心内科常用急救药ppt.ppt

心心内内科科常常用用急急救救药药宜宜昌昌市市第第一一人人民民医医院院心心内内科科 贺贺红红霞霞 血管活性药物血管活性药物 危重病救治中举足轻重危重病救治中举足轻重为什么要使用血管活性药物为什么要使用血管活性药物调整心脏前后负荷，调整心肌收缩力循环重症监护的目的，取得合理的心输出量（低心排综合征、感染性的暖休克）血管活性药物使用的理想状态血管活性药物使用的理想状态1合理的前后负荷，合理的心肌收缩力，合理的心率 是血管活性药物使用的终极目标血管活性药物使用的理想状态血管活性药物使用的理想状态2肢端温暖末梢循环好尿量充足内脏灌注充分心率满意没有因为血管扩张反射性加快心率，没有因为血压升高而减慢心率血压满意最后的指标血管活性药物使用注意事项血管活性药物使用注意事项1血管活性药物不仅作用于血管，对于内脏器官功能也有影响如支气管不同的情况下机体对于血管活性药物效能有区别如年龄，酸碱状态等血管活性药物使用注意事项血管活性药物使用注意事项2使用微泵泵药时，尽量不用外周血管，选择大血管，如颈内静脉、锁骨下静脉、肘正中静脉等，最好不要选择下肢静脉从小剂量开始，再根据情况调整泵药速度药物用完更换注射器后，有的病人可能出现头晕、心悸、胸闷等，应密切观察生命体征、周围循环、四肢温度、动脉搏动等。更换注射器时应当注意必须断开延长线，等微泵调和后再接通在泵血管活性药物时，应建立静脉双通道，一个通道泵血管活性药物，另一个用于其它药物应用注意不同体位对于血管活性药物影响强调载液的问题血管活性药物使用注意事项血管活性药物使用注意事项3药物配制 1、药物将就液体：KG*3/50ml或者KG*1.2/20ml 2、液体将就药物，对于比较贵重的药物（如PGE1)或者预计使用量小，过期易失效的（如硝普钠）配制时使用 3、对于某些和病人体重没有明显关系的药物，配制时以方便计算为准如硝酸甘油附录 微泵配药法按病人的KG体重*3加入药物mg，配成溶液总量50ml，每小时输入1ml，浓度相当于1ug/min/kg例如：60*3=180mg，配成50ml总液体，每小时输入2ml，浓度为2ug/min/kg。依次类推，按病人的KG体重*0.3加入药物mg每小时输入1ml，浓度相当于0.1ug/min/kg；按病人的KG体重*0.03加入药物mg每小时输入1ml，浓度相当于0.01ug/min/kg循环系统常见血管活性药物循环系统常见血管活性药物分类分类狭义狭义血管活性药血管活性药 肾上腺能受体（、）激动剂和肾上腺能受体阻滞剂 激动剂有 内源性儿茶酚胺：肾上腺素（付肾）去甲肾上腺素（正肾）多巴胺 合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素，多巴酚丁胺、多培沙明 合成非儿茶酚胺：去氧肾上腺素（苯肾）、麻黄素、间羟胺广义广义血管活性药血管活性药 除上述外，还有控制性降压药（硝酸甘油、硝普钠）、钙通道阻滞剂（合贝爽）以及磷酸二酯酶III抑制剂（如米力农、氨力龙）硝酸酯类硝酸酯类药理学基础一致提供NO(内皮舒张因子EDRF）的前体包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛)、单硝酸异山梨酯（欣康），不同的药物的药物动力学不完全相同。循环重症监护中常用的静脉制剂为硝酸甘油、硝酸异山梨酯（异舒吉）硝酸酯类各种硝酸酯类共性：先扩静脉，再扩动脉：静脉反应强于动脉，小剂量时作用为减轻前负荷；大剂量时为前后负荷均有降低 使用中容易导致快速耐药性（对于常规剂量的药物反应差或无反应），此类情况一般停药1周左右恢复硝酸甘油硝酸甘油(5mg/ml):从5ug/min起，每3-5min增加5ug/min，如果在20ug/min时仍无效，可以10ug/min递增，最大剂量200ug/min微泵注射：NS45ml+NG25mg(5ml)iv泵入0.6ml/h起，最大剂量24ml/h(6ml/h=50ug/min)静脉点滴：5%GS250ml+NG25mgivdrip-30ml/h（相当于50ug/min，最大120ml/h硝酸甘油特别说明：1.下壁心肌梗死，硝酸酯类药物要谨慎应对。2.对依赖前负荷的右室心肌梗死，禁用硝酸酯类药物3.硝酸甘油有耐药性，持续静滴一般不超过3天4.小剂量5-10ug/min降低肺毛压，40-60ug/min扩张静脉及动脉，治疗心绞痛从40-50ug/min5.副作用：心动过速，搏动性头痛，呕吐，皮肤暂时发红，眼压升高。6.使用硝酸酯类药物前后24小时禁用西地那非200硝酸异山梨酯（异舒吉）静脉用药剂量：2-7mg/h硝酸酯类药物的药代动学硝酸酯类药物的药代动学硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯首过效应首过效应有有有有无无血浆半衰期血浆半衰期30min60min360min生物利用度生物利用度10%19-29%100%有效血浆浓度维持有效血浆浓度维持时间时间2-4h8-17h血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率60%5%5%个体差异个体差异大大大大25%25%失活方式失活方式肝代谢肝代谢肝代谢肝代谢葡醛酸结合物尿中葡醛酸结合物尿中排泄排泄表观分布容积表观分布容积20L105L48L肾功能不全时是否需肾功能不全时是否需要调整剂量要调整剂量需要需要需要需要否否不同给药途径特点不同给药途径特点 舌舌 下下起效起效 半衰期半衰期 口口 服服起效起效 半衰期半衰期 静静 脉脉起效起效 半衰期半衰期硝酸甘油硝酸甘油2-32-3 2-2-8 8-即刻即刻 3030二硝酸异山二硝酸异山梨醇酯梨醇酯2-52-5 60-60-12012015-2015-20 240240即刻即刻 60605-5-单硝异山单硝异山梨醇酯梨醇酯-3030 360360即刻即刻 360360单硝酸异山梨酯大剂量使用会有药物蓄积，应注意使用剂量！单硝酸异山梨酯大剂量使用会有药物蓄积，应注意使用剂量！单硝酸异山梨酯大剂量使用会有药物蓄积，应注意使用剂量！单硝酸异山梨酯大剂量使用会有药物蓄积，应注意使用剂量！鲁南欣康鲁南欣康静脉滴注静脉滴注-剂量的调整剂量的调整初 始 剂 量：可 以 从从 2 mg/h2 mg/h 开 始，然 后 根 据 病 情 需 要每 隔 1小时 递 增 1 mg/h1 mg/h，直 至 达 到 最 佳 治 疗 效 果硝酸酯药效个体之间差异非常大,因此需要及时调整剂量临床可以用症状缓解以及血压的变化来调节剂量维持剂量：-通常一般剂量2-7mg ISMN/h-必要时最大可调整至8-10mg ISMN/h-急性左心室衰竭病人高达10mg/h(平均7.5mg ISMN/h)-治疗可持续3-7天(有时可更长)鲁南欣康的用法鲁南欣康的用法1.输液调节器法:将 40mg(240mg(2支支)溶 于 5%G.S或0.9%N.S中至至100ml100ml液中静脉滴注,初始剂量是 2mg/5ml/h;2mg/5ml/h;随后逐渐增加 1mg/2.5ml/h1mg/2.5ml/h;最大至 8-10mg/20ml-25ml/h.8-10mg/20ml-25ml/h.2.输 液 泵法:将 40mg(240mg(2支支)溶于5%G.S或0.9%N.S中至至100ml100ml液中静脉泵入,初始剂量是 2mg/5ml/h2mg/5ml/h,随后逐渐增加 1mg/2.5ml/h;1mg/2.5ml/h;最大至 8-8-10mg/20ml-25ml/h10mg/20ml-25ml/h.3.微 量泵法:将 40mg(240mg(2支支)溶于5%G.S或0.9%N.S中至至50ml50ml液中静脉泵入,初始剂量是 2mg/2.5ml/h2mg/2.5ml/h,随后逐渐增加 1mg/1.25ml/h1mg/1.25ml/h;最大至 8-8-10mg/10ml-12.5ml/h.10mg/10ml-12.5ml/h.4.冠冠 脉脉 内内 注注 射射 剂剂 量量：2 mg/2 mg/次次 冠冠 脉脉 内内 注注 射射(0.5ml(0.5ml不稀不稀释释)。用 于 PTCA 或 冠 脉 造 影 时5.静 脉 内 推 注 剂 量：缓慢静推 2 mg/1ml/2 mg/1ml/次，次，1 1支溶于支溶于5%G.S5%G.S至至10ml(2mg/1ml)10ml(2mg/1ml)用 于 处 理 急 性 心 源 性 肺 水 肿AHA/ACC的的ACS 治疗指南治疗指南急性期硝酸酯药物应用的注意事项：-若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量；-若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应；-一旦出现部分血压效应，则增加剂量幅度减小并延长增加剂量时限；-既往血压正常患者，SBP降至10ug/kg/min 受体作用，导致SVR增加，收缩压及舒张压均升高，肾血管收缩，肾血流及尿量减少有升压作用；20ug/kg/min，广泛性血管收缩 最大剂量：50ug/kg/min 多巴胺微泵注射：NS32ml+多巴胺180mg（3倍体重)，泵注2ml/h起 -1ug/kg/min相当于1ml/h静脉点滴：5%GS250ml+多巴胺120mgivdrip（30ml/h=5ug/kg/min)多巴胺心衰：0.5-2ug/kg/min以利尿为主，2-5ug/kg/min具有利尿、强心作用休克：5ug/kg/min起，加量至10ug/kg/min，极量为20ug/kg/min抢救：多巴胺20mg iv多巴胺特别说明：1.不能将碳酸氢钠或其他碱性液与多巴胺在同一输液器内混合，碱性药物可使多巴胺失活 2.多巴胺的治疗也不能突然停药，需要逐渐减量。3.5ug/kg/min时，可以根据心率、血压、尿量、周围灌注、异位心搏情况调药，每10-30min增加1-4ug/kg/min，重症患者可以从5ug/kg/min开始，每次可以5-10ug/kg/min递增 4.有条件最好观察中心静脉压，肺毛压、心输出量。5.如有外溢，可用5-10mg酚妥拉明稀释液就注射部位作浸润。6.副作用：异位心搏，心跳加快，心绞痛。超过10ug/kg/min可导致体循环和内脏血管的收缩，更大剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用。多巴酚丁胺多巴酚丁胺（20mg：2ml）:选择性1受体激动剂 起始剂量：2-3ug/kg/min 常用剂量:2-10ug/kg/min，常与多巴胺合用 最大剂量：20ug/kg/min微泵注射：NS32ml+多巴酚丁胺180mg（3倍体重)，泵注2ml/h起 -1ug/kg/min相当于1ml/h静脉点滴：5%GS250ml+多巴酚丁胺120mgivdrip（30ml/h=5ug/kg/min)多巴酚丁胺特别说明：1.老年患者对多巴酚丁胺的反应性明显降低。2.大于20ug/kg/min的给药剂量可使心率增加超过10%，能导致或加重心肌缺血。当给药剂量达40ug/kg/min时，可能导致中毒 3.严重心脏流出道梗阻者禁用。急性心梗和心源性休克合并严重低血压慎用，72小时后可出现耐受，需加大剂量，减药应逐渐。去甲肾上腺素（正肾）去甲肾上腺素（2mg/ml）肾上腺素能受体激动剂，主要用于对多巴胺疗效差的低血压状态；0.1ug/kg/min：受体激动为主 0.1ug/kg/min:强烈的受体激动剂，引起周围血管极度收缩。适应症:高排低阻型休克；SVR明显降低的过敏或神经性休克；嗜铬细胞瘤切除引起的低血压，口服用于食管胃粘膜血管止血 微泵注射：1.NS44ml+去甲肾上腺素12mg iv泵入1ml/h=4ug/min 剂量范围0.5-30ug/min，有效剂量4-10ug/min 2.体重（kg）*0.03mg/50ml 一般用量：0.01-0.1ug/kg/min（0.2ug/kg/min）注意事项：药液外溢可引起局部组织坏死，常与多巴酚丁胺联合。异丙肾上腺素（异丙肾）肾上腺素能受体激动剂：主要兴奋1受体，增快心率，增强心肌收缩力，增强心肌传导性，缩短窦房结不应期，对正常心脏起搏点兴奋性较强 扩张周围血管及肺动脉，作用于支气管2受体适应症:心动过缓、完全性房室传导阻滞；尖端扭转性室速；肺动脉高压；支气管痉挛禁忌症：心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤注意事项：遇有胸痛及心律失常应及早重视异丙肾上腺素（异丙肾）用法：微泵配制1：Wt（kg）*0.03mg/50ml 一般用量：0.01-0.05ug/kg/min（0.1ug/kg/min）微泵配制2：见后页表肾上腺素（付肾）肾上腺素（1mg/ml）肾上腺素能受体激动剂：、1、2适应症：1.兴奋心脏，增加心肌收缩力，用于心肺复苏 2.提高血压 3.松弛支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，控制哮喘 4.用于严重的过敏反应，如过敏性休克 5.治疗低血糖症，如胰岛素过量者 6.局部给药，0.1%以控制皮肤黏膜表面出血。肾上腺素（付肾）用法 过敏性休克：初量0.5mg皮下或肌肉，随后0.025-0.05mg静脉，如有需要可每隔5-15min重复给药 支气管痉挛：初量:0.2-0.5mg皮下，必要时每隔20分钟到4小时重复1次 心肺复苏心脏骤停中：每3-5min钟1mg静推，气管内给药剂量2-2.5mg微泵配制：Wt(kg)*0.03mg/50ml一般用量：0.01-0.1ug/kg/min（0.1ug/kg/min，主要激动受体，强烈收缩血管，掩盖2效应，间羟胺(阿拉明）间羟胺10mg/ml 肾上腺素能激动剂，直接兴奋受体，血管收缩，较强升压作用，收缩压及舒张压均升高，为外周升压药适应症：各种类型休克；心脏手术后低排综合征等引起的低血压注意:1.不可与碱性药物共同滴注；2.使用时一般与多巴胺、多巴酚丁胺联用，剂量为1:2-3，在二者无效低血压时加用 3.过量表现为抽搐严重高血压，严重心律失常，高血压可以用5-10mg酚妥拉明对抗 4.连续使用后不能突然停药。用法：皮下及肌肉注射：2-10mg/次，重复用药在10分钟后 静脉注射，初量0.5-5mg，继而静脉滴注，用于重症休克 静脉滴注：15-100mg加入液体滴注，根据血压调速度，极量100mg（0.3-0.4mg/min）硫氮唑酮（合贝爽）苯丙嗪类钙通道阻滞剂适应症：心肌缺血和心肌梗死；IV类抗心律失常药；高血压急症禁忌症：低血压；心力衰竭；病窦综合征；原因不明的宽QRS心动过速用法：静注5-15mg用于终止PSTV的发作微泵配制：Wt（kg）*3mg/50ml 一般用量：0.5-2ug/kg/min用于扩张冠脉 5-15ug/kg/min用于高血压急症米力农米力农磷酸二酯酶抑制剂(5mg/5ml)适应症：重度充血性心力衰竭者，可在常规应用洋地黄和利尿剂基础上应用不良反应：长期使用可增加慢性心力衰竭患者死亡率；12%出现室性心律失常（室颤）；血小板减少，与速尿混合可产生沉淀。微泵：20mg/50ml（小体重15mg/50ml）负荷量：25-75ug/kg，5-10分钟缓慢推注 维持量：0.25-1ug/kg/min，一般剂量：2-4mg/h，一天最大剂量不超过1.13mg/kg。注意：低血压心动过速心肌梗塞慎用，肾功能不全减半用，不宜用于瓣膜严重狭窄及梗阻性肥厚心肌病，房扑房颤者宜先用洋地黄控制心室率。合用强利尿剂时易引起水电解质紊乱。米力农用法与用量米力农用法与用量(一一)1.静脉负荷量：应先按37.5ug/kg-50ug/kg（1.875mg-2.5mg/50kg）计算，缓慢静脉注射10分钟。欧美指南是25ug/kg-75ug/kg(1.25mg-3.75mg/50kg)2.静脉维持量：每天静脉滴注或24小时静脉泵入，以0.375ug-0.75ug/kg/min静脉滴注，剂量为（27-54mg/50kg），5至14天 最简单的静脉使用方法最简单的静脉使用方法最简单的静脉使用方法最简单的静脉使用方法:体重在体重在体重在体重在50505050公斤以上的患者：公斤以上的患者：公斤以上的患者：公斤以上的患者：1.1.1.1.静脉负荷量：溶于静脉负荷量：溶于静脉负荷量：溶于静脉负荷量：溶于5%G.S10ml5%G.S10ml5%G.S10ml5%G.S10ml中米力农半支中米力农半支中米力农半支中米力农半支(2.5mg(2.5mg(2.5mg(2.5mg50ug/50kg),50ug/50kg),50ug/50kg),50ug/50kg),缓慢静推缓慢静推缓慢静推缓慢静推,10,10,10,10分钟以上；分钟以上；分钟以上；分钟以上；2.2.2.2.静脉维持量：静脉维持量：静脉维持量：静脉维持量：1 1 1 1）微量泵法：在）微量泵法：在）微量泵法：在）微量泵法：在5%5%5%5%葡萄糖液至葡萄糖液至葡萄糖液至葡萄糖液至50ml50ml50ml50ml加入米力农加入米力农加入米力农加入米力农5 5 5 5支支支支（0.347ug/kg/min0.347ug/kg/min0.347ug/kg/min0.347ug/kg/min）-10-10-10-10支支支支(0.694ug/kg/min)(0.694ug/kg/min)(0.694ug/kg/min)(0.694ug/kg/min)持续持续2424小时泵入小时泵入(2.1(2.1毫升毫升/小时小时)2 2 2 2）普通输液泵法：在）普通输液泵法：在）普通输液泵法：在）普通输液泵法：在5%5%5%5%葡萄糖液至葡萄糖液至葡萄糖液至葡萄糖液至100ml100ml100ml100ml加入米力农加入米力农加入米力农加入米力农5 5 5 5支支支支10101010支支支支持续持续2424小时泵入小时泵入(4.2(4.2毫升毫升/小时小时)3 3 3 3）输液调节器法：在输液调节器法：在5%5%葡萄糖液至葡萄糖液至葡萄糖液至葡萄糖液至250ml250ml加入加入米力农米力农米力农米力农5 5 5 5支支支支10101010支，支，支，支，以以1010毫升毫升/小时持续小时持续2424小时静滴小时静滴,.,.每增加每增加每增加每增加10Kg10Kg10Kg10Kg体重体重体重体重,增加增加增加增加2 2 2 2支米力农支米力农支米力农支米力农,最大量为最大量为最大量为最大量为11.011.011.011.0支支支支/50kg-17.3/50kg-17.3/50kg-17.3/50kg-17.3支支支支/80kg./80kg./80kg./80kg.米力农用法与用量(二)用药时的注意事项(一)用药期间应监测心电图，心率及血压，可随时调整用药期间应监测心电图，心率及血压，可随时调整剂量剂量 因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用量不足者减量使用 合并用强利尿剂合并用强利尿剂(托拉塞米托拉塞米)时，应注意纠正血容量时，应注意纠正血容量不足与保持电解质平衡不足与保持电解质平衡 因其肾脏排泄因其肾脏排泄,与血液滤过和血液透析同时应用时要与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间考虑适当增加剂量或调整时间.用药时的注意事项(二)与常用强心药，利尿药，血管扩张药合用时，临床未见药物不良的相互影响 与洋地黄.多巴胺，多巴酚丁胺，氨茶碱,去甲肾上腺素,硝酸酯类等合用时有协同作用 与b 受体阻滞剂,可达龙等合用,血流动力学效应不减弱,同时可对抗其负性肌力作用其它心血管急救用药其它心血管急救用药胺碘酮（可达龙）可达龙（150mg：3ml）器质性心脏病合并室上速、房扑、房颤、室性心动过速静脉负荷量：5%GS20ml+可达龙150mg iv（5-10min），10-15min后可重复。起效后改静脉点滴微泵注射：5%GS41ml+可达龙450mg iv 泵注，6.6ml/h相当于1mg/min(6小时后减量至3.3ml/h）静脉滴注：5%GS250ml+可达龙450mg ivdrip34ml/h=1mg/min，6小时后减量至17ml/h=0.5mg/min可达龙特别说明：1、尽量用糖配2.易引起静脉炎，浓度高时必须通过深静脉输注。3.静脉开始使用时同时加用口服制剂4.24小时总量1200mg，静脉连续用4天后以口服药维持（新的指南24小时总量2200mg）5.口服：可达龙0.2tid-1周后改bid-1周后qd维持6.副作用:低血压、心动过缓、肺纤维化、甲亢、甲减利多卡因利多卡因（2%:5ml；100mg/5ml）静脉负荷量：NS40ml+利多卡因50-100mg iv（1-2mg/kg），无效每5min后可重复注射（1小时内总量300mg）维持量：静脉滴注：NS250ml+利多卡因500mg ivdrip30ml/h=1mg/min 微泵注射：NS35ml+利多卡因300mg iv泵（10ml/h=1mg/min）有效剂量：1-4mg/min利多卡因特别说明副作用：神经系统症状，剂量大时可导致呼吸抑制，AVB，血压下降。吗啡吗啡（10mg/1ml）NS10ml+吗啡10mg iv 2-3ml 慢副作用：恶心呕吐低血压和呼吸抑制冻干重组人脑利钠肽（新活素）BNP（0.5mg）用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭。负荷剂量1.5-2.0ug/kg iv-0.0075-0.015ug/kg/min静脉维持微泵注射NS50ml+BNP0.5mg iv泵注负荷量推9ml（3-5min推完），然后4.2ml/h iv泵注维持持续用药24-72h谢 谢