严重心理问题的护理案例分析报告.doc

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严重心理问题的护理案例分析报告

一、患者基本情况介绍

来访者：李某，女，15岁，初二学生。初一因害怕去学校休学了半年，复学后又常跑回家，后来父母怎么劝就是不肯再去学校，因此父母陪同前来咨询。
    患者在初一时，给一男生写过一张表示自己喜欢对方的字条，因为不敢当面交给那位男同学，便让另一位女同学帮自己传给对方，那位男生没有任何表示，自己开始没在意，后来觉得那位女同学已经将自己写字条的事告诉了别的同学，认为大家都知道了自己的秘密，在背后说自己的坏话，看不起自己，遂不肯再上学。父母见其无法坚持学习，便为她办了休学半年的手续。休学在家时，因怕别人说自己有病，就极少外出，在家多以睡觉、看电视打发时间。半年后转学到另一学校，但依然不敢与同学交往，害怕同学知道自己过去的事，又因为离家远了更想家，于是经常不去学校，后来就坚决不上学了。因为不去上学，父母对她特别失望，经常不回家，这使她很担忧。
    平素身体状况一般，13岁时因不敢上学，到医院检查没有明确诊断，曾服用一些抗焦虑的药，效果不明显。未发现家族史，但其母亲性格也较为敏感，面子观念较强。体格检查无特殊，神经系统检查未见阳性体征。精神健康检查：年貌相符，衣着整洁，说话虽有些胆怯，但语言清晰，思维逻辑正常，未查及幻觉、妄想及其余感知觉障碍，表情不太自然，伴有紧张、焦虑，自知力完整。辅助检查： SAS为32分，SDS为40分，没有明显的抑郁和焦虑。

二、患者心理问题分析    

1.心理咨询诊断：严重心理问题
    主要依据：来访者为少女，她的问题是不愿上学，主要是社会心理因素所致。造成该心理问题的原因较为复杂，与其早期经历、青春期性的萌动与成熟及其家庭教养、父母及本人的个性特征均有关系。时间经历一年，从无法面对同学，不愿意上学，发展到为了不让他人说自己，尽量不外出。在这段时间里，平时对李某事事迁就的父母，既不能在心理上给予安慰和帮助，反而是因为望女成凤心切，多次逼其去学校学习，这使她在精神上又产生了新的痛苦，致使该问题持续时间较长。
2.心理分析
    李某心理问题的产生，除特定事件的刺激外,更有其人格及心理社会因素的原因。从来访者的陈述中得知她从小受父母宠爱，形成对父母的依赖，只要有困难都由父母出面解决，缺乏独立性和判断力。如在青春期发育阶段，少女的怀春心理使其渴望与异性交往，但被老师、家长反对后不敢违抗，家长、老师认为不正经、学习不好的女孩子才会与男生交往，这一观念影响着她，但性生理和性心理的发育使她在内心深处更渴望了解异性和两性之间的关系，于是只好从影视节目中得到补偿,又由于影视节目良莠不齐，学校和家庭都没有对这个年龄的孩子进行健康的性教育，无法形成正确的性道德观，受情爱镜头的刺激不能自持，养成了自慰的不良行为，而从父母对自己与异性交往的态度中她觉得这是不应该的，也因此而自责。这种不良的性经历，还使其产生了怕羞心理。

三、心理护理方法与技术
1. 方法：
(1) 建立平等友好的咨询关系，给予来访者积极的关注和共情，使其负性情绪得到渲泻。
    (2) 运用认知-行为疗法。一是阐述心理障碍产生的个性、心理社会因素及文化因素，通过讨论、提问等方式引发来访者思考、发现其错误认知的非理发性，从而逐步领悟到引发疾病的内在因素。二是制订每日活动计划表，分散注意力，降低对自我的关注程度，树立自信心及愉快感。
    (3) 家庭干预治疗(咨询)。通过咨询者对来访者家庭中的成员定期进行接触与交谈，促进家庭做出某些适应性改变，从而减轻来访者的心理问题。许又新教授说：“家庭是整个生活的基础”，“家庭成员若相互供给感情上的支持，则能团结一致应付各种困难”。[1]
    (4) 家庭作业。每次面询后留给来访者的任务。如从事力所能及的劳动； 主动和人打招呼，逐渐扩大与外界的交往。
2. 护理技术:
    初次面询，首先是建立信任的咨访关系。观察到李某情绪低落，觉得没人能理解自己，迫切希望有人能体谅她的苦恼，希望有人相信她的害怕是有根据的，并不是自己无端地想出来的。为此，主要是鼓励她将自己的烦恼说出来，倾听其陈述，她详细说了自己父母要逼着自己去读书，自己不愿去又怕父母伤心的矛盾心理。通过分析，使其压抑已久的负性情绪得到较好的渲泄。我表达了对她目前不敢去学校读书的理解，并引导她思索以下几个问题：自己害怕的究竞是什么?害怕的根源来自哪里? 其他同学被别人说过吗? 他们怎么处理? 让她将问题一一记录下来，下周来咨询时告诉我答案。同时布置作业，回去和父母好好谈一次，告诉他们自己希望父母以什么样的态度来帮助自己。结束前李某表示终于有人能够理解她的痛苦了，对别人说了这么多的心理话，感到轻松了许多，表示愿意好好配合治疗。
    其次，与李某父母会谈，进行家庭干预的第一步。请他们回忆在对女儿的教育过程中自己一直来的态度和教养方式及对女儿成长的利和弊。当他们谈到女儿过去的听话和现在的不愿上学的巨大反差让他们无法接受，使他们心灰意冷，以至于看女儿呆在家里，就尽量晚些回家，希望用冷落她的办法促使她尽快回学校读书时，我让他们思考一下这样做后有什么效果? 他们说没有任何作用，但也没有别的办法。为了让他们理解女儿，我又让他们换位思考，即假如他们是李某，这时最需要的该是什么呢? 是冷淡还是关爱? 当他们有所领悟时，我们一起讨论了该如何关爱孩子的问题。爱孩子应该是无条件的，有条件的爱显得很功利，往往会伤害孩子。爱的方式也是个问题，如果对小孩过于溺爱，会造成小孩长期以自我为中心，使他们难以客观地认清自己在社会中的地位和作用，在与他人的交往关系上，往往表现得过于敏感或难与人人相处。
    初次咨询将重点放在家庭干预上，青少年心理问题的产生的背后往往是家庭教育的问题，个体出现心理障碍，特别是孩子，仅仅纠正个人是不够的，改变一个家的不良互动模式，才能解决根本问题。在和家长会谈中做到不责备，提问不纠缠于过去，而是着眼于现在和未来，着眼于解决当前问题。会谈较为成功，李某的家长表示一定会配合咨询老师一起对女儿进行帮助。
    一周后，李某第二次面询。述说心情好了许多，与父母讨论了他们的态度问题，父母答应以后下班后按时回家，也不再要求自己一定要去学校后，心理没有那么紧张了，白天可以看一段时间的书，也试着上过一次街，买过两回菜，但父母要求自己早上不能睡懒觉还没能做到，晚上还是很爱看电视，还特别担心：下周开始要去一位退休老师家补课进校门怎么对门卫说? 别的同学看见了怎么办?我建议过一会儿再讨论这一问题，先说说上次让其思考的问题。害怕的究竞是什么? 害怕的根源来自哪里? 她说她想了很久就是害怕别人说自己，怕别人看不起自己。她认为害怕的根源可能是自己的性格，因为以前班上也有人跟男生玩而被别人说，可她们根本不管，照样跟男生玩，自己做不到。我肯定了她能认真思考自己的问题，并针对她和她同学对相似事件的不同态度和反应为切入点，说明一个人的看法和态度是如何影响到人的心情和行为的。并让她认识到：如果一个人在过分敏感的状态下可能会把事情放大，也就是说这时的感觉并不是真实的，与现实是有差距的。例如我提问：“你总说别人都在议论自己，实际上是不是听到了呢?”她回答只听到过一两个同学说过。接下来，与来访者交谈了其家庭及其成长经历。自述：是家中唯一的孩子，小学成绩好，听话,父母宠爱，凡事都不用自己动手，但家里对自己的学习要求很严。后来因喜欢和男生玩，父母不让,常把我锁在家中，我很闷，变得不爱学习，天天看电视。后来的事在上次我都告诉你了，但还有件事我不好意思说，说了会很丑，你会不会看不起我?在我的鼓励下她终于将自己喜欢看爱情片，看到一些接吻的镜头就会忍不住手淫的事说了出来。这件事对她是个很大的压力，一是认为自己是个不正经的女孩子，这是她产生自卑心理和害怕他人的一个深层次的原因，二是担心自己以前经常做，以后会影响结婚和生孩子。我从青春期发育谈到性生理和性心理健康，说明手淫只要不过度，对身体不会有太大影响，让她正确地看待，不要有思想负担。继续与其父母交流意见，嘱多鼓励少参与，对其进步要及时表扬，适当奖励，在出现反复时要相信她，不说懈气的话，培养她的自信心，激发她的自尊心和积极心态。
    此次咨询，完成了来访者从关注他人对自己的评价到关注自身的个性和心理障碍的过度，来访者将困扰自己已久的性心理问题倾诉了出来,这是这种错误的性观念是导致她自卑心理和害怕他人的一个深层次的原因。青少年性机能的成熟导致性意识的苏醒，使其产生了对异性的好感、爱慕之心以及追求异性的要求。但由于种种条件或观念的限制，这种要求会受到压抑或指责，令他们在异性面前产生害羞感，极力掩饰对异性的好感和爱慕，使他们处于想见异性又怕见异性的矛盾之中。李某又因家庭环境影响，做事较不成熟，让同学传了字条后方知后悔，从没有独档一面的她采取了逃避。布置作业让其进一步认清自己，启发她将自己不敢上学、怕别人说与自身的个性缺陷、心理紊乱联系起来。同时继续运用认知行为疗法及家庭治疗，共同协助来访者降低对自我的关注程度，培养独立、自信的个性。
    两周后，李某第三次面询。心情较为放松，脸上有些笑容。自述：自己在家中接待了一大帮来看望自己的同学，买了好些水果给他们吃，以前当别人吃自己的东西时会觉得不舒服，但因为之前和你通了电话，明白了礼尚往来的道理，同学关心自己，自己招待他们是应该的，那天大家玩得较开心。她还说：“现在才发现以前我一点都不会和别人交往，没有朋友也不能只怪别人，我太爱考虑自己了。现在能外出，也主动去表姐家玩或和同学出去玩，自己还开始到另一个学校老师家中去补课，但还是尽量避开人多的时候，只是有一两次因想睡懒觉没有去。”她还找到了自己不少优点，例如，绘画、书法都不错，英语和作文也学得比较好，会打羽毛球，乒乓球等。还说读了我那本书后也能控制自己，不再有那种自慰行为了。
    从李某的陈述中，可能看到她明显的成长，她已基本找到了自己心理问题产生的内在原因了。她看到了自己的不足，但还缺乏信心和毅力，因为不去上学可以不用去面对许许多多的问题，这正是她不能迈出关键一步的原因所在。遂采取支持疗法，肯定了她在三次咨询过程中的每一点进步及认识上较大转变，并说明每个人都不是一开始就能战胜困难的，都是一点一点进步的，相信不久之后的新学期她一定能重新回到同学中去。同时，具体地和她谈了与亲人、同学、老师、陌生人交往的一般礼貌和人们在交往中的心理需要，让她在生活中去体验，同时让她体会这句话：不敢独自在外生活的孩子是永远长不大的，我已经是个大孩子了，我不怕自己在学校生活，逃避只能使自己越来越胆怯。让她不断给自己积极的心理暗示，从而增强自信。
    一个月后，来访者单独前来咨询室告诉我说自己现在准备去学校上课了，但因为上初三，暑假要补课，比原计划提前了，心理上还有些不安，但认为自己还是应该去。她自己评价自己经过两个多月的几次面谈和多次电话交流，觉得自己开始有了自信，认为自己如果努力，也可以读重点高中，甚至读大学。我及时给予了赞扬和支持，并嘱来访者在今后学习中遇到困难要及时咨询，以巩固成效。目前，李某和其母还常有电话联系，其母表示在孩子出现反复时一定会给予支持、鼓励。

四、护理的体会

青少年心理障碍的产生往往与家庭教养方式和青春期性心理问题有一定关系。此案例中的来访者正是这两方面的问题交织在一起产生的心理问题。表面上看是因一突发事件引起而害怕同学议论自己，从而不愿上学。其深层的原因一是因为家庭的溺爱，教育方式不当，导致来访者自我中心、脆弱、依赖、胆怯的个性特征，不善于与人交往，从而导致的闭锁心理；二是在青春期机能的成熟导致性意识苏醒之时，爱慕之心以及追求异性的需要被不了解孩子心理特点的父母所限制，在她做出了不同寻常的举动后及她早期有过的不良的性经历(自慰)，从而产生了羞耻感、罪恶感，导致对与字条事件有关系的同学的害怕，以至于不肯上学来逃避矛盾，而这种逃避矛盾的方式又正是早期的家庭教养导致的。这是一种消极的防御,当然也是出于保护自己的目的。但由于家人不明其由，一味逼其上学，使李某的心理紊乱长达一年之久未能得到消除。咨询开始，考虑到来访者蓄积已久的担忧无处宣泄，因此并没有过多地与其谈该不该上学等问题，以免引起患者的反感和失望。而是耐心倾听，任其宣泄，来访者感到遇到了能理解自己的人而愿意配合。以此奠定了良好的咨询关系。在接下来的咨询中，没有将咨询者对她形成的印象和分析结果通过劝导、说教的方式强压给他，而是通过让其与父母亲沟通讨论、布置作业的形式引导其发现自身的个性缺陷和错误的性观念，并让其自己领悟到不上学实际上是为了逃避困难，从而找到心理紊乱产生的根源。并通过家庭干预，使其父母亲能较好配合，不再对她施加压力，从而缓解了她内心的紧张和担忧，完成了短期目标。
    咨询的长期目标应是协助来访者改进人格缺陷，促进自我成长。岳晓东说：“心理咨询确信人皆可自我完善，而非人是不可逾越的。”因此在咨询中应促使其在充分认识自身个性缺陷的基础上，通过认知-行为疗法、家庭治疗不断改变其错误的认知观念，包括性观念，培养其自信，独立性。只有这样才能帮助她真正成长，在遇到新的困难时，不再逃避矛盾。当然，长期目标的实现还需要咨访双方长期、共同的努力，在此过程中还可能出现反复，咨询者应有充分的心理准备。

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