胃部急症的ct.ppt

胃部急症的胃部急症的ctct1概述2胃部的解剖3CT的扫描方案4相关的胃部疾病5小结目录CONTENTS概述腹痛、恶心和呕吐是成人患者急诊时最常见的症状，随着对有这些主诉的患者的CT技术应用的增加，放射科医师将会越来越频繁的见到各种各样胃部急症。由于临床表现通常是非特异性的，并且放射科医师可能是第一个识别出导致患者胃部症状原因的人，因此熟悉这些胃部急性症状的CT表现是非常重要的。概述尽管内镜检查和钡餐造影检查对在门诊中对怀疑患有胃部疾病的患者来说仍然是非常重要的检查方式，但相较于CT，对于主诉是非特异性的，以及在急性发作期的不容易获得主诉的患者来说，这些方式并不能对他们进行全面的评估。内镜检查相较CT来说是更有创的并且有着更高的潜在风险。尽管CT对粘膜的显示相对内镜检查和钡餐造影检查更差，但CT可以通过使用适当的成像方式来显示胃部炎症的情况，包括从胃炎到消化性溃疡病。同时，CT更容易显示胃部疾病的并发症，包括穿孔、梗阻、出血，这些可以直接指导临床，内窥镜以及手术管理。胃部解剖胃可以分成五个部分：贲门部：贲门部是最近端，并且包绕着食管下段。胃底部：当患者直立时它是胃最高的部分，而当患者呈仰卧位时，它的位置是最不确定的。在立位片时可以在胃底部看到“胃泡”，CT上它是最常见的胃内容物蓄积的地方，尤其值得注意的是血液产物。胃体部：胃体部包括有胃小弯，位于轴位像的左后方，以及胃大弯，位于右前方。胃窦部：胃窦部是胃中肌肉最多的部分，表现为蠕动性最强，因此是胃最厚的部分。幽门部胃的解剖冠状位CT图像显示的是对一位无症状的患者静脉注射对比剂后，可以看到胃底(F)和胃体(B)的积气，伴随着胃窦部的蠕动，导致明显的胃窦部增厚，没有提示胃炎的其他发现。胃部解剖在正常的患者中，增强CT扫描图像中可以看到胃窦壁的分层。在胃体部和胃窦部之间是角切迹，它是过度到窦性粘膜的标志。由于它是过度部分，因此角切迹是胃溃疡最好发的部位。胃的动脉供应来自于腹腔干的三条分支：胃左动脉，肝固有动脉以及脾动脉，它们之间形成了两个动脉弓。大量的吻合支可以使胃相对抗缺血。胃部解剖与其他的胃肠道部分相类似，胃壁是由：粘膜层-明显强化；粘膜下层-相对低密度；肌层-固有层；浆膜层-相对高密度；粘膜的强化程度在增强的不同时期表现差异很大，动脉期较之后几期明显。患有胃部疾病时，正常胃壁的三层表现通常会所改变。胃部解剖当胃部塌陷时，胃粘膜皱襞是很明显的。随着胃的充盈，褶皱消失，胃壁变薄。因此充盈程度决定了正常胃壁和粘膜皱襞的厚度。在一个充分膨胀的胃中，正常的胃体壁的厚度小于等于5mm的。相比之下，胃窦壁正常的厚度小于等于12mm。当胃充盈不充分时限制了对胃的诊断评估，它可以产生一个假性增厚的表现，相反也可以掩盖真正的疾病。当测量未充盈的胃的异常胃壁厚度时，其他辅助的表现可以帮助诊断疾病。一些表现可以更加怀疑为胃部疾病，包括局部或偏心性的胃壁增厚，低密度或胃壁结节，粘膜的明显强化，相邻脂肪呈线样改变。CT的扫描方案尽管CT可以对胃部进行快速扫描评估，同时也可对腹部其他脏器进行检查，但它缺少动态的信息，和透视提供的粘膜的细节信息。为了优化敏感性和特异性，应量身定制最佳了解病人临床病史的CT检查方法。变量参数包括口服或静脉对比剂的使用，成像相数，解剖结构覆盖的程度，准直以及各向同性体素数据集的获取。CT的扫描方案一个腹部常规检查包含层厚为3mm，2mm为间隔的CT多层轴位扫描。扫描通常在静脉注射含碘对比剂74%碘佛醇后进行，注射速度为每秒1-3mL，根据它的注射速率有一个相应的60-100秒的延迟。当病史提示胃部疾病时，在扫描前需快速给予病人阴性对比剂（水）。虽然阳性对比剂通常是用来进行胃肠道检查的，但它掩盖了粘膜的强化，并且不能对腔内出血进行评估，因此阴性对比剂对胃的充盈是很有帮助的。对于全面评估胃部肿瘤新生物或是炎症，静脉造影剂也是必需的，并且它对于缺血性损害的评估也是有帮助的。多相位的对比增强检查对于疑似有胃部疾病的患者来说并不是常规检查。CT血管造影包括了平扫，动脉期和静脉期，它常用于疑似急性胃肠道出血的病人。常规获得的各向同性数据可以用来进行多平面重组。相关的胃部疾病炎症胃炎气肿性胃炎消化性溃疡病边缘溃疡梗阻胃扭转梗阻与消化性溃疡梗阻与恶性疾病胃内结块胆结石梗阻与外科减肥手术穿孔消化性溃疡和穿孔恶性疾病术后创伤出血缺血炎症胃炎胃炎常常继发于幽门螺旋杆菌感染，非甾体类抗炎药，酗酒或是系统性疾病。患有胃炎的患者可以表现为胃脘痛，恶心，呕吐，食欲下降。胃炎或胃粘膜炎是最常见的疾病，它通常会导致粘膜下层水肿和胃粘膜的增生。胃壁或粘膜皱襞的增厚是胃炎最常见的CT表现。胃炎或胃壁水肿可以表现为弥漫性粘膜下低密度和/或粘膜充血。例：胃炎；腹部疼痛、呕吐 横断位增强CT图像上可以看到弥漫性胃壁和胃黏膜增厚，表现为胃壁的低密度和粘膜的强化（箭）。胃炎粘膜充血及粘膜下水肿导致了胃壁分层的表现，在动脉期表现最为明显。胃炎可以是局限性的、段性的或是弥漫性的。幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎可以有多种表现形式，包括胃窦壁的环形增厚和胃大弯的局限性增厚。胃炎CT特征表现可以与恶性病变相互重叠；主要的特征性表现：胃壁分层的表现，更倾向于诊断为炎症，但是当胃炎表现为局限性或结节样时，通常需要内镜检查和活检来排除恶性疾病。例：胃癌患者；腹痛、恶心、呕吐 CT横断位增强显示多发胃壁局限性增厚，不伴有胃壁分层（箭），考虑是胃癌或胃炎。建议内镜检查，结果为弥漫性浸润型胃癌。炎症气肿性胃炎气肿性胃炎是一种少见的疾病，死亡率高，它是由于黏膜破坏、微生物侵入胃壁并产生气体而形成。文献报道的致病微生物包括好氧和厌氧细菌以及真菌类。常见的微生物包括：大肠杆菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌和白色念珠菌。患者通常表现为一个很严重的症状。CT表现包含胃炎的特征性表现，例如胃壁增厚，水肿，并且合并有壁内积气，气体可能进入胃静脉和门静脉系统。例：气肿性胃炎；肺癌化疗后腹痛 a、横断位CT显示典型的气肿性胃炎表现，弥漫性的胃壁增厚，胃壁的低密度以及胃壁内的气体密度灶（箭）。b、冠状位CT显示弥漫性的胃壁增厚以及门静脉积气（箭头）。气肿性胃炎相似的影像表现也可以出现在一些少见的疾病中，例如胃缺血或碱中毒时。胃壁内积气可以见于良性过程的胃气肿，它通常在近期做过手术的患者中可以见到，典型表现是无症状。患有良性胃气肿的患者很少有临床症状，然而气肿性胃炎可以使患者有严重的疼痛，并且有潜在伴有脓毒症和休克的风险。除了获得详细的病史之外，未显示胃壁水肿也有助于诊断良性胃气肿。良性胃气肿的胃壁积气常表现为线样。例：胃气肿；胃造瘘置管术后，无明显症状。冠状位CT显示胃壁可见积气（箭），和一个胃造瘘口球管。没有看到明显胃壁增厚。炎症消化性溃疡消化性溃疡是一种粘膜的炎性疾病，它是由于胃内酸碱失衡导致炎症、表浅糜烂，最终形成溃疡。许多胃溃疡尽管很大，但在CT上也看不到。深的溃疡和穿透性的溃疡CT上可能会看到，它们会有胃炎的表现，伴有溃疡坑以及周围脂肪的线样改变。多平面重建是评估胃溃疡的一个很有用的工具，许多溃疡在矢状位或冠状位重建上可以很容易看到。胃憩室偶尔会被误认为是胃溃疡（在胃窦胃大弯侧可以看到它突出于胃轮廓）。然而胃窦憩室与胃炎的继发表现无关。例：消化性溃疡；腹部疼痛，恶心、呕吐冠状位腹部CT显示胃小弯的角切迹处可间一个巨大的溃疡（白色箭头），邻近可见脂肪线样改变。还可看到胃壁的不规则增厚（黑色箭头）这与胃炎的表现相一致。炎症边缘溃疡边缘溃疡是术后缝合线处溃疡中的其中一类，特别是进行过胃空肠吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合。它是胃空肠Roux-en-Y吻合后早期和晚期上消化道出血的最常见的原因。患者表现为上腹部疼痛或胃肠道的出血，甚至可以危及生命。溃疡通常发生在胃空肠吻合处的空肠端。边缘溃疡的并发症包括吻合口的狭窄，出血和穿孔。术后解剖结构的改变使得对边缘溃疡的检测具有挑战性，但是多平面重建以及对邻近部位的炎症性改变的识别会很有帮助。例:边缘溃疡，胃空肠Roux-en-Y吻合后前3年，出现腹部疼痛a图冠状位和b图轴位CT显示胃空肠Roux-en-Y吻合术后改变，在胃空肠吻合端可以看到囊袋状的突出，符合边缘溃疡的表现。周围显示了临近脂肪线样改变，以及肝实质内的水肿。梗阻胃扭转胃扭转时胃部的旋转导致胃出口的梗阻，最后可以导致缺血或穿孔。患者常表现为突发胃脘痛，顽固性的呕吐，并且鼻胃管不能通过。胃扭转最常见于有裂孔疝的年长患者，可能是急、慢性的复发。食管裂孔疝，特别是3型，有着更高的胃扭转的风险。由于有潜在的缺血和穿孔的风险，如果不迅速给予胃肠减压，消除扭转以及纠正潜在病因治疗，急性胃扭转有着很高的发病率和死亡率。胃扭转可以根据旋转轴分为两个亚型，器官轴型和肠系膜轴型例：冠状位CT显示器官轴型扭转（a）和肠系膜轴型扭转（b）时胃扭转的轴（线）和方向（箭头）。器官轴型扭转是由于沿着胃长轴扭转导致胃部梗阻，最终导致胃窦移向前上方，胃底移向后下方，因此胃大弯位于胃小弯的上方。例：器官轴型扭转；伴有顽固性的呕吐。a、轴位CT显示食管裂孔疝伴胃体的上移。b、轴位CT，不同的部位内显示胃底是位于胃体的下方。c、冠状位显示胃大弯(黑箭头)高于并且在胃小弯(白箭头)右侧，与胃器官轴型扭转表现相一致。肠系膜轴性扭转，胃沿着短轴旋转，例如胃窦上移到胃食管交界处，并包绕它的供应血管。例：肠系膜轴性扭转冠状位CT显示继发于肠系膜轴型扭转的胃部梗阻，胃窦（箭头）位于胃食管交界处（箭）的上方，并位于食管旁疝疝囊内。胃扭转器官轴型扭转较肠系膜轴型扭转多见，大约占所有病例的三分之二，通常与先天性和获得性的膈肌缺损有关。胃扭转的影像学表现包括，胃出口的梗阻，与胃出口的位置异常，没有肠道对比剂的通道，胃壁的增厚，相邻的液体或脂肪线。胃扭转的名称意味着至少180旋转的胃和胃出口梗阻。在都表现为相似的胃的位置异常并且没有梗阻时，用器官轴型旋转或肠系膜型旋转来描述较胃扭转更为合适。例：器官轴型旋转不伴有扭转；无明显症状冠状位CT显示食管裂孔疝，且胃呈器官轴型位置，而并无梗阻。相关的可以导致胃梗阻的疾病，包括食管裂孔疝嵌顿和胃底的下降，大部分的胃在胸腔内，但胃底突入腹部，造成胃出口的梗阻。例：胃底下降；急性起病，腹部疼痛和呕吐。a、上消化道造影检查显示胸腔胃。b、急性表现时做的CT冠状位图显示胃底下降进入腹腔，导致梗阻梗阻与消化性溃疡消化性溃疡曾是最常见的成人胃出口梗阻的原因。与消化性溃疡相关的胃出口梗阻通常是继发于急性期胃壁的水肿或痉挛或是慢性期的纤维化狭窄。PUD导致的出口狭窄影像表现可能与恶性疾病重叠，因此直接可视性的检查和活检通常是必要的。例：胃出口梗阻患者，有已知的PUD的病史；急性的腹部疼痛和呕吐 a、轴位CT显示幽门部胃壁增厚且呈低密度，导致管腔的闭塞。b、随后做的上消化道造影证实了上面的发现，造影剂通过胃幽门部时成线样表现。梗阻与恶性疾病由于H2受体阻滞剂的广泛应用，恶性疾病成为了成人胃出口梗阻最常见的原因。胃癌、胰腺癌、原发性十二指肠肿瘤、原发性胆管肿瘤以及少见的淋巴瘤都可以导致胃出口的梗阻。提示恶性疾病导致的胃出口梗阻的影像表现包括结节样或强化的胃壁增厚，淋巴结肿大，以及远端转移。胃炎和胃癌的影像学表现是重叠的，因此内镜检查对诊断来说是非常必要的。例：胃出口梗阻的患者，胃腺癌。轴位CT显示在胃窦壁内一个局部的不均匀强化的肿块，导致了胃出口的梗阻。肝脏可见低密度的病变，为转移灶。例：胃出口梗阻，胰腺癌；腹部疼痛、呕吐 轴位CT显示胃出口梗阻是继发于胰头肿块。梗阻胃石症胃石症是另一个引起胃出口梗阻的潜在因素，它包括了含有头发的毛发胃石，含有水果或蔬菜的植物胃石。毛发胃石常见于女性，患者常患有精神类疾病。它通常在胃内形成，并延伸入小肠内。植物胃石更常见于胃动力减低的患者，特别是之前做过胃部手术的患者，胃石不能通过小肠，造成小肠的梗阻。胃石有一个典型相似表现是颗粒状物质，在CT上产生了一个斑片样的表现。梗阻胆结石在胆结石肠梗阻病例中，结石最常位于回肠，很少见位于胃内。Bouveret综合症是一种少见的结石从胆肠瘘进入阻塞了幽门部或十二指肠球部，引起近端的结石性肠梗阻的。Bouveret 综合症最常见于老年女性，表现为一个非特异性的并发症，包括恶心呕吐和上腹痛。Rigler三联征包括肝内胆管积气，异位胆石以及梗阻，只见于一小部分的患者。Bouveret 综合征CT表现包括可见的异位胆石阻塞远端胃或十二指肠，胆囊或胆道的积气。例：Bouveret综合征伴胃出口梗阻的患者 a、冠状位CT显示由于一个巨大的分层的钙化的结构导致的胃出口的梗阻。b、轴位CT显示胆道积气。这些表现都与由于异位胆石而导致的胃出口梗阻的表现相一致。梗阻与外科减肥手术胃绑带术是最常见的减肥手术，将可调节的束带放置于胃食管连接部下方约2cm处，形成一个小胃袋。束带可以向胃远端滑动，形成了潜在的梗阻和扭转的风险。患者通常表现为一组症状，包括体重的下降，严重的反流，呕吐和胃出口的梗阻。如果发生严重梗阻，可以通过腹腔镜的固定来将束带减压，使症状立即缓解。梗阻与外科减肥手术术带与脊柱形成一个角度，通常应为4-58度，束带的前部和后部应当是重叠的。在定位相或冠状位重建图像上看到束带呈一个钝角或呈水平位时，表明胃束带的滑脱。做过减肥手术的患者，例如垂直束带胃成形术，可能会由于纤维化或食物嵌顿在形成口处，造成残余胃的急性梗阻。诊断要点包括患者表现为反复顽固性呕吐，残胃扩张，在形成口处可见到斑片样的物质。内镜对狭窄的去除和/或扩张是可以选择的治疗方法。例：正常的和滑脱的胃的束带。a、CT定位相显示了胃束带的正常的位置，与脊柱夹角成45度，并且束带的前部和后部是重叠的。b、CT定位想显示胃束带成非正常的水平位，与脊柱夹角增大到88度。胃底部可以看到斑片状的物质，并且由于束带的滑脱继发的梗阻，使得胃底扩张。患者表现为一个反复的呕吐和吸入性肺炎。例：胃出口梗阻的患者，曾经做过垂直环状胃成形术；表现为反复呕吐 轴位CT显示成形术后的改变以及胃囊的扩张，其内可见斑片状的物质。胃的其余部分压力减低，与形成口的梗阻表现是相一致的。胃镜下，可以看到在形成口处有一个实物块。穿孔消化性溃疡穿孔是消化性溃疡最常见的并发症。前壁的溃疡穿孔后可以随意通过腹膜腔，后壁的溃疡穿孔后进入小网膜囊内，可以相对独立。CT表现包括先前就有的胃溃疡的表现，合并腹腔内积液或积气，口服对比剂外溢以及胃壁的不连续。当发生穿孔时，溃疡更容易在CT上显示，因为此时溃疡表现为透壁性的，并且外溢的气体和液体可能会在穿孔处聚集。腹腔内出现游离气体的患者中，胃以及十二指肠近段应当仔细观察，因为此处是发生溃疡穿孔的内脏中最常见的之一。例：消化道溃疡穿孔的患者；急性发病的左上腹的疼痛 a、轴位CT显示胃窦壁的透壁的溃疡坑伴临近组织的水肿。b、矢状位CT显示溃疡以及肝脏附近的腹腔内游离气体，提示穿孔。穿孔恶性疾病胃穿孔也可以发生在胃恶性疾病中，特别是溃疡性肿快，例如腺癌，淋巴癌，以及巨大的胃肠道间质瘤（GISTs）。胃腺癌产生的穿孔多发生在65岁以上的晚期患者。如果早期的患者的溃疡很深，局灶性溃疡的肿块也可以穿孔溃疡性胃淋巴瘤也可以导致胃穿孔，尽管小肠穿孔更常见。恶性疾病所致的胃穿孔的影像表现包括局灶性肿块样胃壁增厚，粘膜下层被软组织代替。也可以见到胃以外的恶性疾病，例如淋巴肿大或转移。例：淋巴瘤所致的胃穿孔。a、轴位CT显示胃体透壁性的溃疡，以及临近气体进入腹膜腔，胃底的壁增厚。b、轴位CT显示一个大的腹膜后肿块包绕主动脉以及下腔静脉。穿孔术后胃束带导致的胃穿孔，可以表现为急性的，比如术后的并发症，或是慢性的，比如继发于束带穿透胃壁。急性穿孔在并发症中很少见，慢性的束带穿透胃壁是更为常见。胃束带穿透胃壁可能是由于术中创伤，对异物的炎症反应，或非甾体抗炎药的使用所导致的。它的临床表现是非常多样的，包括从无症状到腹部的急症在胃束带致胃穿孔的患者中，CT显示游离气体、包裹性气体或者膈下脓肿。口服对比剂或空气可以显示束带的轮廓。束带穿透胃壁的患者另外的一个表现是束带处的感染，或是无论在临床或是CT都可以看到在炎性脂肪线的衬托下的管道的全长。例：束带穿透胃壁的患者；表现为腹痛 a、轴位CT显示穿透胃壁的束带（白箭头），周围可见有气体（黑箭头），提示着穿孔。b、冠状位CT显示沿着管道的全长的炎性脂肪线。穿孔创伤穿透性创伤时另一个胃穿孔的潜在原因。在穿透性创伤的病例当中，确定损伤区域是至关重要的。胃的受伤部位周围常常会塌陷，因此损伤一般不会在图像上显示，使得受伤通道成为胃部创伤唯一的征象。胃穿孔后可以看到腹腔内游离气体并且腔内出血也可能出现。当脾脏、膈肌或肝左叶显示受损时，胃部损伤也应考虑在内。例：枪伤导致胃穿孔。横断位和冠状位CT显示脾脏（黑箭头）及肝脏（白箭头）破裂。同时弹道的损伤延伸至胃部，导致胃内出血（箭头）以及膈下游离气体(*)。外科手术时证实是穿孔。出血胃出血可以见于多种胃部疾病包括PUD、肿瘤、静脉曲张、胃炎和动静脉畸形。患者的表现是多样的，从无症状到低血容量性的休克。出血的直接征象包括呕血、咖啡样呕吐物，黑便或血便。尽管内镜检查是诊断以及治疗上消化道出血的首选方法，但当临床上不可以使用内镜检查或不能诊断时，CT是一种很有用的方法。出血胃出血的CT表现包括活动性出血部位可见造影剂外溢，或是在近期出血的部位可见的高密度血块。低密度的血块（哨兵血块）的位置可以提示着出血的来源。胃内高密度物质包括残留的造影剂或药物，手术材料或异物，都有可能由于酷似或掩盖出血，造成假阳性或假阴性。即使没有活动性出血，CT也对识别出血的潜在原因是有帮助的。例：出血性胃溃疡横断位CT显示胃体可见一个巨大的胃溃疡（白箭头），溃疡处伴有高密度血块(*)。例：出血性胃溃疡患者；表现为腹部疼痛以及呕血。横断位CT增强显示在穿孔的胃溃疡处可见活动性造影剂外溢（箭头），并伴有周围的积液和积气(*)。缺血胃缺血是一种由于弥漫性或局限性的血管减少的少见疾病。尽管大量的侧支循环血液供应给胃是具有保护作用的，但体循环高压（见于脓毒病或休克）会导致胃的缺血。其他的导致胃缺血的原因包括腹腔动脉以及肠系膜动脉的狭窄，血管炎，和播散性血栓栓塞。胃缺血的影像学表现包括从局灶性的溃疡到胃壁的增厚到腔内积气。缺血性溃疡是最常见沿着胃前后壁，在两个动脉弓连接处附近。同时还可以看到胃扩张，它被认为是由于缺血性的胃轻瘫导致的。例：胃缺血横断位CT增强显示胃扩张伴腔内积气，胃壁可见溃疡和临近脂肪线。气体延伸进入门脉系统。小结胃扩张不足限制了对胃部的诊断性评估，并且有潜在的陷阱，它可以导致一个错误的胃壁增厚的表现，相反它可以掩盖真正的疾病。对胃扩张的胃壁进行检查，特殊疾病中的辅助的表现是非常有效的。胃炎的CT表现可以与恶性疾病重叠，特异性的表现例如胃壁分层，倾向于是验证，但当出现胃壁呈局限性或结节样的改变时，胃镜检查和活检通常是排除恶性肿瘤所必须的。当在良性的胃气肿中看到胃壁积气，可以见于近期进行过手术的患者，特别是无症状时。患有良性胃气肿的患者很少有临床症状，然而气肿性胃炎可以导致患者表现胃剧烈的疼痛以及潜在的毒血症和休克。胃扭转指的是胃部至少旋转180度，并且伴有胃出口梗阻。冠状位重建图像尤其对诊断胃扭转是非常游泳的，并且通常可以显示比单纯轴位图像更有优势的表现。在所有穿透性创伤病例中，鉴定损伤的部位是非常关键的。通常损伤部位周边的胃会塌陷，因此损伤在图像上通常是不可见的，这使得损伤通路成为胃部损伤的唯一征象。