创伤病人的气道管理.ppt

创伤病人气道管理创伤病人气道管理1 1急诊医师对创伤病人有气道管理的责任急诊医师对创伤病人有气道管理的责任 快速评估是否需要插管快速评估是否需要插管快速评估是否需要插管快速评估是否需要插管明确身边最好的气道管理方法明确身边最好的气道管理方法明确身边最好的气道管理方法明确身边最好的气道管理方法决定使用何种药物、用药次序、剂量决定使用何种药物、用药次序、剂量决定使用何种药物、用药次序、剂量决定使用何种药物、用药次序、剂量气道管理和患者全身状况的关系气道管理和患者全身状况的关系气道管理和患者全身状况的关系气道管理和患者全身状况的关系熟练多种气道装置保障通气和必要的外科技术熟练多种气道装置保障通气和必要的外科技术熟练多种气道装置保障通气和必要的外科技术熟练多种气道装置保障通气和必要的外科技术2 2插管指征插管指征是否有气道保护的失败？是否有气道保护的失败？是否有通气或氧合的失败？是否有通气或氧合的失败？预期的临床进程如何？预期的临床进程如何？3 3插管指征插管指征气道保护气道保护气道保护气道保护机械通气机械通气机械通气机械通气意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失 呼吸暂停呼吸暂停呼吸暂停呼吸暂停 神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹 意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失严重（上）颌面骨折严重（上）颌面骨折严重（上）颌面骨折严重（上）颌面骨折 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 胸部创伤胸部创伤胸部创伤胸部创伤误吸风险误吸风险误吸风险误吸风险 出血出血出血出血 呕吐呕吐呕吐呕吐需要镇静治疗的严重闭合性颅脑损伤需要镇静治疗的严重闭合性颅脑损伤需要镇静治疗的严重闭合性颅脑损伤需要镇静治疗的严重闭合性颅脑损伤 气道梗阻风险气道梗阻风险气道梗阻风险气道梗阻风险 颈部血肿颈部血肿颈部血肿颈部血肿 喉、气管损伤喉、气管损伤喉、气管损伤喉、气管损伤/烧伤烧伤烧伤烧伤 喘鸣喘鸣喘鸣喘鸣4 4什么是预期的临床过程？急性、进展性气道解剖结构扭曲是一潜在的定时炸弹。在病情恶化急性、进展性气道解剖结构扭曲是一潜在的定时炸弹。在病情恶化前及早插管！前及早插管！5 5什么是预期的临床过程？严重多发伤患者：轻度头部外伤、多发肋骨骨折、腹部压痛、股骨骨折、骨盆骨折查体：神志尚清，但有轻度易激惹行为、SPO 2:95%(5L/min)、BP：85/55 mmHg、R：26次/分、P：110次 /分休克状态导致组织灌注不足休克状态导致组织灌注不足 代谢负担增加影响呼吸肌代谢负担增加影响呼吸肌+胸部外伤胸部外伤 呼吸疲劳呼吸疲劳 呼吸衰竭呼吸衰竭6 6什么是预期的临床过程？如果预期临床进程将要恶化或重症患者将如果预期临床进程将要恶化或重症患者将离开急诊科，应尽早插管。离开急诊科，应尽早插管。7 7困难气道评估困难气道评估有困难插管史有困难插管史体格检查体格检查创伤创伤注意（保护）颈椎（髓）注意（保护）颈椎（髓）注意（保护）颈椎（髓）注意（保护）颈椎（髓）气道中的血液气道中的血液气道中的血液气道中的血液气道损伤气道损伤气道损伤气道损伤病态肥胖病态肥胖8 8困难气道操作困难面罩吸氧困难面罩吸氧困难插管和困难喉镜检查困难插管和困难喉镜检查困难环状软骨切开术困难环状软骨切开术9 9困难面罩吸氧（MOANS)Mask seal-密合：满脸胡须、面部血痂、面颊不完整等Obsity/Obstruction-肥胖/阻塞：颈部、胸腹部赘生的脂肪组织产生对上会厌气道的阻力和膈肌运动的抵抗Age-年龄 上气道肌肉 组织张力 No teeth-无牙：面颊凹陷Stiff-硬度：肺部存在通气阻力的情况1010困难插管和困难喉镜检查困难插管和困难喉镜检查（LEMON）L Look externally-ook externally-表面观察表面观察：小下颌、巨舌、巨小下颌、巨舌、巨齿、短颈等颜面下半部分解剖特异齿、短颈等颜面下半部分解剖特异E Evaluate the 3-3-2 rule-valuate the 3-3-2 rule-用用3-3-23-3-2规则进行评价：规则进行评价：MMallampati allampati 评分评分OObstruction?-bstruction?-梗阻？：梗阻？：梗阻？：梗阻？：嘶哑、吞咽困难和喘鸣等嘶哑、吞咽困难和喘鸣等 -上气道阻塞？上气道阻塞？N Neck mobility-eck mobility-颈部的移动度：颈部的移动度：颈部的移动度：颈部的移动度：颈椎固定、强直颈椎固定、强直性脊柱炎、类分湿性脊柱炎等性脊柱炎、类分湿性脊柱炎等11113-3-2评估法则评估法则甲状腺甲状腺-颊部距离大于大于三横指颊部距离大于大于三横指张口能容三横指张口能容三横指舌骨到甲状腺切迹为二横指舌骨到甲状腺切迹为二横指1212Mallampati 评分Mallampati像可以预示像可以预示困难气道：张口、伸舌、困难气道：张口、伸舌、禁声时口腔像禁声时口腔像MP 1-2的阴性预测值的阴性预测值99%MP 4的阳性预测值只有的阳性预测值只有1040%13131 1级：可见软腭、悬级：可见软腭、悬壅垂、咽门、腭弓壅垂、咽门、腭弓2 2级：可见软腭、悬级：可见软腭、悬壅垂、咽门壅垂、咽门3 3级：可见软腭、悬级：可见软腭、悬壅垂根部壅垂根部4 4级：仅硬腭可见级：仅硬腭可见14141515喉镜下喉部可见度分级喉镜下喉部可见度分级 Cormack 和和 Lehane 分级系统分级系统1616Rapid Sequence Induction（RSI）快速诱导插管快速诱导插管应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者进入无意识和肌肉麻痹状态，以进行气管插管的方法。RSI事实上是一种同步技术，即在预吸氧后，同步给予镇静药和速效神经肌肉阻滞剂，以便无须辅助通气就可以完成气管插管。1717处置流程处置流程处置流程处置流程 术前准备术前准备术前准备术前准备 预先吸氧：预先吸氧：预先吸氧：预先吸氧：RSIRSI关键，建立氧气储存、允许数分钟的呼关键，建立氧气储存、允许数分钟的呼关键，建立氧气储存、允许数分钟的呼关键，建立氧气储存、允许数分钟的呼 吸暂停吸暂停吸暂停吸暂停 药物预处理：药物预处理：药物预处理：药物预处理：减少操作过程中出现的交感神经刺激减少操作过程中出现的交感神经刺激减少操作过程中出现的交感神经刺激减少操作过程中出现的交感神经刺激 （支气管痉挛、颅高压）（支气管痉挛、颅高压）（支气管痉挛、颅高压）（支气管痉挛、颅高压）-LOAD-LOAD 诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉 ：琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱 保护和体位：保护和体位：保护和体位：保护和体位：测试颌部肌肉松弛度、塞立克手法测试颌部肌肉松弛度、塞立克手法测试颌部肌肉松弛度、塞立克手法测试颌部肌肉松弛度、塞立克手法 （Sellick maneuverSellick maneuver）证实插管到位证实插管到位证实插管到位证实插管到位 插管后处理插管后处理插管后处理插管后处理Rapid Sequence Induction（RSI）快速诱导插管快速诱导插管1818气道（建立的供选）方案气道（建立的供选）方案气管插管气管插管气管插管气管插管 直接喉镜检查直接喉镜检查直接喉镜检查直接喉镜检查 可视喉镜检查可视喉镜检查可视喉镜检查可视喉镜检查LMA-LMA-喉罩通气道喉罩通气道 Combitube-Combitube-复合插管复合插管外科技术外科技术外科技术外科技术 逆行导引插管逆行导引插管逆行导引插管逆行导引插管 环甲膜切开术环甲膜切开术环甲膜切开术环甲膜切开术工具和技巧工具和技巧工具和技巧工具和技巧1919直接喉镜检查直接喉镜检查弯刃喉镜最常用弯刃喉镜最常用弯刃喉镜最常用弯刃喉镜最常用在正常（解剖结构）气道在正常（解剖结构）气道在正常（解剖结构）气道在正常（解剖结构）气道中有很高的成功率中有很高的成功率中有很高的成功率中有很高的成功率（99%99%）5050次以上经验可熟练掌握次以上经验可熟练掌握次以上经验可熟练掌握次以上经验可熟练掌握困难气道中无法到达同样困难气道中无法到达同样困难气道中无法到达同样困难气道中无法到达同样理想效果理想效果理想效果理想效果2020可视喉镜整合入喉镜窥视片的超整合入喉镜窥视片的超微型摄像机和微型摄像机和LED光源光源2121可视喉镜需要使用需要使用需要使用需要使用ETT ETT（6060度折度折度折度折角）角）角）角）易于发现声带易于发现声带易于发现声带易于发现声带 有时较难操纵有时较难操纵有时较难操纵有时较难操纵ETTETT入气管入气管入气管入气管 在一些病人中仍会失败在一些病人中仍会失败在一些病人中仍会失败在一些病人中仍会失败预期成功率预期成功率预期成功率预期成功率80-95%80-95%2222Laryngeal Mask Airway喉罩通气道喉罩通气道较大的通气量较大的通气量较大的通气量较大的通气量镇静程度深时方便置管镇静程度深时方便置管镇静程度深时方便置管镇静程度深时方便置管吸引时不提供保护吸引时不提供保护吸引时不提供保护吸引时不提供保护无法提供高压力通气无法提供高压力通气无法提供高压力通气无法提供高压力通气在困难气道和喉镜检查失败在困难气道和喉镜检查失败在困难气道和喉镜检查失败在困难气道和喉镜检查失败时有优势时有优势时有优势时有优势2323标准插管技术 2424Laryngeal Mask Airway(LMA)2525方 法使用前准备与气管插管相似。使用前准备与气管插管相似。插入时使病人头后仰、张口，将气囊排气并润插入时使病人头后仰、张口，将气囊排气并润滑后的喉罩通气道经口插入，沿中颚向前推进滑后的喉罩通气道经口插入，沿中颚向前推进到有阻力时，突破阻力有落空感到有阻力时，突破阻力有落空感即可使气囊充气，连接麻醉机，手控通气，阻即可使气囊充气，连接麻醉机，手控通气，阻力不大且无漏气。力不大且无漏气。2626喉罩与正压通气最初喉罩只用自主呼吸最初喉罩只用自主呼吸后来证实，使用喉罩能很好地实施正压通后来证实，使用喉罩能很好地实施正压通气气使用喉罩时，为实现喉罩密封时的压力，使用喉罩时，为实现喉罩密封时的压力，应限制潮气量应限制潮气量8ml/kg8ml/kg且气道压且气道压20cmH20cmH2 2O O2727存在问题正压通气的气道压峰值正压通气的气道压峰值 反流，误吸，吸入性肺炎反流，误吸，吸入性肺炎胃膨胀胃膨胀置入失败置入失败咽喉部机械性损伤咽喉部机械性损伤神经麻痹：舌神经，舌下神经，喉返神经神经麻痹：舌神经，舌下神经，喉返神经喉痉挛喉痉挛/支气管痉挛支气管痉挛2828喉罩应用的禁忌证胃内容物返流危险高的病人胃内容物返流危险高的病人低肺顺应性和高气道阻力低肺顺应性和高气道阻力声门和声门下狭窄声门和声门下狭窄张口受限张口受限2929LMA的特殊用途浅表手术浅表手术浅表手术浅表手术非俯卧位的外科手术非俯卧位的外科手术非俯卧位的外科手术非俯卧位的外科手术眼科手术眼科手术眼科手术眼科手术内镜诊治内镜诊治内镜诊治内镜诊治小儿外科小儿外科小儿外科小儿外科产科麻醉产科麻醉产科麻醉产科麻醉困难插管病例困难插管病例困难插管病例困难插管病例各科急救和复苏过程各科急救和复苏过程各科急救和复苏过程各科急救和复苏过程3030Intubating Laryngeal Mask Airway(ILMA)插管式喉罩通气道插管式喉罩通气道3131CombitubeTM复合插管复合插管初学者的成功率平均可达到初学者的成功率平均可达到初学者的成功率平均可达到初学者的成功率平均可达到 80-90%80-90%可能会引起食管损伤和纵隔炎可能会引起食管损伤和纵隔炎可能会引起食管损伤和纵隔炎可能会引起食管损伤和纵隔炎(Vezina,CJA 1998)(Vezina,CJA 1998)3232食管-气管复合插管插入食管DADBFH3333食管-气管复合插管插入气管34343535纤维光学镜纤维光学镜本质上是支气管镜检查本质上是支气管镜检查本质上是支气管镜检查本质上是支气管镜检查可穿过管道引导气管内插管可穿过管道引导气管内插管可穿过管道引导气管内插管可穿过管道引导气管内插管在罩导气管在位时也可使用在罩导气管在位时也可使用在罩导气管在位时也可使用在罩导气管在位时也可使用363637373838侵入性操作侵入性操作TTJVTTJV 经皮肤气管壁喷射通气经皮肤气管壁喷射通气经皮肤气管壁喷射通气经皮肤气管壁喷射通气 操作困难且并发症多样操作困难且并发症多样操作困难且并发症多样操作困难且并发症多样针式环甲膜切开术针式环甲膜切开术 运用运用运用运用Seldinger Seldinger 技术且成功率高技术且成功率高技术且成功率高技术且成功率高外科气管切开术外科气管切开术外科气管切开术外科气管切开术 损伤大但同样可以达到目的损伤大但同样可以达到目的损伤大但同样可以达到目的损伤大但同样可以达到目的3939Needle Cricothyrotomy针式环甲膜切开术4040外科气道外科气道步骤步骤确认甲状软骨确认甲状软骨确认甲状软骨确认甲状软骨环甲膜环甲膜环甲膜环甲膜沿皮肤纵行切口沿皮肤纵行切口沿皮肤纵行切口沿皮肤纵行切口预先的准备预先的准备预先的准备预先的准备切膜切膜切膜切膜敞开切口敞开切口敞开切口敞开切口扩张器扩张器扩张器扩张器/气管气管气管气管 牵引钩牵引钩牵引钩牵引钩 插入气管插管插入气管插管插入气管插管插入气管插管机械通气机械通气机械通气机械通气4141Retrograde Intubation逆行导引插管逆行导引插管4242Retrograde Intubation逆行导引插管逆行导引插管4343Retrograde Intubation逆行导引插管逆行导引插管4444指触插管指触插管指触插管指触插管EschmannEschmann管管芯芯BURPBURP光源探针光源探针插管技巧插管技巧4545手指探触引导气管插管法4646Eschman管芯管芯可以感觉到细探针顶住气管环可以感觉到细探针顶住气管环可以感觉到细探针顶住气管环可以感觉到细探针顶住气管环时（的硬度）时（的硬度）时（的硬度）时（的硬度）当喉镜仍在位时，将当喉镜仍在位时，将当喉镜仍在位时，将当喉镜仍在位时，将7.0 or 7.5 7.0 or 7.5 的气管导管套入探针的气管导管套入探针的气管导管套入探针的气管导管套入探针4747BURPBackwards,Upward,Right-ward,Pressure4848光源探针（光导管芯）光源探针（光导管芯）据报道在困难气道病人据报道在困难气道病人据报道在困难气道病人据报道在困难气道病人中的成功率可达中的成功率可达中的成功率可达中的成功率可达99%99%4949确认导管位置确认导管位置对称的胸廓活动对称的胸廓活动对称的呼吸音对称的呼吸音潮气末二氧化碳（测定）潮气末二氧化碳（测定）管（壁）有凝结的水汽管（壁）有凝结的水汽纤维支气管镜纤维支气管镜5050Thank you!5151