疑难病例讨论记录模版.doc
《疑难病例讨论记录模版.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《疑难病例讨论记录模版.doc(3页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
(完整word版)疑难病例讨论记录模版 疑难病例讨论记录 患者姓名:胥中贵 性别:南 年龄:36岁 科别:内科 床号:5床 初步诊断:头痛待诊 入院日期:2016.9.6 讨论时间:2016.9.6 主持人:李春友 记录人:杜应发 参 加 人 员 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 张小润 院长 杜应发 医师 张琴 护士 李春友 副院长 温华会 医师 胡敏 护士 姜静 医师 刘怡 护士长 张玉 护士 参加人员: 杜应发主管医师汇报病情: 主 诉:反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余,复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛,伴胸闷、气紧、喘息,每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀,无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎,心功能不全,胃炎”予以规律治疗后好转出院,出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗,住院治疗时发现阵发性窦性心动过速,心电监护示:最快时130次/分,予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院,后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗,病情时轻时重,3天前患者以上症状再次复发,轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重,伴心累、气促、喘息、上腹部痛,休息后减轻,无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难,无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐,伴腰酸、腰痛,无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状,在外未治疗,今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差,二便正常。 既往史:平素体质一般,否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史;无药物及食物过敏史;否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史:生于叙永本地,无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史,否认SARS患者或疑似病例接触史,否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟,未婚。 家族史:否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体 格 检 查 T:36.9℃ P:80次/分 R:18次/分 BP140/70mmHg 一般情况:发育正常,体形肥胖,步入病房,自动体位,神志清楚,精神疲乏,查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑,颜面部无水肿,皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无下垂,双眼巩膜无黄染,结膜无充血,角膜透明,眼球活动自如,瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射灵敏。外耳道无分泌物,双耳听力无异常,双乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛。唇无苍白,口腔粘膜无出血溃疡,伸舌居中无震颤,咽充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,胸廓对称,双肺可闻及少量哮鸣音及湿罗音。心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,叩诊心界轻度扩大,心率80次/分,律齐,P2=A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆,未见肠型及蠕动波,未见腹壁浅静脉怒张。腹软,肝、脾肋缘下均未扪及,全腹未扪及包块,剑突下压痛明显,无反跳痛,肝、脾区、双肾区无叩痛,移动性浊音(-),听诊肠鸣音正常(3-5次/分)。指肛检查(-)。外生殖器未见异常。脊柱无畸形,活动无障碍,无双下肢凹陷性水肿。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。克氏征(-)、布氏征(-),巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。 辅助检查:胸片示:心脏增大,肺纹理增多、增粗、紊乱,平稳时心电图暂未见明显异常。心率最快时130次/分。 初步诊断: 1心功能不全 II级心功 2心肌炎? 3阵发性窦性心动过速 4慢些胃炎 5支气管炎 讨论: 1该患者目前需要重点排除的疾病是那些 2目前该患者主要的治疗措施是哪些 张小润院长认为:该患者目前反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛,心功能不全,窦性心动过速诊断基本支持。 李春友院长认为:该患者风湿性疾病心脏瓣膜疾病,如需明确诊断需上级医院心脏彩超检查支持。 姜静、杜应发医师认为:该患者入院后病危告知患者及家属,并予以查胸片、心电图,并告知患者到上级医院进一步诊治疗,患者坚持在我院治疗,予以香丹注射液40mlqd静脉滴注改善微循环,奥美拉唑40mgqd静脉滴注保护胃黏膜,肌苷、维生素c等静脉滴注营养心肌细胞,多索茶碱200mgqd静脉滴注解痉平喘,氨苄西林3gbid静脉滴注抗炎,并结合对症、支持等处理,进一步完善相关辅助检查,必要时转上级医院诊治。 刘怡护士长认为:该患者应该加强护理,予以I级护理,病危护理,密切观察病情变化,张玉、张琴、胡敏护士无不同意见,遵照医嘱执行。 记录时间:2016年9月6日 记录地点:会议室- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 疑难 病例 讨论 记录 模版
咨信网温馨提示:
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,个别因单元格分列造成显示页码不一将协商解决,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【a199****6536】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【a199****6536】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,个别因单元格分列造成显示页码不一将协商解决,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【a199****6536】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【a199****6536】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。
关于本文