死亡病例讨论记录.doc

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死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
一、内容
包括讨论日期、主持及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及记录者签名等。
二、要求
⑴各科应建立专用死亡讨论记录本，进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。
⑵死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
⑶经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，另立专业附在病历上，并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”
【示例】
死亡病例讨论记录
时间：××××年××月××日10:00 地点：内科医生办公室
参加人员：李××主任医师 冯××副主任医师 孙××主治医师
郝××医师 张××医师 进修医师及实习医师
主持人：李 ××主任医师
病例报告（张××医师）：患者郭××。女，57岁。以“撞上后头晕、恶心、呕吐10d”之主诉入院。10d前，患者摔跤后头部撞地，随后感头痛，以右侧额顶部为甚，呈钝痛，恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，量不多，无眼球胀痛及视力减退，无肢体活动障碍及意识丧失，无眩晕、耳鸣。在当地卫生所按“胃炎”给予“输液治疗”无效。逐前来我院就诊，行头颅CT检查显示：右侧颞、顶部硬膜下血肿，量约10ml。收住入院治疗。病程中，患者无发热、胸闷、心悸、气短，无咳嗽，咳痰，无腹痛，大、小便，食欲欠佳，夜间休息差。有高血压、脑梗塞病史10年。入院查体：T:36.7℃，P;90次/分，BP：140/100mmHg.神志清晰，精神差，表情痛苦，自动体位，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未闻及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿，肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力V级，膝腱反射正常，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。头颅CT：右侧颞、顶部硬膜下血肿，量约10ml；胸部透视：未见异常。心电图示：左室高电压。入院诊断：1.硬膜下血肿（右侧颞顶部，亚急性期）2.高血压病2级（极高危）3.脑梗塞后遗症。给予脱水、降颅压、止血、解除脑血管痉挛、补液、稳定血压等对症治疗。向患者及其家属告知有继续出血、颅压进一步增高的可能、甚至可能形成脑疝。入院查肝肾功、电解质、血糖、血尿常规、血凝四项均正常。请冯××副主任医师查房后指出，患者诊断成立，因为亚急性期，出血量少，无微创手术指征。请神经外科秦××主治医师会诊指出，患者诊断成立，目前无外科手术指征，继续目前内科方案保守治疗。××月××日因患者症状无缓解，建议患者到上级医院神经外科治疗。下午复查头颅CT发现硬膜下血肿稍有增多，中线移位有增多，中线移位较前明显。××月××日凌晨××时××分患者突然呼吸、心搏骤停，抢救无效死亡。
讨论意见：
冯××副主任医师：患者有高血压、脑梗塞病史，入院查双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，左侧肢体肌力V级，结合头颅CT结果，支持硬膜下血肿（右侧颞顶部，亚急性期）、高血压病2级（极高危）.脑梗塞后遗症。入院后给予脱水、降颅压、止血、解除脑血管痉挛、补液、稳定血压等对症治疗。因为亚急性期，出血少，无微创手术指征，请神经外科秦××主治医师会诊后认为，患者无外科手术指征，同意我科诊断及治疗方案。××日凌晨患者突然出现呼吸、心搏骤停，抢救无效死亡，考虑可能因窒息或突然颅内出血形成脑疝所致。
李××主任医师：患者头部撞伤史，持续头痛、恶心、呕吐等症状及头颅CT等检查结果，均支持上述诊断，经脱水降颅压治疗后，患者头痛、呕吐程度无好转。复查头颅CT可见：硬膜下血肿稍有增多，量约131ml左右，中线移位1.1cm，较前明显。虽然患者意识及瞳孔无明显变化，但有锥颅或开颅减压的外科手术指征，应及时再请神经外科会诊，转入神经外科治疗。患者突然出现呼吸、心搏骤停，考虑再出血形成脑疝所致，同时患者有高血压、脑梗塞病史10年，尽管心电图大致正常，也不能排除心源性猝死的可能。
总结意见;
诊断：1.硬膜下血肿（右侧颞顶部，亚急性期）2.高血压病2级（极高危）3.脑梗塞后遗症
脱水、降颅压、止血、解除脑血管痉挛、补液、稳定血压等对症治疗方案正确。死亡原因：脑疝形成，导致呼吸、心脏骤停。
经验教训：内科治疗无效，且再次复查头颅CT发现中线移位较前加重时，应及时请神经外科会诊行锥颅或开颅减压手术，并且观察病情应认真、仔细。
记录者：张××

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