高血压的联合治疗与社区管理【PPT课件】PPT课件.ppt

高血压的联合治疗高血压的联合治疗与社区管理【与社区管理【PPT课课件】件】主要内容主要内容n高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n高血压的治疗策略高血压的治疗策略n提高高血压控制的最有效手段提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n典型病例分析与点评典型病例分析与点评中国高血压的流行特点中国高血压的流行特点存在存在“三高三高”、“三低三低”、“三个误区三个误区”n 患病率患病率高高,致残率致残率高高,死亡率死亡率高高n 知晓率知晓率低低,治疗率治疗率低低,控制率控制率低低n 不不愿服药愿服药,不不难受不服药难受不服药,不不按医嘱服药按医嘱服药中国高血压防治指南2005年修订版全国普查显示全国普查显示,中国高血压患病率不断升高中国高血压患病率不断升高我国人群高血压患病率呈增长趋势,估计目前全国有高血压患者近近近近2 2 2 2亿亿亿亿中国高血压防治指南2005年修订版我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低n2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示,高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高,但仍处于非常低的水平n而2000年美国以上三率已分别达70%,59%和34%中国高血压防治指南2005年修订版主要内容主要内容n高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n高血压的治疗策略高血压的治疗策略n提高高血压控制的最有效手段提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n典型病例分析与点评典型病例分析与点评高血压的定义高血压的定义n在未用抗高血压药情况下在未用抗高血压药情况下,收缩压收缩压140mmHg 和和/或舒张或舒张压压90mmHg为高血压为高血压,按血压水平将高血压分为按血压水平将高血压分为1、2、3 级。级。n收缩压收缩压140mmHg 和舒张压和舒张压90mmHg 单列为单纯性收单列为单纯性收缩期高血压。缩期高血压。n既往有高血压史既往有高血压史,目前正在服降压药目前正在服降压药,血压虽然低于血压虽然低于140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。亦应该诊断为高血压。中国高血压防治指南2009年基层版高血压的诊断高血压的诊断n诊断标准诊断标准:在未用抗高血压药情况下在未用抗高血压药情况下,收缩压收缩压140mmHg 和和/或舒张压或舒张压90mmHgn诊断注意事项诊断注意事项:-必须用标准的方法进行测量必须用标准的方法进行测量-至少非同日至少非同日3次测量次测量,达到诊断标准达到诊断标准,方可诊断方可诊断-曾确诊高血压曾确诊高血压,目前服用降压药目前服用降压药,血压值虽然正常血压值虽然正常,仍为高仍为高血压血压-排除继发性高血压排除继发性高血压中国高血压防治指南2009年基层版血压的标准测量方法血压的标准测量方法n测量工具测量工具:汞柱式血压计汞柱式血压计n正确姿势正确姿势:取坐位取坐位,右肘部右肘部,血压计和心脏置于同一水平血压计和心脏置于同一水平n袖带位置袖带位置:气囊应包裹气囊应包裹80%的上臂的上臂,袖带下缘在肘弯上袖带下缘在肘弯上2.5cmn听诊器位置听诊器位置:听头置于肘窝肱动脉处听头置于肘窝肱动脉处,勿将听头压在袖带下面勿将听头压在袖带下面n听诊声音变化听诊声音变化:柯氏音第柯氏音第I时相合第时相合第V时相作为收缩压和舒张压时相作为收缩压和舒张压值值,柯氏音不消失者柯氏音不消失者,以第以第IV时相时相(变音变音)的读数定为舒张压的读数定为舒张压中国高血压防治指南2009年基层版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估n临床评估资料采集临床评估资料采集n排除继发性高血压排除继发性高血压n明确患者血压水平分级明确患者血压水平分级n明确有无其他心血管病危险因素明确有无其他心血管病危险因素n明确是否醋在靶器官损害及并存的相关疾病明确是否醋在靶器官损害及并存的相关疾病n明确危险分层及相应的处理原则明确危险分层及相应的处理原则中国高血压防治指南2009年基层版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估资料采集资料采集n病史询问病史询问-发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状-饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量-既往病史既往病史:冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病-家族史家族史:高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄-了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素n体格检查体格检查-多次测量非同日血压多次测量非同日血压,老年人测坐位、立位血压老年人测坐位、立位血压-身高、体重、腰围、心率、心律身高、体重、腰围、心率、心律n实验室检查实验室检查-尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心电图、心超、眼底心电图、心超、眼底中国高血压防治指南2009年基层版n以下的几种情况应警惕继发性高血压以下的几种情况应警惕继发性高血压发病年龄小于发病年龄小于30岁岁高血压程度严重高血压程度严重(如高血压水平如高血压水平3级及以上级及以上)血压升高伴肢体肌无力或麻痹血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作常呈周期性发作夜尿增多夜尿增多,尿中泡沫增多或有肾脏病史尿中泡沫增多或有肾脏病史阵发性高血压阵发性高血压,发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢下肢血压明显低于上肢,腹主动脉、股动脉和其他下下肢动腹主动脉、股动脉和其他下下肢动脉搏动减弱或不能触及脉搏动减弱或不能触及降压药物效果差降压药物效果差,血压不易控制血压不易控制高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估排除继发性高血压排除继发性高血压中国高血压防治指南2009年基层版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估排除继发性高血压排除继发性高血压n常见引起继发性高血压的病症常见引起继发性高血压的病症肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤皮质醇增多症皮质醇增多症大动脉疾病大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征中国高血压防治指南2009年基层版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估血压水平分级血压水平分级类别类别收缩压（收缩压（mmHg）和和/或或 舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压：高血压：140901级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14090中国高血压防治指南2005年修订版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估心血管病危险因素心血管病危险因素血压血压*收缩压和舒张压水平（13 级）年龄年龄*男性55岁，女性65岁吸烟吸烟*血脂异常血脂异常*总胆固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值早发心血管病家族史早发心血管病家族史*直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑卒中肥胖肥胖*腹型肥胖腰围男性85cm女性80cm，体重指数（BMI）28缺乏体力活动缺乏体力活动*每日体力活动总量折合不足2000步的活动量*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估靶器官损害靶器官损害心脏损害心脏损害超声心动图：动脉粥样硬化动脉粥样硬化颈部超声：血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高*肾功能检查：血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿微量白蛋白尿*微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病糖尿病*空腹血糖7.0mmol/L 餐后2hr血糖11.1mmol/L*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估并存的其它疾病并存的其它疾病脑血管病脑血管病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病*心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病*糖尿病肾病肾功能受损蛋白尿外周血管疾病外周血管疾病主要指除心脑血管以外的其它血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版n根据根据血压水平分级血压水平分级以及合并的以及合并的心血管病危险因素、靶心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病器官损害和并存的其它疾病,将高血压患者的危险程度将高血压患者的危险程度分为分为4层层低危低危中危中危高危高危很高危很高危高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估危险分层的依据危险分层的依据中国高血压防治指南2005年修订版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估确定危险分层确定危险分层危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床疾病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版高血压危险分层的意义高血压危险分层的意义n按危险分层按危险分层,预估患者预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率年内发生主要心血管事件的危险概率n为个体化治疗提供依据为个体化治疗提供依据,确定治疗方案确定治疗方案n帮助患者了解自己的病情帮助患者了解自己的病情,更好的配合治疗更好的配合治疗病人危险分层 未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人1515中危病人15152020高危病人20203030很高危病人3030*主要心血管事件:心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中国高血压防治指南2005年修订版高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估各危险分层相应的各危险分层相应的处理原则处理原则危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素改变生活方式，改变生活方式，6 6个个月观察未达标需药物月观察未达标需药物治疗治疗改变生活方式，改变生活方式，3 3个个月后若血压未控制月后若血压未控制则给予药物治疗则给予药物治疗12个危险因素3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立改变生活方式并立刻药物治疗刻药物治疗并存的临床情况中国高血压防治指南2005年修订版主要内容主要内容n高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n高血压的治疗策略高血压的治疗策略n提高高血压控制的最有效手段提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n典型病例分析与点评典型病例分析与点评高血压的危害高血压的危害n 血压升高是血压升高是血压升高是血压升高是脑卒中和冠心病脑卒中和冠心病脑卒中和冠心病脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。发病的独立危险因素。发病的独立危险因素。发病的独立危险因素。基线收缩压每升高基线收缩压每升高基线收缩压每升高基线收缩压每升高10mmHg,10mmHg,脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中RRRRRR增加增加增加增加49%49%;舒张压每升高舒张压每升高舒张压每升高舒张压每升高5mmHg,5mmHg,脑卒中危险增加脑卒中危险增加脑卒中危险增加脑卒中危险增加46%46%1 1 收缩压收缩压收缩压收缩压120139120139比比比比120mmHg,120mmHg,冠心病冠心病冠心病冠心病RRRRRR增高增高增高增高40%40%在在在在140149mmHg 140149mmHg 则增高则增高则增高则增高130%130%2 2中国高血压防治指南2005年修订版降压的主要目的是减少心血管事件风险降压的主要目的是减少心血管事件风险心血管事件风险心血管事件风险1.JournalofHypertension2007,25:11051187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志2005,13(suppl):42-43.抗高血压治疗的主要获益源自降压本身抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收缩压每降低收缩压每降低1012mmHg和和/或舒张压每降低或舒张压每降低56mmHg脑卒中脑卒中风险风险减少减少38冠心病冠心病风险风险减少减少1616主要主要心血管心血管事件事件减少减少20高血压的治疗目标高血压的治疗目标n高血压治疗主要目标是血压达标高血压治疗主要目标是血压达标,以便最大限度地降低心脑血管病发病率以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率及死亡率n目标血压目标血压:l普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下l老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg150mmHg以下以下l年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg130/80mmHg以下以下l如能耐受如能耐受,所有患者的血压还可以进一步降低所有患者的血压还可以进一步降低,尽可能降至尽可能降至120/80mmHg120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒张压低于以下。但冠心病患者的舒张压低于60mmHg60mmHg时应引起关注时应引起关注n在治疗高血压的同时在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有危险因素干预患者检查出来的所有危险因素,并适当处理病人并适当处理病人同时存在的各种临床情况同时存在的各种临床情况中国高血压防治指南2009年基层版高血压治疗的时机高血压治疗的时机于不同日多次测量收缩压140179或90109mmHg评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病开始改善生活方式危险分层高高/很高危很高危中危中危低危低危立即药物治疗立即药物治疗随访观察随访观察3 3个月后未达标个月后未达标,即开始药物治疗即开始药物治疗随访观察随访观察6 6个月后未达标个月后未达标,即开始药物治疗即开始药物治疗中国高血压防治指南2005年修订版高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗生活方式干预生活方式干预n无论是否接受药物治疗无论是否接受药物治疗,均需进行生活方式干预均需进行生活方式干预n降压效果明确降压效果明确l例如例如:肥胖者体重减轻肥胖者体重减轻10kg,收缩压下降收缩压下降5-20mmHgl例如例如:膳食限盐膳食限盐(食盐食盐6g),收缩压下降收缩压下降2-8mmHgl规律运动、限制饮酒均可使血压下降规律运动、限制饮酒均可使血压下降n全方位干预全方位干预l限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果l监测及控制体重监测及控制体重,BMI24kg/m2,腰围腰围:90cm(男男)、85cm(女女)l有规律的运动有规律的运动l限酒、戒烟限酒、戒烟l减轻精神压力减轻精神压力,保持心理平衡保持心理平衡中国高血压防治指南2009年基层版n药物治疗原则药物治疗原则采用较小的有效剂量采用较小的有效剂量,获得疗效获得疗效,并使不良反应最小并使不良反应最小逐渐增加剂量或联合用药逐渐增加剂量或联合用药,争取争取3月内血压达标月内血压达标推荐尽量使用能持续推荐尽量使用能持续24h长效制剂长效制剂,1次次/天给药天给药若使用中、短效药若使用中、短效药,须用药须用药23次次/天天为有效降压为有效降压,而不增加不良反应而不增加不良反应,可采用联合用药可采用联合用药2级以上高血压或高危高血压级以上高血压或高危高血压,常需联合用药才能达标常需联合用药才能达标高血压的药物治疗高血压的药物治疗治疗原则治疗原则中国高血压防治指南2009年基层版血压达标的时间血压达标的时间n原则原则:能耐受能耐受,尽早达标尽早达标,长期达标长期达标n对对1-2级高血压且药物能耐受级高血压且药物能耐受,血压达标时间血压达标时间4-12周周n对药物耐受性差对药物耐受性差,血压达标可延长血压达标可延长n老年人老年人,血压达标时间可适当延长血压达标时间可适当延长中国高血压防治指南2009年基层版常用降压药的种类常用降压药的种类n5大类降压药均可作为初始大类降压药均可作为初始:CCB、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗持治疗n掌握各类药物的适应症和禁忌症掌握各类药物的适应症和禁忌症n个体化治疗个体化治疗,选择适合的药物选择适合的药物n定期随访定期随访,了解降压效果和不良反应了解降压效果和不良反应中国高血压防治指南2009年基层版常用降压药常用降压药-钙拮抗剂钙拮抗剂适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无无非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶类）心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室传导阻滞维拉帕米地尔硫卓中国高血压防治指南2009年基层版常用降压药常用降压药受体阻滞剂受体阻滞剂适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭II-III度房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病美托洛尔阿替洛尔普奈洛尔比索洛尔中国高血压防治指南2009年基层版常用降压药常用降压药-ACEI 和和ARB适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄赖诺普利卡托普利依那普利贝那普利雷米普利 福辛普利培哚普利血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左心室肥厚房颤预防ACEI 引起的咳嗽妊娠、高血钾双侧肾动脉狭窄氯沙坦缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦坎地沙坦中国高血压防治指南2009年基层版常用降压药常用降压药利尿剂利尿剂适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压老老年高血压单纯收缩期高血压痛风氢氯噻嗪吲达帕胺利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭无呋塞米利尿剂（抗醛固酮）充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾螺内酯中国高血压防治指南2009年基层版ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.单药治疗和联合治疗策略单药治疗和联合治疗策略主要内容主要内容n高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n高血压的治疗策略高血压的治疗策略n提高高血压控制的最有效手段提高高血压控制的最有效手段优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n典型病例分析与点评典型病例分析与点评联合治疗的必要性联合治疗的必要性n为了加强降压为了加强降压,单药治疗常力不能及单药治疗常力不能及,且单药剂量增大且单药剂量增大易出现不良反应易出现不良反应n大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合联合n单药治疗只干预一种机制单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制可而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制达到更好的血压控制n联合用药一般只需低剂量联合用药一般只需低剂量,可减少或抵消不良反应可减少或抵消不良反应中国高血压防治指南2005年修订版循证医学循证医学:降压达标需要多种药物联合治疗降压达标需要多种药物联合治疗AASKMAP 92目标目标 BP(mm Hg)抗高血压药物平均使用数量抗高血压药物平均使用数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验试验234UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究;AASK:非洲裔美国人的肾脏病非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究及高血压研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.单药治疗单药治疗vsvs联合治疗联合治疗一项调查显示一项调查显示,联合治疗方案在中国占到联合治疗方案在中国占到60%60%2006年协和数据库门诊数据机制机制1 1机制机制2 2机制机制3 3病人病人 1 1 病人病人 2 2 病人病人 3 3联合治疗联合治疗 的优势的优势:药物联合通过不同的机制互补降压药物联合通过不同的机制互补降压,提高疗效提高疗效中国高血压防治指南2005年修订版联合治疗的优势联合治疗的优势:降压疗效优于单药剂量加倍降压疗效优于单药剂量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:14691474联合治疗的优势联合治疗的优势:血压控制率显著高于单药剂量增加血压控制率显著高于单药剂量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:44553.联合治疗的优势联合治疗的优势:安全性优于单药剂量增加安全性优于单药剂量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:44553.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)发生与药物相关不良发生与药物相关不良事件的患者事件的患者,n(%)10(7.7)12(9.4)不良事件的种类不良事件的种类,n(%):潮红潮红3(2.3)1(0.8)头痛、眩晕头痛、眩晕3(2.3)2(1.6)实验室检查异常实验室检查异常2(1.5)8(6.3)胃肠道异常胃肠道异常1(0.8)3(2.3)心悸心悸0(0)1(0.8)外周水肿外周水肿0(0)1(0.8)咳嗽咳嗽0(0)1(0.8)不同种类降压药物之间的联合用药不同种类降压药物之间的联合用药ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.