乡镇卫生院合理用药物.ppt
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1、乡镇卫生院合理用药乡镇卫生院合理用药石家庄市第一医院石家庄市第一医院张深栾张深栾 第一节 乡镇乡镇卫卫生院的合理生院的合理用药用药一、一、合理用药的概念合理用药的概念二、临床用药中的常见问题及用药不二、临床用药中的常见问题及用药不 当导致的不良后果当导致的不良后果三、三、合理用药的原则合理用药的原则四、四、确保乡镇卫生院合理用药的措施确保乡镇卫生院合理用药的措施合理用药的概念合理用药的概念 内内罗毕罗毕国国际际合理用合理用药专药专家会家会议议提提出合理用出合理用药药的要求是:的要求是:对对症开症开药药,供供药药适适时时,价格低廉,配,价格低廉,配药药准确,准确,以及以及剂剂量、用量、用药间药间
2、隔和隔和时间时间均正确均正确无无误误,药药品必品必须须有效,有效,质质量合格,量合格,安全无害。(安全无害。(19851985)WHOWHO提出合理用提出合理用药药的的标标准是:(准是:(19871987)1 1)处处方的方的药应为药应为适宜的适宜的药药物物 。2 2)在适宜的)在适宜的时间时间,以公众能支付的价格保,以公众能支付的价格保证药证药物供物供应应 。3 3)正确地)正确地调剂处调剂处方方 。4 4)以准确的)以准确的剂剂量,正确的用法和用量,正确的用法和用药药日数日数使使用用药药物物 。5 5)确保)确保药药物物质质量安全有效量安全有效 。l2002年年12月医疗机构药月医疗机构药
3、事管理暂行规定总结为事管理暂行规定总结为“安全、有效、经济安全、有效、经济”(一)用药有效是治病的首要目标,但是安全(一)用药有效是治病的首要目标,但是安全是其前提是其前提 只追求治疗效果而忽视安全性有时会只追求治疗效果而忽视安全性有时会遭到药物的伤害。因此药物的安全性是很重要的。遭到药物的伤害。因此药物的安全性是很重要的。但是,用药的安全性是相对的,因为药物常会出但是,用药的安全性是相对的,因为药物常会出现不良反应,有时为了治病还要承担一定的风险。现不良反应,有时为了治病还要承担一定的风险。合理用药应该力求在获得良好治疗效果的同时,合理用药应该力求在获得良好治疗效果的同时,让病人承担最小的治
4、疗风险。用药治病的基本原让病人承担最小的治疗风险。用药治病的基本原则不是单一看效果,而应是看效果和风险之比,则不是单一看效果,而应是看效果和风险之比,比值越大越好。比值越大越好。合理用药的概念用药教育:用药教育:使患者了解药品有两重性,使患者了解药品有两重性,治疗有一定风险。治疗有一定风险。l(二)有效性:为用药首要目标(二)有效性:为用药首要目标,针对,针对病症选用适宜药物病症选用适宜药物。受科学水平限制。受科学水平限制,有的仅减轻或缓解病情有的仅减轻或缓解病情。达到医患可接。达到医患可接受的用药目标。受的用药目标。l(三)经济性:以尽可能低成本换取尽(三)经济性:以尽可能低成本换取尽可能大
5、治疗效益可能大治疗效益团队治疗团队治疗 为了保证合理用药,医、药、护、技、为了保证合理用药,医、药、护、技、管理者、病人或其监护人要在职责范围管理者、病人或其监护人要在职责范围内参与用药流程,并形成完整的用药系内参与用药流程,并形成完整的用药系统。完整的用药流程包括正确诊断、对统。完整的用药流程包括正确诊断、对症下药、正确开方、妥善配药、病人遵症下药、正确开方、妥善配药、病人遵嘱、治疗得到跟踪处置等环节。嘱、治疗得到跟踪处置等环节。(一)(一)临床用药中的常见问题临床用药中的常见问题目前药物品种越来越多,用药越来越目前药物品种越来越多,用药越来越乱,医疗机构不合理用药现象日趋突出。乱,医疗机构
6、不合理用药现象日趋突出。以结核病为例,由于防治工作不规范、以结核病为例,由于防治工作不规范、用药不合理,结核病死亡居青年人死亡用药不合理,结核病死亡居青年人死亡的首位。我国青年人的精神障碍死亡率的首位。我国青年人的精神障碍死亡率居高不下,导致每年青年人自杀死亡达居高不下,导致每年青年人自杀死亡达2828万人。如果对万人。如果对“自杀病自杀病”有正确认识有正确认识和防治方法,包括合理使用精神药物,和防治方法,包括合理使用精神药物,完全可以挽救数以万计青年人的生命。完全可以挽救数以万计青年人的生命。我国不合理用药形式多样,例如应用我国不合理用药形式多样,例如应用药物种类过多或过杂、无明确指征、违药
7、物种类过多或过杂、无明确指征、违反禁忌症、剂量过大或不足、疗程过长反禁忌症、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等,其中以选药不或过短、剂型不适当等,其中以选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出。当、用药品种过多、配伍错误最为突出。治疗中合并应用多种药物日益普遍。治疗中合并应用多种药物日益普遍。合并用药的目的应该是提高疗效,扩大合并用药的目的应该是提高疗效,扩大治疗范围或减少不良反应,然而,合并治疗范围或减少不良反应,然而,合并用药不当,反可使药效减弱,毒性增高用药不当,反可使药效减弱,毒性增高或出现严重不良反应,甚至引起药源性或出现严重不良反应,甚至引起药源性死亡。死亡。1.应用药物
8、种类过多或过杂2.用药指征不强或无用药指征3.选药对患者缺乏针对性 4.选药时偏重贵药、新药 5.给药方案的不合理不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l人员因素人员因素卫生技术人员是不合理用药的主因卫生技术人员是不合理用药的主因药物与药物治疗专业知识不足药物与药物治疗专业知识不足专业信息更新不及时专业信息更新不及时缺乏安全用药交代与用药指导缺乏安全用药交代与用药指导服务意识淡薄、责任心不强、医德医风服务意识淡薄、责任心不强、医德医风不正等不正等过度疲劳过度疲劳不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l认识上的因素认识上的因素需对医务人员的培训教育需对医务人员的培训教育尚缺乏真正以病人为中心
9、的理念尚缺乏真正以病人为中心的理念医务人员缺乏系统临床合理用药知识医务人员缺乏系统临床合理用药知识对合理用药的意义缺乏全面正确的理解对合理用药的意义缺乏全面正确的理解对由于不合理用药严重危害性缺乏认识对由于不合理用药严重危害性缺乏认识与必要的重视与必要的重视不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l患者因素患者因素药物依从性差药物依从性差有的患者要求医师依自己的意愿开药有的患者要求医师依自己的意愿开药疗效期望过高、对不良反应缺乏了解是疗效期望过高、对不良反应缺乏了解是纠纷原因之一纠纷原因之一要宣传教育要宣传教育不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l医疗机构管理上的缺陷医疗机构管理上的缺陷对
10、不合理用药认识不足对不合理用药认识不足 监督力度弱监督力度弱缺乏有效的行政与技术干预措施与合理缺乏有效的行政与技术干预措施与合理用药教育用药教育个别机构放任医师用药不正之风个别机构放任医师用药不正之风把医师处方收入与科室或医师利益挂钩把医师处方收入与科室或医师利益挂钩(不适当的激励机制)(不适当的激励机制)不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l生产和经营企业不正当竞争生产和经营企业不正当竞争对用药影响最大的是企业给医务人员回扣和给对用药影响最大的是企业给医务人员回扣和给医师处方费医师处方费是不正之风最重要根源之一是不正之风最重要根源之一 ,生产企业过多生产企业过多(6300多家多家 ),)
11、,百或千家企业生产同一品种百或千家企业生产同一品种 低水平重复生产低水平重复生产,产品积压滞销,为求得生存,产品积压滞销,为求得生存通过给处方费和回扣推销药品。通过给处方费和回扣推销药品。经营企业多而乱经营企业多而乱:全国批发有:全国批发有16000多家多家,药,药店店20多万家,还在增加。多万家,还在增加。l不合理用药的后果不合理用药的后果可能延误疾病的治疗或治疗失败可能延误疾病的治疗或治疗失败可能对患者造成损害可能对患者造成损害细菌产生变迁与耐药、菌群失调,产生细菌产生变迁与耐药、菌群失调,产生耐药性很强的耐药性很强的“超级细菌超级细菌”。台湾。台湾“全全抗药抗药AB性菌性菌”.浪费卫生资
12、源浪费卫生资源 加重病人经济负担加重病人经济负担.药物不良反应与不合理用药药物不良反应与不合理用药两者概念不同两者概念不同 20世纪世纪5060年代氨基糖苷类抗菌药物引年代氨基糖苷类抗菌药物引起的耳聋,起的耳聋,6070年代年代“四环素牙四环素牙”这是药物这是药物不良反应。不良反应。原因:对药物不良反应认识不足,不属于不合原因:对药物不良反应认识不足,不属于不合 理用药。理用药。以科学态度评价临床用药。以科学态度评价临床用药。疾病、诊断、药物和药物治疗是综合性、疾病、诊断、药物和药物治疗是综合性、复杂性科学。复杂性科学。用药评价应实事求是,无依据主观猜测、用药评价应实事求是,无依据主观猜测、估
13、计、将某医院、某地区数据扩大化是不能接估计、将某医院、某地区数据扩大化是不能接受的。受的。l目前抗菌药物联合应用过滥,临床多数目前抗菌药物联合应用过滥,临床多数感染应用一种抗菌药物即可获得控制,感染应用一种抗菌药物即可获得控制,殊无联合用药的必要。殊无联合用药的必要。l后果:不必要的浪费后果:不必要的浪费 不良反应增加不良反应增加 细菌耐药性增加细菌耐药性增加l联合用药的目的:主要在于获得协同作联合用药的目的:主要在于获得协同作用;至少也应取的相加作用。用;至少也应取的相加作用。抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用l抗菌药物联合在体外或动物实验中可以抗菌药物联合在体外或动物实验中可以获得获得无
14、关、累加、协同无关、累加、协同和和拮抗拮抗四种作用。四种作用。这些作用不易判断或鉴别。为鉴定联合这些作用不易判断或鉴别。为鉴定联合用药是否有效,可做血清杀菌活性实验。用药是否有效,可做血清杀菌活性实验。l保存分理处的病原微生物保存分理处的病原微生物联合应用的效果联合应用的效果l无关作用:总的作用不超过联合中作用强者,无关作用:总的作用不超过联合中作用强者,既两药联合用后未取得效果,这在体外试验多既两药联合用后未取得效果,这在体外试验多见。见。l累加作用或相加作用:两种抗菌药物联合的结累加作用或相加作用:两种抗菌药物联合的结果,相当于两者作用相加的总和,较常见。果,相当于两者作用相加的总和,较常
15、见。l协同作用:两药和用时取得的效果比两药作用协同作用:两药和用时取得的效果比两药作用相加为好。相加为好。l拮抗作用:两药和用时起作用相互抵消。最少拮抗作用:两药和用时起作用相互抵消。最少见。见。联合应用的效果联合应用的效果抗菌药物分类抗菌药物分类l第一类:繁殖期杀菌剂第一类:繁殖期杀菌剂 如青霉素类、头孢菌素如青霉素类、头孢菌素类、氟奎诺酮类。类、氟奎诺酮类。l第二类:静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌第二类:静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素类(对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用)素类(对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用)等。等。l第三类:快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、第三类:快效抑菌剂如四环
16、素类、氯霉素类、大环内酯类等。大环内酯类等。l第四类:慢效抑菌剂如磺胺类药、环丝氨酸等第四类:慢效抑菌剂如磺胺类药、环丝氨酸等联合用药l抗菌药物抗菌药物第一类和第二类合用常可获得协同作用,第一类和第二类合用常可获得协同作用,乃由于细菌细胞壁的完整性破坏后,第乃由于细菌细胞壁的完整性破坏后,第二类药物易于进入细胞内作用于靶位所二类药物易于进入细胞内作用于靶位所致。致。第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白质的合成,使细菌基本处于静止状态,质的合成,使细菌基本处于静止状态,与第一类合用时导致后者活性减弱。与第一类合用时导致后者活性减弱。联合用药l抗菌药物抗菌药物第三类与第
17、二类合用可获得累加或协同第三类与第二类合用可获得累加或协同作用。作用。第三类和第四类合用可获得累加作第三类和第四类合用可获得累加作用。用。第四类与第三类不同,对第一类的抗第四类与第三类不同,对第一类的抗菌活性无重要影响,合用后有时可获得菌活性无重要影响,合用后有时可获得累加作用。累加作用。抗菌药物协同作用的机制协同作用的机制l两者的作用机制相同,但作用于两者的作用机制相同,但作用于不同环节。不同环节。l联合应用酶抑制剂。联合应用酶抑制剂。l抑制不同耐药菌群抑制不同耐药菌群什么情况下联合使用抗菌药物什么情况下联合使用抗菌药物l病因未查明的严重感染病因未查明的严重感染l此类病人多为患有严重基础疾病
18、、免疫此类病人多为患有严重基础疾病、免疫缺陷者、肿瘤患者、白血病或伴有白细缺陷者、肿瘤患者、白血病或伴有白细胞严重减少者。胞严重减少者。l病情危重不宜等待。病情危重不宜等待。l选用的抗菌药物抗菌谱宜广选用的抗菌药物抗菌谱宜广不合理应用抗菌药物表现不合理应用抗菌药物表现l1、选用对病原体感染无效或疗效不强的、选用对病原体感染无效或疗效不强的药物,药物,l2、药物剂量不足或过大。、药物剂量不足或过大。l3、应用于病毒感染。、应用于病毒感染。l4、疗程过长或过短。、疗程过长或过短。l5、给药途径或给药间隔时间不恰当。、给药途径或给药间隔时间不恰当。l6、发生过敏反应或严重不良反应仍继续、发生过敏反应
19、或严重不良反应仍继续用药。用药。不合理应用抗菌药物表现不合理应用抗菌药物表现l7、产生耐药菌二重感染时未改用其它有、产生耐药菌二重感染时未改用其它有效药物。效药物。l8、细菌产生耐药性后继续用药。、细菌产生耐药性后继续用药。l9、不适当的抗菌药物联合用药。、不适当的抗菌药物联合用药。l10、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施。略必需的外科处理和综合治疗措施。l11、无指征或指征不强的预防用药。、无指征或指征不强的预防用药。l WHOWHO最新的统计表明最新的统计表明,在中国有二,在中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻分之一的儿童一旦出
20、现咳嗽、流鼻涕的症状,就使用抗生素进行治疗。涕的症状,就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说,有就整个国家来说,有50%50%的人生病时的人生病时使用抗生素,但事实上可能只有使用抗生素,但事实上可能只有25%25%的患者生病时需要使用抗生素。的患者生病时需要使用抗生素。据全国儿科哮喘协作组于据全国儿科哮喘协作组于1998-19991998-1999年对全国年对全国8383万名万名0-130-13岁儿童支气管哮喘岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示,患病情况调查显示,94%94%以上的哮喘儿童以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患者合并感染为必须用药外,多数
21、为盲用者合并感染为必须用药外,多数为盲用或滥用。或滥用。抗生素、激素类药物的使用中最为突出。抗生素、激素类药物的使用中最为突出。国家食品药品监督管理局药品评价中心在国家食品药品监督管理局药品评价中心在2626家家医院调查了儿童水样腹泻的药物治疗,用药合医院调查了儿童水样腹泻的药物治疗,用药合理的只有理的只有5.4%5.4%;肺炎的药物治疗,处理适当的;肺炎的药物治疗,处理适当的也只有也只有12.3%12.3%。用药品种最多、最不合理的首。用药品种最多、最不合理的首推抗生素。我国呼吸疾病患者主要死于肺部感推抗生素。我国呼吸疾病患者主要死于肺部感染,但治疗肺部感染的主要药物抗生素使用合染,但治疗肺
22、部感染的主要药物抗生素使用合理的不到理的不到50%50%。据调查,国内抗生素的合理使据调查,国内抗生素的合理使用率只有用率只有40%40%。腹泻病治疗四原则腹泻病治疗四原则l预防脱水预防脱水l治疗脱水治疗脱水l继续膳食继续膳食l合理用药合理用药无感染指征的预防性应用抗生素。例如,无感染指征的预防性应用抗生素。例如,外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前,甚至到术后出院术前,甚至到术后出院,这是不合理的。这是不合理的。根据国内外研究表明,无指征地滥用抗生根据国内外研究表明,无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的,而且还会素并不能达到预防感染的目的,而且还
23、会造成不良反应及细菌耐药性的发生,给病造成不良反应及细菌耐药性的发生,给病人带来经济上和健康上的损失。人带来经济上和健康上的损失。l目前状况:目前状况:l基层医院缺乏实验室条件。基层医院缺乏实验室条件。l病情不允许等待。病情不允许等待。l患者或家属难以接受。患者或家属难以接受。l几乎所有患者开始抗菌药。几乎所有患者开始抗菌药。物治疗时属经验用药。物治疗时属经验用药。l用药习惯的影响。用药习惯的影响。l过多地静经脉途径用药。过多地静经脉途径用药。l药品供应品种少,选择余地小。药品供应品种少,选择余地小。l抗感染药物的局限性抗感染药物的局限性l一般状态的改善一般状态的改善:脏器功能、营养、:脏器功
24、能、营养、水电解质平衡水电解质平衡l引流:引流:化脓感染、肺脓肿、脓胸化脓感染、肺脓肿、脓胸l全身衰竭全身衰竭的危重患者抗感染药很难的危重患者抗感染药很难奏效奏效抗感染药物通过人体免疫机制来抗感染药物通过人体免疫机制来起作用,不能忽视全身治疗起作用,不能忽视全身治疗细菌是天然存在的微生态的一部分细菌是天然存在的微生态的一部分l 人类的健康离不开细菌。健康人有人类的健康离不开细菌。健康人有500多种细多种细菌,数量是菌,数量是1014,重量达,重量达2-4磅,数目比人的细磅,数目比人的细胞还多。其中胞还多。其中99%的细菌寄生在肠道,如大肠的细菌寄生在肠道,如大肠杆菌杆菌20分钟就繁殖一代。分钟
25、就繁殖一代。治疗剂量的治疗剂量的一切抗生素一切抗生素显著抑制显著抑制皮肤皮肤肠道肠道上呼吸道上呼吸道尿道尿道生殖道生殖道正常正常菌群菌群 抗生素是把双刃剑,抗生素是把双刃剑,在为人类造福的在为人类造福的同时,也给人类带来了很大的麻烦同时,也给人类带来了很大的麻烦耐药菌的产生与传播,耐药菌的产生与传播,毒副作用,毒副作用,链霉素依赖分支杆菌,链霉素依赖分支杆菌,万古霉素依赖肠球菌。万古霉素依赖肠球菌。l 抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面,抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面,前者是人工的,后者是天然的。在抗生前者是人工的,后者是天然的。在抗生素没问世的时代,细菌感染可自愈或通素没问世的时代,细菌
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