围术期高血压患者管理专家共识.ppt

围术期高血压患者管理专家共识围术期高血压患者管理专家共识内容内容v概述概述v术前评估术前评估v常用抗高血压药物及对麻醉的影响常用抗高血压药物及对麻醉的影响v麻醉选择麻醉选择v围术期高血压的麻醉管理围术期高血压的麻醉管理v特殊类型高血压的处理特殊类型高血压的处理v高血压高血压vv定义定义定义定义 未使用降压药物的情况下，非同日未使用降压药物的情况下，非同日未使用降压药物的情况下，非同日未使用降压药物的情况下，非同日3 3 3 3次测量血压，收缩压次测量血压，收缩压次测量血压，收缩压次测量血压，收缩压140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg和和和和（或）舒张压（或）舒张压（或）舒张压（或）舒张压90mmHg.90mmHg.90mmHg.90mmHg.vv分级分级分级分级 I I I I级高血压级高血压级高血压级高血压(SBP140(SBP140(SBP140(SBP140159159或或或或DBP90DBP90DBP90DBP909999)IIIIIIII级高血压级高血压级高血压级高血压(SBP160(SBP160(SBP160(SBP160179179或或或或DBP100DBP100DBP100DBP100109109)IIIIIIIIIIII级高血压级高血压级高血压级高血压(SBP(SBP(SBP(SBP180180180180或或或或DBPDBPDBPDBP110)110)110)110)vv病因病因病因病因 术前术前术前术前 术中术中术中术中 术后术后术后术后术前评估术前评估 其他危险因其他危险因素和病史素和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压级高血压级高血压2 2级高血压级高血压级高血压级高血压3 3级高血压级高血压级高血压级高血压无无低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危1212个其他个其他危险因素危险因素中危中危中危中危中危中危中危中危极高危极高危极高危极高危 3 3个其他危个其他危险因素，或险因素，或靶器官损害靶器官损害高危高危高危高危高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危临床并发症临床并发症或合并糖尿或合并糖尿病病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危术前评估术前评估vv危险因素危险因素危险因素危险因素 年龄（年龄（年龄（年龄（male55male55male55male55，female65female65female65female65 ）、）、）、）、吸烟吸烟吸烟吸烟、血糖、血糖、血糖、血糖、血脂血脂血脂血脂、家族史家族史家族史家族史、肥肥肥肥胖胖胖胖vv靶器官损害（靶器官损害（靶器官损害（靶器官损害（TODTODTODTOD）脑血管病、心脏疾病脑血管病、心脏疾病脑血管病、心脏疾病脑血管病、心脏疾病 、肾脏疾病、肾脏疾病、肾脏疾病、肾脏疾病 、外周血管疾病、外周血管疾病、外周血管疾病、外周血管疾病 、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病vv拟行手术的危险程度拟行手术的危险程度拟行手术的危险程度拟行手术的危险程度 高危手术高危手术高危手术高危手术（心脏危险性（心脏危险性（心脏危险性（心脏危险性5%5%5%5%）：急诊大手术，尤其是老年人；血管：急诊大手术，尤其是老年人；血管：急诊大手术，尤其是老年人；血管：急诊大手术，尤其是老年人；血管手术；长时间手术（手术；长时间手术（手术；长时间手术（手术；长时间手术（4h4h4h4h）、大量体液移位或失血较多等。）、大量体液移位或失血较多等。）、大量体液移位或失血较多等。）、大量体液移位或失血较多等。中危手术中危手术中危手术中危手术（心脏危险性（心脏危险性（心脏危险性（心脏危险性5%5%5%5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术 低危手术低危手术低危手术低危手术（心脏危险性（心脏危险性（心脏危险性（心脏危险性1%1%1%1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手：内镜检查；浅表手术；白内障手：内镜检查；浅表手术；白内障手：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。术；乳腺手术等。术；乳腺手术等。术；乳腺手术等。vv警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤延迟手术延迟手术v180/110mmHg 180/110mmHg 应延迟择期手术应延迟择期手术 -ACC/AHA 2007-ACC/AHA 2007-ACC/AHA 2007-ACC/AHA 2007推迟手术两点理由推迟手术两点理由:推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗麻醉前血压控制麻醉前血压控制v择期手术降压目标：择期手术降压目标：择期手术降压目标：择期手术降压目标：中青年患者中青年患者130/85mmHg130/85mmHg 老年患者老年患者140/90 mmHg140/90 mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾病，对于合并糖尿病或慢性肾病的高血压患者应的高血压患者应130/80mmHg180/110mmHg180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行适当的的患者，可在严密的监测下，行适当的控制性降压，调整血压至控制性降压，调整血压至140/90mmHg140/90mmHg左右左右常用抗高血压药物及对麻醉的影响常用抗高血压药物及对麻醉的影响v利尿药利尿药利尿药利尿药 影响影响 降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性 加重手术相关的体液缺失加重手术相关的体液缺失 易发生低钾血症易发生低钾血症 目前主张术前目前主张术前2-32-3天停用利尿药天停用利尿药v受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 影响影响 降低心血管事件发生率，降低心血管事件发生率，术前避免突然停用术前避免突然停用术前避免突然停用术前避免突然停用，防治术中，防治术中心率的反跳。心率的反跳。支气管哮喘支气管哮喘vv钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 影响影响 改善心肌氧供改善心肌氧供/需平衡需平衡 增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用 不主张术前停药，可持续用到术晨不主张术前停药，可持续用到术晨不主张术前停药，可持续用到术晨不主张术前停药，可持续用到术晨vv血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEIACEIACEI）影响影响 减少蛋白尿和改善慢性心衰转归减少蛋白尿和改善慢性心衰转归“ACEIACEIACEIACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整作用缓和，手术前不必停药，可适当调整作用缓和，手术前不必停药，可适当调整作用缓和，手术前不必停药，可适当调整”vv血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARBARBARB）氯沙坦、代谢产物羟基酸，羟基酸比氯沙坦效力大氯沙坦、代谢产物羟基酸，羟基酸比氯沙坦效力大10401040倍倍 推荐手术当天停用推荐手术当天停用推荐手术当天停用推荐手术当天停用v交感神经抑制剂交感神经抑制剂交感神经抑制剂交感神经抑制剂 可乐定可乐定可乐定可乐定 影响影响 可强化镇静，降低术中麻醉药药量可强化镇静，降低术中麻醉药药量 突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1 1倍，致术中血倍，致术中血压严重反跳压严重反跳 术前不必停用术前不必停用术前不必停用术前不必停用v其他其他其他其他 利血平利血平利血平利血平 影响影响 增敏麻醉药的心血管抑制作用，出现低血压增敏麻醉药的心血管抑制作用，出现低血压 术前术前术前术前7 7 7 7天停用天停用天停用天停用围手术期围手术期受体阻滞剂、钙阻滞剂、受体阻滞剂、钙阻滞剂、a a2 2受体激动剂的持续使用受体激动剂的持续使用及及ACEIACEI或或ARBARB类类药物在手术当天早上停药药物在手术当天早上停药有一定的心有一定的心肌保护作用肌保护作用麻醉选择麻醉选择v局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉 肾上腺素慎用肾上腺素慎用 颈丛阻滞颈丛阻滞 易引起血压升高（重度高血压不宜选用）易引起血压升高（重度高血压不宜选用）除低位脊麻外，蛛网膜下腔阻滞（重度高血压不宜选除低位脊麻外，蛛网膜下腔阻滞（重度高血压不宜选用）用）连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞 控制好麻醉平面控制好麻醉平面 注意容量补充注意容量补充 合理使用血管活性药物合理使用血管活性药物v全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉除短小手术，大多数高血压患者选择全身麻醉较为安全。除短小手术，大多数高血压患者选择全身麻醉较为安全。麻醉选择麻醉选择v联合麻醉联合麻醉联合麻醉联合麻醉 全身麻醉复合硬膜外阻滞全身麻醉复合硬膜外阻滞全身麻醉复合硬膜外阻滞全身麻醉复合硬膜外阻滞全麻全麻优点：舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气优点：舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气缺点缺点 浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激硬膜外阻滞硬膜外阻滞优点：优点：有效阻断手术伤害性刺激有效阻断手术伤害性刺激减轻应激反应减轻应激反应便于术后镇痛便于术后镇痛缺点缺点:迷走反射迷走反射阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能有时肌肉松弛不佳有时肌肉松弛不佳两者复合应用可减少麻醉药物用量，使麻醉更为平稳。两者复合应用可减少麻醉药物用量，使麻醉更为平稳。围术期高血压的麻醉管理围术期高血压的麻醉管理麻醉前麻醉前既往史既往史做好术前访视工作做好术前访视工作镇静药物镇静药物服用利血平、普萘洛尔的患者服用利血平、普萘洛尔的患者 麻醉诱导避免心麻醉诱导避免心动过缓。动过缓。高血压高血压高血压高血压围术期高血压的麻醉管理围术期高血压的麻醉管理v气管插管时高血压气管插管时高血压气管插管时高血压气管插管时高血压 预防预防 强效吸入麻醉药强效吸入麻醉药5 510 min10 min 单次使用阿片类药物（芬太尼单次使用阿片类药物（芬太尼2.5 2.5 5g/kg5g/kg；舒芬太尼；舒芬太尼0.25 0.25 0.5g/kg0.5g/kg；瑞芬太尼；瑞芬太尼0.5 0.5 1g/kg1g/kg）静脉或气管内使用利多卡因静脉或气管内使用利多卡因1 1 1.5mg/kg1.5mg/kg 0.2 0.2 0.4 g/kg0.4 g/kg硝酸甘油静脉注射硝酸甘油静脉注射 尼卡地平尼卡地平 10 10 20g/kg20g/kg，或乌拉地尔，或乌拉地尔0.25 0.25 0.5 mg/kg0.5 mg/kg，或艾司洛尔，或艾司洛尔 0.2 0.2 1 mg/kg1 mg/kg。静脉泵注右美托咪啶静脉泵注右美托咪啶1g/kg1g/kg，10 10 15 min15 min泵注完泵注完围术期高血期高血压的麻醉管理的麻醉管理v深度麻醉下的拔管深度麻醉下的拔管深度麻醉下的拔管深度麻醉下的拔管 停止吸入麻醉药的时机停止吸入麻醉药的时机 异氟醚异氟醚30min30min，安氟醚，安氟醚45min45min，七氟醚，七氟醚10min10min，地氟醚手术，地氟醚手术结束结束 术毕前术毕前10min10min气流量至气流量至 5 510L/min10L/min 丙泊酚继续至术毕丙泊酚继续至术毕 自主呼吸下呼吸次数自主呼吸下呼吸次数205ml/kgVT5ml/kg，呼吸空气，呼吸空气SpO295%SpO295%，胸、，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。v术后疼痛、寒颤、低氧术后疼痛、寒颤、低氧术后疼痛、寒颤、低氧术后疼痛、寒颤、低氧特殊类型高血压的处理特殊类型高血压的处理v高血压急症：高血压急症：原发性或继发性高血压患者，在原发性或继发性高血压患者，在原发性或继发性高血压患者，在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过过过过180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等），同时伴有进行性心、脑、肾等），同时伴有进行性心、脑、肾等），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。重要靶器官功能不全的表现。重要靶器官功能不全的表现。重要靶器官功能不全的表现。v处理要点处理要点处理要点处理要点 需作紧急处理需作紧急处理 逐步控制性降压逐步控制性降压 初始阶段（数分钟到初始阶段（数分钟到1h1h内）内）MAPMAP降幅不超过治疗前水平的降幅不超过治疗前水平的2525 第二阶段（第二阶段（26h26h）内将血压降至较安全水平，一般为）内将血压降至较安全水平，一般为160160100mmHg100mmHg左右左右 第三阶段（第三阶段（2448h2448h）逐步降低血压达到正常水平）逐步降低血压达到正常水平 降压要充分考虑个体化差异降压要充分考虑个体化差异降压要充分考虑个体化差异降压要充分考虑个体化差异常用控制性降压方法常用控制性降压方法vv吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药 心肌抑制作用心肌抑制作用 舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌vv血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药 硝普钠硝普钠 硝酸甘油硝酸甘油 艾司洛尔艾司洛尔 尼卡地平尼卡地平 乌拉地尔乌拉地尔 拉贝洛尔拉贝洛尔 能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症高血压急症高血压急症降压药的应用高血压急症降压药的应用降压药降压药剂量剂量起效起效（minmin）持续持续 不良反应不良反应硝普钠硝普钠0.2510mg/0.2510mg/（kgminkgmin）IVIV立即立即立即立即12min12min恶心、呕吐、肌颤、出汗恶心、呕吐、肌颤、出汗恶心、呕吐、肌颤、出汗恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油硝酸甘油5-100g/minIV5-100g/minIV2-52-55-10min5-10min头痛、呕吐头痛、呕吐头痛、呕吐头痛、呕吐酚妥拉明酚妥拉明2.5-5mgIV2.5-5mgIV0.5-1mg/minIV0.5-1mg/minIV1-21-210-30min10-30min心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红尼卡地平尼卡地平0.5-10mg/0.5-10mg/（kgminkgmin）IVIV5-105-1014h14h心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红艾司洛尔艾司洛尔250-500mg/kgIV250-500mg/kgIV此后此后此后此后50-300mg/50-300mg/（kgminkgmin）IVIV1-21-210-20min10-20min低血压，恶心低血压，恶心低血压，恶心低血压，恶心乌拉地尔乌拉地尔10-50mgIV10-50mgIV6-24mg/hr6-24mg/hr5 52-8h2-8h 头晕，头晕，头晕，头晕，.恶心，疲倦恶心，疲倦恶心，疲倦恶心，疲倦v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤麻醉管理要点麻醉管理要点麻醉管理要点麻醉管理要点 术前准备术前准备和和受体阻滞剂受体阻滞剂 术中术中 高血压危象时（高血压危象时（和和受体阻滞剂联合降压）受体阻滞剂联合降压）难以纠正的低血压出现时（扩容、去甲肾上腺素、难以纠正的低血压出现时（扩容、去甲肾上腺素、血管加压素血管加压素0.010.04 U/min0.010.04 U/min联合应用）联合应用）低血糖（肿瘤切除前后注意血糖监测）低血糖（肿瘤切除前后注意血糖监测）