“第三次全球心肌梗死定义”五大亮点医学PPT课件.ppt
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1、 医学百事通医学百事通免费健康咨询免费健康咨询:http:/“第三次全球心肌梗死定义第三次全球心肌梗死定义”五大亮五大亮点点n血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99参考值上限),并至少伴有以下一项临床指标:参考值上限),并至少伴有以下一项临床指标:(1)缺血症状;缺血症状;(2)新发生的缺血性新发生的缺血性ECG改变改变新的新的ST-T改变或左束支传改变或左束支传导阻滞(导阻滞(LBBB)。(3)ECG病理性病理性Q波形成;波形成;(4)影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异
2、常;壁运动异常;(5)冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。2012年心肌梗死新定义年心肌梗死新定义n新定义中的第新定义中的第5条是新增加的内容,其意义是强调一旦发条是新增加的内容,其意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中,生心肌梗死后在就诊的过程中,应积极行冠状动脉造影来应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因,并尽早开始冠脉在通的治疗。验证心肌梗死的原因,并尽早开始冠脉在通的治疗。从从07版和版和12版的定义还可以看出,血清肌钙蛋白水平的改变对版的定义还可以看出,血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升诊断心肌梗死具有
3、绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于高可见于I型和型和II型心肌梗死,但仅仅是心肌缺血而没有坏型心肌梗死,但仅仅是心肌缺血而没有坏死时,血清肌钙蛋白水平没有多大改变。死时,血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调,如新版中强调,如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高,就可以确诊为心肌梗死,因为血清肌钙蛋白白水平升高,就可以确诊为心肌梗死,因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)水平的综合症病人的血
4、清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)水平的变化,对指导我们采用何种治疗措施很有帮助变化,对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。3心肌梗死的临床分型心肌梗死的临床分型n新版心肌梗死的临床分型与新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。年定义大致相同。n 1型:由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成,从型:由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成,从而导致自发性心肌梗死;而导致自发性心肌梗死;n 2型:继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼型:继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死;衰、高血压或低血压)导致缺血的心肌
5、梗死;n 3型:疑似为心肌缺血的突发心源性死亡,或怀疑为新发生的型:疑似为心肌缺血的突发心源性死亡,或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生,患者来不的心源性死亡。由于死亡已经发生,患者来不及采集血样进行心肌标志测定。及采集血样进行心肌标志测定。n 4型(型(4a和和4b):与):与PCI相关的心肌梗死,其中将相关的心肌梗死,其中将4型心肌梗死分为型心肌梗死分为4a型和型和4b型;型;n 5型:与型:与CABG相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。4n1型和型和2型心肌梗死的区别在于:型心肌梗死的区别在于:1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的,型心梗患者的
6、冠脉内膜是不稳定的,血栓形成是心梗发生的主要原因,需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等血栓形成是心梗发生的主要原因,需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗;积极治疗;2型心梗则没有血栓形成,扩张冠状动脉和改善心肌供氧型心梗则没有血栓形成,扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。是治疗的主要措施。n4型心肌梗死与型心肌梗死与PCI相关,现在将相关,现在将4型心肌梗死分为型心肌梗死分为4a型和型和4b型。型。4a型型心梗定义为心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死,包括球囊扩张和支架植入过程,过程所致的心肌梗死,包括球囊扩张和支架植入过程,标准是:术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过标准是:术后患者血清肌钙
7、蛋白水平升高超过99参考值上限的参考值上限的5倍,倍,并且有其中之一:心肌缺血症状、新的并且有其中之一:心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死,标准是:冠脉造影或尸检所见心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死,标准是:冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成,血清心肌标志物升高至少超过有缺血相关血管有血栓形成,血清心肌标志物升高至少超过99参考参考值上限。值上限。n5型心肌梗死定义为:心肌梗死与型心肌梗死定义为:心肌梗
8、死与CABG有关,患者的肌钙蛋白要超有关,患者的肌钙蛋白要超过过99参考值上限参考值上限10倍,并伴有一下之一:倍,并伴有一下之一:ECG新出现的病理性新出现的病理性Q波波或或LBBB、造影证实新的桥(静脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌活、造影证实新的桥(静脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。性丧失或新发的局部室壁运动异常。5诊断定义与技术指标诊断定义与技术指标n新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和年定义大致相同。心电图标准和超声心动图标准都没有变化。超声心动图标准都没有变化。沿用的定义还有:沿用的定
9、义还有:n再梗(再梗(Reinfarction):心梗后):心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死;天内再次发生的急性心肌梗死;n心梗复发(心梗复发(Recurrent MI):):急性心梗急性心梗28天后再次发生的心肌梗死;天后再次发生的心肌梗死;n静息性心梗(静息性心梗(Silent MI):病人的):病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性出现了符合心梗诊断的病理性Q波或波或影像学证实为心梗,但无临床症状。影像学证实为心梗,但无临床症状。n 但是,在新版中增加了以下定义:与手术操作相关的心梗,如但是,在新版中增加了以下定义:与手术操作相关的心梗,如TAVI(经皮穿(经皮穿刺瓣膜成形术)手术所
10、致的心梗、二尖瓣抓捕(刺瓣膜成形术)手术所致的心梗、二尖瓣抓捕(Mitral clip)术所致的心梗、)术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗;非心脏手术所致的心梗;心律失常射频治疗所致的心梗;非心脏手术所致的心梗;ICU内发生的心梗;内发生的心梗;心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字,心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字,提醒我们在很多情况下都可以发生心梗,在诊断和处理心梗时一定要弄清诱提醒我们在很多情况下都可以发生心梗,在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗的原因,才能达到正确治疗的目的。发心梗的原因,才能达到正确治疗的目的。6五
11、大亮点五大亮点增补心电图诊断内容增补心电图诊断内容强调心肌生物标志物升高要素强调心肌生物标志物升高要素拓展影像学诊断内容拓展影像学诊断内容细化心肌梗死分类诊断标准细化心肌梗死分类诊断标准阐述不同病理状态下心肌梗死特点阐述不同病理状态下心肌梗死特点7亮点亮点1:细化心肌梗死分类诊断标准细化心肌梗死分类诊断标准 2007 版心肌梗死定义打破了以往心肌梗死分类的类型,版心肌梗死定义打破了以往心肌梗死分类的类型,将心肌梗死分为了五类:自发性心肌梗死(将心肌梗死分为了五类:自发性心肌梗死(1 型)、供血型)、供血不平衡性心肌梗死(不平衡性心肌梗死(2 型)、猝死型心肌梗死(型)、猝死型心肌梗死(3 型)
12、、型)、PCI 相关性(相关性(4a 型)和支架内血栓相关性心肌梗死(型)和支架内血栓相关性心肌梗死(4b 型)、型)、CABG 相关性心肌梗死(相关性心肌梗死(5 型),后三种类型心肌型),后三种类型心肌梗死诊断的提出极具时代感,使心肌梗死的诊断更加与冠梗死诊断的提出极具时代感,使心肌梗死的诊断更加与冠脉再灌注技术的应用紧密相连,但由于缺乏更充分循证医脉再灌注技术的应用紧密相连,但由于缺乏更充分循证医学证据,对其定义仅仅停留在一般性描述和探索性标准。学证据,对其定义仅仅停留在一般性描述和探索性标准。然而在第三次全球心肌梗死定义中,对这三种类型心肌梗然而在第三次全球心肌梗死定义中,对这三种类型
13、心肌梗死的诊断进行较大的变更。死的诊断进行较大的变更。8n诊断标准更具针对性诊断标准更具针对性 PCI 相关性和支架内血栓相关性心肌梗死在相关性和支架内血栓相关性心肌梗死在2007 版版中生物标志物诊断标准定义为较中生物标志物诊断标准定义为较99%正常上限值正常上限值升高升高3 倍倍,CABG 相关性心肌梗死的诊断为相关性心肌梗死的诊断为升高升高5 倍倍。但在。但在2012 版版心肌梗死新定义中,心肌梗死新定义中,PCI 相关性心肌梗死定义为肌钙蛋白相关性心肌梗死定义为肌钙蛋白(cTn)较)较99%正常上限值升高正常上限值升高需达需达5 倍倍,如果基线值原如果基线值原本已升高,本已升高,cTn
14、 再升高再升高20%并稳定且有下降趋势,也具并稳定且有下降趋势,也具有诊断价值有诊断价值;支架内血栓相关性心肌梗死的诊断应有冠状支架内血栓相关性心肌梗死的诊断应有冠状动脉造影或尸检证据,动脉造影或尸检证据,cTn 升高升高1 倍则可诊断倍则可诊断;CABG 相相关性心肌梗死的诊断则要求关性心肌梗死的诊断则要求cTn 升高值超过升高值超过99%正常上正常上限值的限值的10 倍倍。9n诊断标准细化诊断标准细化nPCI 相关性心肌梗死是指在相关性心肌梗死是指在PCI 后后48 h 内内,除心肌生物标志物升高外,除心肌生物标志物升高外,还应具备以下几条标准之一:还应具备以下几条标准之一:(1)缺血性胸
15、痛超过)缺血性胸痛超过20 min;(;(2)缺)缺血性血性ST 段改变或新发病理性段改变或新发病理性Q 波;(波;(3)冠脉造影证实有血运障碍,)冠脉造影证实有血运障碍,如边支闭塞、持续性血流缓慢如边支闭塞、持续性血流缓慢/无血流、栓塞;(无血流、栓塞;(4)影像学证实新发)影像学证实新发的存活心肌丢失或室壁运动异常。的存活心肌丢失或室壁运动异常。n支架内血栓相关性心肌梗死则根据学术委员会的建议推荐了一种临时支架内血栓相关性心肌梗死则根据学术委员会的建议推荐了一种临时分类法,分类法,即即0 30 d 发生的定义为发生的定义为“早期早期”,31 d 至至1 年为年为“晚期晚期”,1 年以上为年
16、以上为“极晚期极晚期“。CABG 相关性心肌梗死则是至在相关性心肌梗死则是至在CABG 术后术后48 h 之内之内,除心肌生物标志物升高外,还应具备以下标准之一:,除心肌生物标志物升高外,还应具备以下标准之一:(1)新发的病理性新发的病理性Q 波或左束支阻滞(波或左束支阻滞(LBBB);();(2)冠脉造影显示新)冠脉造影显示新的移植血管或原冠状动脉闭塞;(的移植血管或原冠状动脉闭塞;(3)影像学证实新发的存活心肌丢)影像学证实新发的存活心肌丢失或室壁运动异常。失或室壁运动异常。10亮点亮点2:强调心肌生物标志物升高要素强调心肌生物标志物升高要素 在在2012 版定义中,与版定义中,与2007
17、 版有所不同的是没有提及版有所不同的是没有提及乳酸脱氢酶,仅仅指出肌酸激酶同工酶(乳酸脱氢酶,仅仅指出肌酸激酶同工酶(CK-MB)和)和cTn 可以作为心肌梗死诊断的生物标志物,另外可以作为心肌梗死诊断的生物标志物,另外新定义特别强新定义特别强调调cTn 的高敏感性和特异性的高敏感性和特异性。作为心肌的结构蛋白,多种。作为心肌的结构蛋白,多种原因可以使其从心肌中释放,包括细胞凋亡、原因可以使其从心肌中释放,包括细胞凋亡、cTn 降解产降解产物的释放、细胞通透性增加、细胞膜小泡的形成物的释放、细胞通透性增加、细胞膜小泡的形成/释放、释放、心肌细胞坏死。在临床状态下,除心肌梗死外,还有多种心肌细胞
18、坏死。在临床状态下,除心肌梗死外,还有多种情况可导致情况可导致cTn 升高,如肾功能衰竭、心功能衰竭等。升高,如肾功能衰竭、心功能衰竭等。新定义不仅增加导致心肌生物标志物升高的影响因素,新定义不仅增加导致心肌生物标志物升高的影响因素,还将其进行了清晰的功能分类,这使临床医生能够更好地还将其进行了清晰的功能分类,这使临床医生能够更好地理解这些因素。理解这些因素。11n心肌损伤标志物心肌损伤标志物 敏感检测敏感检测 合理分层合理分层n当血液中具有较高敏感性和特异性的当血液中具有较高敏感性和特异性的 cTn 或肌酸激酶同工酶或肌酸激酶同工酶(CK-MB)升)升高时提示心肌有损伤,高时提示心肌有损伤,
19、但这并不意味着一定经历了冠脉内血栓形成的病理生但这并不意味着一定经历了冠脉内血栓形成的病理生理过程。多种影响心肌结构蛋白释放的因素均可导致其升高理过程。多种影响心肌结构蛋白释放的因素均可导致其升高,如心肌炎、心,如心肌炎、心肌病等,但只有与心肌缺血相关的心肌坏死才成为心肌梗死。当然少量的心肌病等,但只有与心肌缺血相关的心肌坏死才成为心肌梗死。当然少量的心肌细胞坏死也有可能被发现,如与心力衰竭、肾功能衰竭、心律失常、肺栓肌细胞坏死也有可能被发现,如与心力衰竭、肾功能衰竭、心律失常、肺栓塞以及与心脏有创检查治疗相关等。塞以及与心脏有创检查治疗相关等。这不应被诊断为心肌梗死或是手术并发这不应被诊断为
20、心肌梗死或是手术并发症,而是心肌有损伤。症,而是心肌有损伤。n临床情况的复杂性导致临床决策的困难,区分导致临床情况的复杂性导致临床决策的困难,区分导致cTn 升高的急危重症非常升高的急危重症非常重要,重要,这就要求观察的连续性这就要求观察的连续性,如,如cTn 是慢性升高还是急性变化。是慢性升高还是急性变化。n临床心肌坏死标志物的应用经历了从天冬氨酸氨基转移酶(临床心肌坏死标志物的应用经历了从天冬氨酸氨基转移酶(AST)到乳酸脱)到乳酸脱氢酶(氢酶(LDH),再到),再到CK、CK-MB,直到心肌直到心肌cTn 的进化过程。的进化过程。当心肌缺血当心肌缺血导致心肌坏死时,导致心肌坏死时,cTn
21、 迅速从心肌细胞浆释放进入血液循环,外周血浓度迅迅速从心肌细胞浆释放进入血液循环,外周血浓度迅速升高,在速升高,在发病后发病后4 h 内即可测得。内即可测得。由于心肌肌丝缓慢而持续的降解,由于心肌肌丝缓慢而持续的降解,cTn 升高持续时间可长达升高持续时间可长达2 周,有很长的诊断窗口期。周,有很长的诊断窗口期。cTn 对心肌坏死具有很高对心肌坏死具有很高的敏感性和特异性,已取代的敏感性和特异性,已取代CK-MB 成为急性冠脉综合征(成为急性冠脉综合征(ACS)诊断的首)诊断的首选心脏标志物。选心脏标志物。12ncTn 不仅用于诊断不仅用于诊断ACS,也是危险分层的重要标志。,也是危险分层的重
22、要标志。临床研究表明,临床研究表明,非非ST段抬高型段抬高型ACS 患者患者“罪犯罪犯”血管病变的复杂和严重程度与血管病变的复杂和严重程度与cTn 的的升高相关,升高的升高相关,升高的cTn 还与更多肉眼可见的血栓、更严重的血液动力还与更多肉眼可见的血栓、更严重的血液动力学障碍相关。学障碍相关。cTn 与心肌组织的微循环灌注异常相关,是远端血管微与心肌组织的微循环灌注异常相关,是远端血管微血栓形成的标志。血栓形成的标志。ACS 患者患者cTn 检测到的最高值高于参考对照人群检测到的最高值高于参考对照人群第第99 百分位值,预示死亡和缺血事件高复发的风险(百分位值,预示死亡和缺血事件高复发的风险
23、(,A)。)。13n肌钙蛋白肌钙蛋白 注重时机选择注重时机选择 实施有效鉴别实施有效鉴别n检测方案:检测方案:对临床表现疑似对临床表现疑似ACS 的所有患者均应立即进行的所有患者均应立即进行cTn检测检测,患者的临床表现和心电图特征应该与患者的临床表现和心电图特征应该与cTn 检测值结合起来,用于建立检测值结合起来,用于建立或排除或排除ACS 的诊断。的诊断。在首次采血后,连续监测在首次采血后,连续监测cTn 变化变化,根据患者根据患者发病时间、首次发病时间、首次hs-cTn 检测值、症状、体征、心电图变化等情况,检测值、症状、体征、心电图变化等情况,灵活掌握采血的时间间隔。例如患者胸痛发病灵
24、活掌握采血的时间间隔。例如患者胸痛发病1 h 内,高度怀疑非内,高度怀疑非ST段抬高型段抬高型ACS,cTn 为参考范围上限的临界值,由于为参考范围上限的临界值,由于cTn 初始升高初始升高发生在发病发生在发病4 h内,对此患者就需尽快(内,对此患者就需尽快(1 2h)再次检测)再次检测cTn,获,获得得cTn的变化情况,以建立或排除心肌梗死的诊断。的变化情况,以建立或排除心肌梗死的诊断。n鉴别诊断鉴别诊断:除了:除了A C S,很多疾病都会出现很多疾病都会出现c T n 升高,升高,而随着检测而随着检测敏感性的提高,敏感性的提高,c T n 低水平的升高将更为多见。以胸痛症状就诊、低水平的升
25、高将更为多见。以胸痛症状就诊、危及生命的主动脉夹层和肺动脉栓塞,危及生命的主动脉夹层和肺动脉栓塞,都会出现都会出现c T n 的升高。急性的升高。急性和慢性心衰时,和慢性心衰时,c T n 都有升高,而都有升高,而A C S 可能是急性或慢性心衰加可能是急性或慢性心衰加重的原因,重的原因,应区别应区别c T n 的升高是单纯来自于心衰时的心肌损伤还是的升高是单纯来自于心衰时的心肌损伤还是A C S 导致的心肌坏死。导致的心肌坏死。c T n 升高时应仔细鉴别多种病因(表升高时应仔细鉴别多种病因(表1)。)。1415n高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白 拓宽心肌梗死早期诊断能力拓宽心肌梗死早期诊断能力n近
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