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33肾病科消渴病肾病(糖尿病肾病)中医诊疗实施方案(2017年版)

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消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案
（2017年版）

一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参考《中医内科学（新世纪第二版）》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年）、《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。
临床上凡消渴病患者，出现泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高），或出现水肿、眩晕（高血压）、肾功能损害，或伴有视瞻昏渺（糖尿病视网膜病变），都应考虑到消渴病肾病（糖尿病肾病）。同时应注意排除淋证和肾风、肾水、支饮、心悸、眩晕等病证（泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病）引起的尿蛋白增高、肾功能损伤的原因。
2.西医诊断标准
参考中华医学会内分泌学分会颁发的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识（2016年版）》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO颁布的《CKD 评估与管理临床实践指南（2012）》。
临床诊断依据：
（1）有明确糖尿病病史；
（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3～6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；
（3）糖尿病视网膜病变；
（4）排除其他原因引起的肾损害；
（5）eGFR（CKD-EPI公式）> 30 mL/min/1.73m2。
※糖尿病肾病eGFR（CKD-EPI公式）< 30 mL/min/1.73m2 请遵照“慢肾衰”诊疗方案。
（二）证候诊断
1.本虚证候：
（1）肺脾气虚：气短乏力，动则气促，自汗，易外感，纳差便溏。舌胖有齿痕苔薄白，脉弱。
（2）脾肾气虚：气短乏力，腰膝酸软，腹胀便溏，面色萎黄。舌淡胖齿痕苔薄白，脉沉细。
（3）肝肾阴虚：形体消瘦，潮热汗出，或盗汗，五心烦热或手足心热，咽干口渴，目睛干涩，大便干结，腰膝酸软，眩晕耳鸣。舌瘦红少苔，或有裂纹，脉细数。
（4）脾肾阳虚：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮肿，或小便清长，或夜尿频多。舌淡胖苔薄白或水滑，脉沉迟无力。
2.标实证候
（1）湿浊证：水肿，肢体困重，胸闷腹胀，便溏，呕恶纳呆，口腻味臊。舌淡胖苔白腻或浊腻，脉濡或缓。
（2）湿热证：胸脘烦闷，头重且沉，口苦口粘，纳呆泛恶，渴饮不多，大便粘滞，小便黄赤，灼热涩痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。
（3）血瘀证：痛有定处，夜间加重，肢体麻木、刺痛，或偏瘫，肌肤甲错，口唇紫暗。舌质黯淡或有瘀斑，舌下脉络色紫怒张，脉涩或结代。
（4）气滞证：急躁易怒，胸胁脘腹胀闷疼痛、时轻时重、部位移动、病情随情绪波动而增减，口苦咽干，嗳气，善叹息，腹中痞块、聚散无常、得矢气则减，舌淡暗苔薄白，脉弦细。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.本虚证候
（1）肺脾气虚证
治法：健脾益肺
①推荐方药：玉屏风散、参苓白术散加减。可选用黄芪、白术、人参、山药、防风、白扁豆等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。
②艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30mm处熏灸，一般每个穴位10min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肺俞、脾俞、足三里、关元、气海等穴位。
③饮食疗法：可选用益气补虚、药食同源中药食疗调养，如黄芪、山药、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油腻之品。
（2）脾肾气虚证
治法：健脾益肾
①推荐方药：补中益气汤合金匮肾气丸加减。可选用黄芪、党参、白术、当归、熟地、黄精、山药、茯苓等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。
②艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30mm处熏灸，一般每个穴位10min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肺俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。
③饮食疗法：可选用健脾益肾、药食同源中药食疗调养如生黄芪、山药、黄精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油腻之品。
（3）肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾
①推荐方药：一贯煎合六味地黄丸加减。可选用生地、沙参、当归、枸杞、
麦冬、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草、丹皮、泽泻等。或具有同类功效的中成药。
②艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30mm处熏灸，一般每个穴位10分钟左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肝俞、肾俞、三阴交、阴陵泉等穴位。
③饮食疗法：可选用滋阴培元中药食疗调养，如沙参、枸杞、玉竹、黑木耳、银耳、百合等。忌辛辣、生冷、油腻之品。
（4）脾肾阳虚证
治法：温补脾肾
①推荐方药：理中汤合右归丸加减。可选用党参、干姜、白术、肉桂、附子、熟地、山药、山萸肉、杜仲、菟丝子、鹿角胶、丹皮、泽泻等。或具有同类功效的中成药。
②中药泡洗：选用温补肾阳的中药随证加减，煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在37～40℃，每日或隔日1次，每次10～30分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤，糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。
③艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30mm处熏灸，一般每个穴位10min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：脾俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。
④饮食疗法：可选用温补脾肾、药食同源中药食疗调养，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油腻之品。
2.标实证候
（1）湿浊证
治法：利水化浊
① 推荐方药：五苓散、五皮饮加减。可选用猪苓、茯苓、陈皮、大腹皮、
桑白皮等；呕恶纳呆，口腻味明显者，可加用苏叶、竹茹、陈皮、半夏等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。
针灸疗法：选穴：天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。毫针刺，平补平泻，一周三次，10次一疗程。
③饮食疗法：可选用淡渗利湿、药食同源中药食疗调养，如薏苡仁、玉米须、扁豆、水芹、冬瓜、鲫鱼等。忌辛辣、生冷、油腻之品。
（2）湿热证
治法：清热化湿
①推荐方药：四妙丸、葛根芩连汤、平胃散加减。可选用苍术、薏苡仁、
半夏、地肤子、石韦、萆薢等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。
② 针灸疗法：选穴：曲池、合谷、天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。毫针刺，平补平泻，一周3次，10次一疗程。
③饮食疗法：可选用清热利湿、药食同源中药食疗调养，如薏苡仁、赤小豆、丝瓜、绿豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油腻之品。
（3）血瘀证
治法：活血化瘀
①推荐方药：血府逐瘀汤加减。可选用当归、生地、桃仁、红花、赤芍、
枳壳、川芎、川牛膝等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。
③ 灸疗法：选穴：三阴交、阳陵泉、脾俞、太溪。毫针刺，平补平泻，
一周3次，10次一疗程。
③中药泡洗：选用活血化瘀的中药随证加减，煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在37～40℃，每日或隔日1次，每次10～30分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤，糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。
④饮食疗法：可选用活血化瘀、药食同源中药食疗调养，如黑木耳、洋葱、生姜、山楂等。忌生冷、油腻之品。
（4）气滞证
治法：行气解郁
①推荐方药：四逆散加减。可选用柴胡、当归、炒枳壳、白芍、茯苓、白术等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。
②针灸疗法：选穴：三阴交、阳陵泉、肝腧、太溪。毫针刺，平补平
泻，一周3次，10次一疗程。
③药茶疗法：可选用行气解郁中药代茶饮，如玫瑰花、合欢花、玳玳花、
陈皮等。忌生冷、油腻之品。
（二）其他中医特色疗法
①中药灌肠：大便不畅、湿浊偏盛者可配合中药保留灌肠：促进血液及肠管周围组织向肠腔内分泌代谢产物，减轻氮质潴留。推荐灌肠方：熟大黄、丹参、地榆炭、煅龙骨等。将药液袋放入42℃温水中浸泡5分钟，病人左侧卧位，屈膝成80度角，润滑肛管后用灌肠器连接肛管，排气，夹管，嘱患者做排便动作，将肛管插入10～15cm。松开止水夹，缓缓灌入药液，灌入完毕，夹管，再次抽吸药液，如此反复，灌入全部药液以后再注入温开水5～10ml。抬高肛管末端，使管内药液全部灌入后夹管，用卫生纸包住肛管轻轻拔出，放入弯盘中，擦净肛门。
②中药穴位贴敷：将中药研为细末，与醋、黄酒等液体调制成糊状，敷贴于穴位，以治疗疾病，此法可使药性通过皮毛腠理，循经络传至脏腑，以调节脏腑气血。推荐贴敷方：生黄芪、丹参、酒大黄、苏叶、川芎、积雪草、淫羊藿、白芷，伴呕吐者加丁香、吴茱萸、厚朴、木箱，伴便秘者加厚朴、莱菔子、苏子、生白术、木香、炒枳壳、决明子、晚蚕砂。穴位可选肾俞、天枢、足三里等。
此外，也可辨证选用经络导频治疗仪、中药熏蒸、红光照射、针灸等中医外治疗法。
（三）西医治疗
可参考中华医学会内分泌学分会颁发的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识（2016年版）》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO《CKD 评估与管理临床实践指南（2012）》。主要包括：ACEI或ARB类降压药应用以及其他合并症、并发症的系统防治。
（四）护理调摄要点
重视饮食合理,心理教育、适当运动。
1.饮食调理：以低盐低脂优质低蛋白饮食为原则，保证优质蛋白如牛奶、鸡蛋摄入。适当碳水化合物摄入，以保证热量供给。水肿、高血压患者，应强调低盐饮食。
2.心理教育：针对性开展消渴病肾病科学知识宣教，指导患者及早采用中医药措施积极治疗，以防治病情进展。
3.运动调摄：鼓励患者适当休息和活动，避免重体力劳动和过度劳累、熬夜，宜散步、八段锦、太极拳等运动。
三、疗效评价
由于糖尿病肾病病情发展缓慢，治疗周期长，住院期间难以看到明显变化。住院目的是制定个体化治疗方案，疗效判定应在长期随诊的过程中，结合症状、尿蛋白、肾功能等综合评定。
（一）评价标准
1.中医证候疗效评价标准
参照2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定。
显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。
症状
无（0分）
轻（2）分
中（4分）
重（6分）
水肿
无
晨起眼睑浮肿
眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷
水肿明显，按之深陷不起
气短
乏力
无
偶感气短乏力，可坚持体力劳动
活动后即感气短乏力，勉强支持日常活动
休息后仍感气短乏力，不能坚持日常活动
畏寒
肢冷
无
全身略感畏寒
肢体偏凉
全身明显畏寒
肢体冷凉
全身特别畏寒
肢冷如冰
腰膝
酸软
无
偶有腰膝酸软
经常腰膝酸软，时而作痛
腰部酸痛持续不解，经常作痛
咽干
口渴
无
偶有
咽干口渴喜饮
咽干口渴多饮
五心烦热或手足心热
无
偶有五心烦热或手足心热
时有五心烦热或手足心热
五心烦热或手足心发烫，欲持冷物
大便
干结
无
大便干燥，排出硬而费力
大便硬结，2～3天1行
大便硬结，3天以上一行
小便
黄赤
无
尿黄赤
尿黄赤，量少
尿黄赤，量少，涩痛
呕恶
纳呆
无
饮食稍减，偶有恶心
饮食明显减少，时有恶心，偶有呕吐
近于不能进食，时时恶心，时有呕吐
大便
粘腻
无
大便略粘腻
大便粘腻
大便粘腻，排便困难
口苦
无
晨起口苦，或口中微苦
口苦不知食味
口苦而涩
肢体
困重
无
仅有困重感，尚未碍及活动
肢体沉重，活动费力
肢体沉重如裹，活动困难影响日常生活
肢体
麻木
无
肢体某一部位偶有麻木
时有四肢麻木
时常肢体麻木，且检查有异常感觉
定位刺痛，夜间加重
无
偶有某部位局限性刺痛
时有不同部位刺痛
多部位持续刺痛
急躁
易怒
无
偶有
时有发生，脾气暴躁
经常发生，情绪急躁
情绪抑郁，喜叹息
无
无明显诱因，有时发生
无明显诱因，经常发生
无明显诱因，特别容易发生，难以自控
中医证候积分 = ( 治疗前总积分-治疗后总积分)／治疗前总积分×100％
2.西医疗效评价标准
参照2007年中华中医药学会肾病分会颁布的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO《CKD 评估与管理临床实践指南（2012）》，参考血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24小时尿蛋白定量，血肌酐及eGFR结果评定：
显效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降1/2 以上；24 h 尿蛋白定量下降1/2 以上；血糖、糖化血红蛋白下降1/3 或恢复正常；血肌酐正常或下降≥30%。四条具备一条。
有效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比有所下降；24 h 尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2；血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准；血肌酐基本正常或下降10%～30%。四条具备一条。
无效：实验室指标无明显变化。
（二）评价方法
1.中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。
2.西医疗效评价：按照西医疗效评价标准进行评价。

（北京中医药大学东直门医院）