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死亡病例讨论记录.doc
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1、_ 死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 一、内容 包括讨论日期、主持及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及记录者签名等。 二、要求 各科应建立专用死亡讨论记录本,进行死亡病例讨论时,指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 死亡讨论记录本应指定专人保管,未经主管院长或医务科同意,科室外任何人员不得查阅或摘录。 经治医师根据讨论发言内容进行综合整理,经科主任或主持人审阅签字后,另立专业附在病历上,并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”【示例】死亡病例讨论记录 时间:年月日10:
2、00 地点:内科医生办公室 参加人员:李主任医师 冯副主任医师 孙主治医师 郝医师 张医师 进修医师及实习医师 主持人:李 主任医师 病例报告(张医师):患者郭。女,57岁。以“撞上后头晕、恶心、呕吐10d”之主诉入院。10d前,患者摔跤后头部撞地,随后感头痛,以右侧额顶部为甚,呈钝痛,恶心、呕吐,非喷射状,呕吐物为胃内容物,量不多,无眼球胀痛及视力减退,无肢体活动障碍及意识丧失,无眩晕、耳鸣。在当地卫生所按“胃炎”给予“输液治疗”无效。逐前来我院就诊,行头颅CT检查显示:右侧颞、顶部硬膜下血肿,量约10ml。收住入院治疗。病程中,患者无发热、胸闷、心悸、气短,无咳嗽,咳痰,无腹痛,大、小便,
3、食欲欠佳,夜间休息差。有高血压、脑梗塞病史10年。入院查体:T:36.7,P;90次/分,BP:140/100mmHg.神志清晰,精神差,表情痛苦,自动体位,查体合作。双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏,颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率90次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,全腹无压痛,未扪及包块,肝脾肋下未闻及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分,双下肢无水肿,肌张力正常,右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力V级,膝腱反射正常,Babinski征阴性,脑膜刺激征阴性。头颅CT:右侧颞、顶部硬膜下血肿,量约10ml;胸部透视:未见异常。心电图示:左室高电压。入院诊断:1.硬膜
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