脲类降糖药（胰岛素促泌剂）格列本脲.格列吡嗪.格列齐特.格列喹酮.格列美脲二.格列奈类降糖药（胰岛素促泌剂）瑞格列奈.那格列奈.米格列奈三.二肽基肽酶-4抑制剂（胰岛素促泌剂）西格列汀.维格列汀.沙格列汀.林格列汀四.噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）罗格列酮.吡格列酮五.双胍类抗糖药：二甲双胍六.-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖.伏格列波糖.米格列醇1.胰岛素促泌剂作用机制：促进胰岛 细胞分泌胰岛素。（1）磺脲类促泌剂 机制：促进体内胰岛素的产生，增加身体内其他组织对胰岛素作用的反应。适应症：适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者 不宜应用人群：胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期；妊娠；应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等；严重糖尿病慢性并发症；磺脲药物过敏 不良反应：低血糖；胃肠道反应小；肝肾功能不全的病人慎用；少数病人发生皮疹、多形性红斑；水肿代表药物第一代：甲苯磺丁脲（D-860）第二代：格列本脲（2.5mg）格列齐特（80mg）格列吡嗪（2.5mg）格列喹酮（30mg）第三代：格列美脲（1mg/2mg）（2）格列奈类促泌剂直接促进胰岛素分泌。瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1-2粒，餐前30分钟服用。特点：快进快出，经肾脏排泄少 优点：肾脏安全性高 低血糖极少 对心血管有益 胃肠道反应少 不加速细胞功能衰竭代表药物瑞格列奈（0.5mg/1mg/2mg）那格列奈（60mg/120mg）米格列奈（5mg）格列奈类促泌剂作用时间：超短效作用点：餐后血糖用法：每次12片，每日3次，早、中、晚餐前即刻口服。瑞格列奈：仅8%经肾脏排出，可用于肾功能不全者。那格列奈：可用于肾功能不全者；可用于轻中度肝功能不全者。中国胰岛素促泌剂应用的专家共识：磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据尚不充分，一般不推荐两者合用。二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）间接促进胰岛素分泌。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）由小肠内分泌细胞分泌的一种肠促胰素。GLP-1作用机制：促进葡萄糖介导的胰岛素分泌；增加外周组织对胰岛素的敏感性；抑制胰高糖素分泌，减少肝糖原输出；抑制食欲，延缓胃排空，降低体重；减少胰岛 细胞凋亡，促进 细胞增殖。（3）二肽基肽酶-4抑制剂代表药物西格列汀（捷诺维）规格：100mg 7片/14片用法：每次100mg，每日1次，空腹服药。沙格列汀（安立泽）规格：5mg 7片/14片用法：每次5mg，每日1次，空腹服药。维格列汀（佳维乐）规格：50mg 7片/14片用法：每次50mg，每日2次，餐前服药。2.胰岛素增敏剂作用机制：激活胰岛素受体，改善胰岛素抵抗。优点:单用发生低血糖机率低，对脂代谢有良好作用，可改善内皮功能缺点:体重增加，水肿，起效缓慢，需要监测肝功能胰岛素增敏剂罗格列酮（4mg）吡格列酮（15mg）作用时间：超长效作用点：空腹血糖用法：每次12片，每日1次。单独使用，降糖作用较小；与外源胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用，疗效显著。罗格列酮不良反应：水钠潴留，诱发或加重水肿；诱发或加重心衰；升高甘油三酯和低密度脂蛋白，增加心血管疾病风险。在欧洲市场禁用，在美国严格限制使用；中国2型糖尿病防治指南：严格限制使用。吡格列酮目前唯一广泛使用的胰岛素增敏剂；唯一经大型前瞻性研究证实有心血管获益的降糖药物。改善胰岛素抵抗，降低血脂，具有独立于降糖作用之外的抗氧化作用，显著减少心血管事件发生，尤其适用于2型糖尿病合并心血管疾病冠心病/心绞痛/心梗。3.双胍类抗糖药机制：抑制肝糖原的分解促进葡萄糖的利用改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗优点：可降低体重不发生低血糖，减少微血管和大血管并发症风险 缺点：胃肠道不良反应，例如恶心、呕吐、腹胀新的研究认为二甲双胍还具有防癌的作用代表药物二甲双胍肠溶片（0.25g）二甲双胍缓释片（0.5g）二甲双胍片（0.25g/0.5g/0.85g）4.-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制葡萄糖苷酶，延缓多糖/双糖的分解。饮食中必须有糖，否则不能发挥作用。第一代：阿卡波糖（50mg）第二代：伏格列波糖（0.2mg）第三代：米格列醇（50mg）作用时间：短效作用点：餐后血糖用法：每次12片，每日3次，早、中、晚餐时随第1口饭服用。特别提示作用时间短的药物，以控制餐后血糖为主。作用时间长的药物，以控制空腹血糖为主。所有降糖药，对空腹血糖和餐后血糖均有改善，只是侧重点不同。（二）、胰岛素治疗适应证：1型糖尿病经用口服降糖药无效者并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩胰岛素作用时间分类超短效胰岛素诺和锐（门冬胰岛素）优泌乐（赖脯胰岛素）速秀霖（赖脯胰岛素）餐前即刻注射，每天3次，以控制餐后血糖为主。短效胰岛素诺和灵R（人胰岛素）优泌林R（人胰岛素）甘舒霖R（人胰岛素）重和林R（人胰岛素）餐前30min注射，每天3次，以控制餐后血糖为主。中效胰岛素诺和灵N（人胰岛素）优泌林N（人胰岛素）甘舒霖N（人胰岛素）重和林N（人胰岛素）餐前注射，每天2次，以控制基础血糖为主。长效胰岛素精蛋白锌胰岛素（PZI）每日注射一次以控制基础血糖为主。超长效胰岛素来得时（甘精胰岛素）长秀霖（甘精胰岛素）诺和平（地特胰岛素）每日注射一次，以控制基础血糖为主预混胰岛素30R（30%短效胰岛素R+70%中效胰岛素N）诺和灵30R（人胰岛素）优泌林70/30（人胰岛素）甘舒霖30R（人胰岛素）优思灵30R（人胰岛素）重合林M30（人胰岛素）万苏林30R（猪胰岛素）餐前30min注射一天一次或一天二次预混胰岛素50R（50%短效胰岛素R+50%中效胰岛素N）诺和灵50R（人胰岛素）甘舒霖50R（人胰岛素）优思灵50R（人胰岛素）餐前30min注射，预混胰岛素一天一次或一天二次预混胰岛素：诺和锐3030%门冬胰岛素（超短效）+70%精蛋白门冬胰岛素餐前即刻注射，一天一次或一天二次预混胰岛素：优泌乐2525%赖脯胰岛素（超短效）+75%精蛋白锌赖脯胰岛素%餐前即刻注射，一天一次或一天二次（三）、联合用药早期 小剂量 联合2型糖尿病的主要病理机制：胰岛素分泌缺陷+胰岛素作用缺陷最佳联合：胰岛素促泌剂+胰岛素增敏剂最佳联合：外源胰岛素 +胰岛素增敏剂选择最新的第三代药物最佳联合：格列美脲+吡格列酮格列美脲（2mg）12片 早餐前服用吡格列酮（15mg）1片 早餐前服用空腹血糖高为主:治疗方案之一治疗方案之一（最佳联合最佳联合）吡格列酮+格列美脲（或格列齐特或格列吡嗪）空腹血糖高为主：治疗方案之二治疗方案之二 （经济、合理用的最广经济、合理用的最广）二甲双胍二甲双胍+格列美脲（或格列齐特或格列吡嗪）格列美脲（或格列齐特或格列吡嗪）空腹血糖高为主：治疗方案之三（治疗方案之三（两种药物联合效果不好情况下使用两种药物联合效果不好情况下使用）吡格列酮吡格列酮+二甲双胍二甲双胍+格列美脲（或格列齐特或格列吡嗪）格列美脲（或格列齐特或格列吡嗪）空腹及餐后血糖均高：治疗方案之一治疗方案之一（首选方案）（首选方案）二甲双胍肠溶片二甲双胍肠溶片+格列美脲片格列美脲片空腹及餐后血糖均高：治疗方案之二治疗方案之二二甲双胍缓释片二甲双胍缓释片+格列吡嗪片格列吡嗪片空腹及餐后血糖均高：治疗方案之三治疗方案之三二甲双胍缓释片二甲双胍缓释片+瑞格列奈或伏格列波糖瑞格列奈或伏格列波糖空腹及餐后血糖均高：治疗方案之四治疗方案之四二甲双胍二甲双胍+格列吡嗪格列吡嗪+吡格列酮吡格列酮餐后血糖高为主：治疗方案之一二甲双胍肠溶片+格列吡嗪片餐后血糖高为主：治疗方案之二二甲双胍肠溶片+瑞格列奈或阿卡波糖餐后血糖高为主：治疗方案之三二甲双胍肠溶片+格列吡嗪或瑞格列奈或阿卡波糖+吡格列酮4.药物联合治疗方案一种或两种西药降糖药（控制血糖）+降糖中成药（防治并发症）+中药泡茶（辅助降糖）+保健品（辅助降糖）+血糖仪（监测血糖）5.糖尿病并发症用药改善微循环：胰激肽原酶.羟苯磺酸钙营养神经：甲钴胺.依帕司他.中成药：糖尿乐、降糖胶囊等69