13-糖尿病视网膜病变医学PPT课件.ppt
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1、糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR) 内容提要内容提要概述概述病因与发病机理临床表现临床分期眼底检查治疗糖尿病系统性疾病糖尿病系统性疾病糖尿病肾病糖尿病肾病导致终末期肾病的主要原因心血管疾病心血管疾病糖尿病神经糖尿病神经病变病变中风中风导致非创伤性下肢截肢的主要原因心血管死亡率和中风发生率增加24倍National Diabetes Information Clearinghouse.Diabetes StatisticsComplications of Diabetes.http:/www.niddk.nih.gov/health/diabete
2、s/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.糖尿病视网糖尿病视网膜病变膜病变导致壮年失明的主要原因 许曼音.糖尿病学,2004,454.DR的发生与病程相关的发生与病程相关T1DM 病程15年或更长的患者,DR的患病率为98,其中1/3左右有黄斑水肿,1/3有增殖性病变T2DM 病程15年或更长者DR的危险性达78,其中1/3左右有黄斑水肿,1/6左右有增殖性病变廖二元等.内分泌学,2004,1557.另有流行病学资料显示另有流行病学资料显示糖尿病视网膜病变发生时间:糖尿病视网膜病变发生时间:初诊时:20诊断10年后:4050诊断20年后 1型糖尿病:100 2型糖尿病:6
3、0许曼音.糖尿病学,2004,454.造成视力轻、中度损害的原因造成视力轻、中度损害的原因主要原因黄斑水肿(63.4%)次要原因新生血管形成和毛细血管闭塞等廖二元等.内分泌学,2004,1557.DR致盲的原因致盲的原因直接原因玻璃体出血,占失明总数的80.5%其他原因黄斑区大的脂质斑块和牵引性视网膜脱离等廖二元等.内分泌学,2004,1557.美国糖尿病视网膜病变研究组(美国糖尿病视网膜病变研究组(ORS)总结了总结了3232年内发生视力严重丧失的四种危险因素:年内发生视力严重丧失的四种危险因素:出现新出现新生血管生血管视盘和视周视盘和视周新生血管新生血管严重的严重的新生血管新生血管玻璃体和
4、视玻璃体和视网膜前出血网膜前出血廖二元等.内分泌学,2004,1557.内容提要内容提要概述病因与发病机理病因与发病机理临床表现临床分期眼底检查治疗DR基本病理改变基本病理改变周细胞选择性丢失基底膜增厚微血管瘤的形成内皮细胞增生新生血管形成周细胞选择性丢失周细胞选择性丢失是最早的病理改变是最早的病理改变Cbung HS,et al.IOVS.1999,40(10):2448-53.DR发病机制发病机制尚不完全清楚尚不完全清楚一般认为是由于一般认为是由于视网膜微血管系统受损视网膜微血管系统受损所致所致糖代谢紊乱血液粘稠度改变血流动力学异常氧化应激细胞因子作用生长激素分泌异常遗传因素引起视网膜微血
5、管系统受损的机制:引起视网膜微血管系统受损的机制:廖二元等.内分泌学,2004,1557.一、糖代谢紊乱一、糖代谢紊乱DCCT:强化治疗:强化治疗视网膜病变风险降低视网膜病变风险降低N End J Med,1993,329(14):977-86病人数病人数(%)00604020246810常规治疗常规治疗 强化治疗强化治疗无视网膜病变组下降无视网膜病变组下降76%有视网膜病变组下降有视网膜病变组下降54%常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗年年年年患者百分比患者百分比患者百分比患者百分比EDIC研究:研究:早期进行强化早期进行强化治疗治疗显著降低视网膜病变显著降低视
6、网膜病变JAMA 2002;287(19):25639.常规治疗:原DCCT使用常规治疗的患者强化治疗:DCCT中已使用强化治疗的患者EDICKumamoto研究:研究:强化治疗强化治疗视网膜病变风险降低视网膜病变风险降低 68%68%Adapted from:Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129.患者人数(%)3034685712040020106050常规治疗强化治疗年UKPDS 35:HbA1c每降低每降低 1%可以降低相关并发症风险可以降低相关并发症风险10203050400HbA1c(%)每下降1%相对风险下降值微血管终点事件糖尿病死亡心梗总死亡率
7、中风周围血管病变致截肢/死亡BMJ 2000;321:40512.询证医学证实:询证医学证实:血糖超过正常水平(HbA1c 6.2%),即可能发生微血管病变,血糖高低只有危险程度不同,即高血糖的程度与并发症的危险性呈延缓性相关关系。糖代谢紊乱是产生DR的根本原因廖二元等.内分泌学,2004,1557.高血糖引起微血管病变的机制高血糖引起微血管病变的机制五种假说:1、多元醇途径的增加12、糖基化终末产物的形成增加23、蛋白激酶C亚型的激活34、己糖胺途径的增加45、线粒体活性氧产生增多51.Xia P et al.J Clin Inves.1995,96(5),733-40.2.Degenhar
8、edt et al.Cell Mol Biol.1998,44(11),1139-45.3.Ishii H et al.Science,1996,272(6),728-31.4.Goldberg HJ et al.Deabetes,2000,49(11),863-71.5.Nishikawa T et al.Nature,2000,404(6),787-90.二、血液粘稠度改变二、血液粘稠度改变微血管内皮损害通透性 血浆外渗血液浓缩HbA1c 组织缺血缺氧红细胞变形能力血脂、纤维蛋白 血粘度进一步 血管内皮损害加重,管腔堵塞,易致微血栓形成廖二元等.内分泌学,2004,1557.三、血流动力学
9、异常三、血流动力学异常CDFI(彩色多普勒血流成像)检测糖尿病球后动脉血流动力学,显示糖尿病患者眼球动脉、视网膜中央动脉的血流动力学特点:1、眼动脉的改变比视网膜中央动脉明显 2、呈低流速,低流量,高阻力型改变 3、眼动脉呈缺血性改变 眼动脉缺血性改变比视网膜中央动脉明显眼动脉缺血性改变比视网膜中央动脉明显提示!提示!廖二元等.内分泌学,2004,155758.四、氧化应激四、氧化应激Peter等发现:高糖条件下,视网膜周细胞和主动脉平滑肌细胞在氧化应激时,内皮细胞减少41,周细胞减少251。应用SOD(超氧化物岐化酶)、生育酚等抗氧化剂后,可对氧化应激环境中的内皮细胞和周细胞起保护作用2。1
10、.Sharpe PC,et al.diabetes,1998,47:801-9.2.Rosen P,et al.Mol Biochem,1998,188(1-2):103-11.五、细胞因子五、细胞因子大量研究表明:视网膜缺血诱导血管生长因子释放是视网膜增殖性反应的始动因素与糖尿病视网膜病变有关的生长因子有:成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子 (fibroblast growth factor,FGF)胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子1 1(insulin-like growth factor 1,IGF-1)血管内皮生长因子血管内皮生长因子(Vascular endothelial gro
11、wth factor,VEGF)上皮生长因子上皮生长因子(Epidermal growth factor,EGF)转化生长因子转化生长因子(transforming growth factors-,TGF-)廖二元等.内分泌学,2004,1558.六、生长激素分泌异常六、生长激素分泌异常在开展视网膜光凝术前,切除垂体可有效控制增殖性视网膜病变近年研究表明:生长激素分泌增高可抑制糖代谢,导致细胞内山梨醇积聚,增加血管壁中糖蛋白和粘多糖的沉积,加速血管硬化,促进视网膜血管微血栓形成,引起视网膜病变廖二元等.内分泌学,2004,1558.七、遗传因素七、遗传因素有研究发现:有研究发现:DR在孪生子中
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