lmc中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读-PPT.pptx
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1、11大家好2中国普通外科围手术期血栓预防与管理中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南指南 解读解读3病例分析 患者,男,61岁,因“贫血、乏力2年,发现结肠肿物4天”入院。查体:T 36.5、P 80次分、BP 12070 mmHg,贫血貌,心、肺、腹部及四肢查体无阳性体征。辅助检查:血常规示 WBC 5.10109L,N 55.6,RBC 3.69X 109L,HB 62 gL,HCT 0.224,PLT 338109L,CEA 13.30ngml。凝血、肝功、肾功、血糖、离子无异常。4结肠镜:进镜60 cm于结肠肝曲见菜花样肿物,表面有渗出、坏死、糜烂,边界不清,管腔狭窄,内镜不能通过;取
2、病理活检回报示:结肠腺癌。CT示:右上腹升结肠占位病变,考虑结肠癌。心电图、胸片未见异常。诊断:结肠腺癌5予全麻下(留置颈内静脉导管)行 腹腔镜右半结肠癌根治术,术后初期恢复良好,已进半流食;术后7天患者上厕所排便时突然出现抽搐、神志不清、呼吸困难、心前区不适、大汗。患者回到床上后查体:BP 8060 mmHg、P 88次/分、R 45次分;血气分析示pH 738、PO2 56 mmHg、PCO2 38 mmHg、SaO2 82;血D-二聚体7075ug/L;心电图示房早、ST改变。诊断:疑似肺栓塞。6急查肺动脉增强CT示:肺栓塞67肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolis
3、m,PE)静脉系统/右心的血栓 肺动脉或分支 临床表现。引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)。PE 与 DVT 实质上为同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现,二者统称静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。8主要内容1.普通外科手术患者围手术期VTE的预防2.接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓管理9外科手术术后发病率高!PEVTE无预防措施普通外科手术患者DVT发生率为10%40%;ACCP指南VTE是外科手术常见并发症Geerts WH,et al.Chest,2008,133(6 Supp
4、l):381-453.大型手术患者同时具有多种 VTE 危险因素(年龄40 岁、VTE 病史、肿瘤等)时,致死性 PE 发生率高达 5%。10亚洲人群VTE发生率不低于西方日本一项多中心前瞻性观察性研究:2001年11月至2002年8月,纳入日本39个中心的173例手术患者:开腹手术(n=128),妇科手术(n=23),泌尿外科(n=22),所有患者均未采用药物预防,其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防,观察术后12天内VTE(静脉造影诊断)发生情况VTE发生率(%)远端DVT近端DVTPTE051015202520.82.90.6VTE:24.3%对于日本腹部大手术患者,VTE是术后普遍发
5、生的并发症M.Sakon,et al.J Thromb Haemost,2006,4(3):581-586.11中国普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据夏锡仪等.中国危重病急救医学,2011,23(11):661-664.中国一项单中心随机双盲对照研究2006年1月至2011年6月,纳入1928例外科手术患者,其中未采用VTE预防措施的患者有968名发生率(%)DVT致死性PE非致死性PE1098765432106.10.80.6普外科患者术后未预防VTEVTE的发生情况PE:1.4%12合理预防可以大幅降低VTE发生风险DVT相对风险降低5060%PE相对风险降低近2/3ACCP指南
6、:合理的预防措施Ytter YF,et al.Chest,2012,141(2):e278S-e325S13普通外科患者VTE预防现状不容乐观41.5%Endorse研究:跨国横断面研究研究覆盖了32个国家的358家医院,共纳入普通外科手术患者30827名 普外科患者(n=30827)存在VTE风险的普外科患者(n=19852)不正确预防Cohen AT,et al.Lancet 2008;371(9610):387-94.ACCP指南推荐预防的措施64.4%存在VTE风险(n=19852)58.5%14任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素普通外科患者VTE危
7、险因素危险因素病人个体相关因素手术操作相关因素高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史(使用激素、放化疗)、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等手术时间手术类型麻醉方式1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.15Anderson FA Jr,et al.Arch Intern Med.1991,151(5):933-8.高龄是VTE发生的独立危险因素6005004003002001000年龄
8、,岁0-910-1920-2930-39 40-49 50-59 60-6970-7980发生率/100,000人男性患者女性患者VTE发生率随年龄的增长而增加16有VTE病史的患者VTE发生率更高VTE发生率(%)无VTE病史VTE病史0%20%40%60%24%50%日本一项多中心前瞻性观察性研究亚组分析:对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物预防,其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防)M.Sakon,et al.J Thromb Haemost,2006,4(3):581-586.95%Cl:1.398.7 95%Cl:17.831.117肿瘤患者V
9、TE风险大幅增加至少2倍至少3倍至少7倍VTE风险DVT风险致死性PE风险与接受相似外科手术的非癌症患者相比肿瘤患者术后VTE大幅增加肿瘤患者有特别建议,如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周1.Wun T,et al.Best Pract Res Clin Haematol.2009,22(1):923.2.Agnelli G,et al.Ann Surg,2006,243(1):89-95.18肿瘤细胞引发高凝状态肿瘤细胞直接激活凝血系统产生凝血酶间接通过刺激单核细胞合成各种促凝物质高凝状态胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-43019VTE的发生率还与手术
10、因素相关VTE发生率与手术复杂程度及时间长短相关脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.20不同手术部位VTEVTE发生风险不同Shah D R,et al.J Surg Res,2013,183(1):462-471.脾切除术阑尾切除术/胆囊切除术/粘连松解术探查性开腹/分期手术/活检泌尿生殖系统手术胃肠道手术肝胆胰手术其他(横膈膜修补术、腹内包块切除、肾上腺切除术)肺切除术复合型疝修补术术后发生VTE出院后发生
11、VTE发生率/1000人不同部位的外科手术术后VTE风险不同:脾切术后VTE风险最高,其次为肝胆胰切除术21围手术期VTE该怎么预防?(VTE风险等级+出血风险)22推荐使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估中国普通外科围手术期血栓预 防 与 管 理 指 南 :推 荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.Caprini评分
12、模型VTE风险评估(三部曲)232012年ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科手术患者进行VTE风险评估Caprini评分模型得到ACCP指南推荐且在美国得到验证1.Gould M K,et al.Chest,2012,141(2 Suppl):e227S-e277S2.Bahl V,et al.Ann Surg,2010,251(2):344-350n=76低危n=3001高危n=868中危n=3012 n=1008 n=261极高危VTE风险随评分增加而增加一项大型回顾性研究证实Caprini评分可以有效识别VTE高危人群24Caprini评分模型已在中国得到验证Zho
13、u H,et al.J Atheroscler Thromb,2014,21(3):261-2722010-2011年华西医院一项回顾性病例对照研究,纳入347名VTE患者(实验组)和651名对照者(对照组),两组均采用Caprini评分模型实验组的累计风险显著高于对照者,且评分越高,风险越大 Caprini评分实验组对照组0.02.04.06.08.04.692.583.161.82发生风险(倍)0-123-455-67-89低危中危高危极高危05101520253011.431.654.843.339.4124.69p25kg/m2腹腔镜手术(45分钟)V因子 Leiden突变多出创伤(1
14、个月)计划小手术大手术(45分钟)凝血酶原G20210A突变急性脊髓损伤(1个月)脓毒血症(1个月)限制性卧床(72小时)狼疮抗凝物阳性妊娠或产后(1个月)石膏固定(1个月)抗心磷脂抗体升高口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路高半胱氨酸血症有不明原因的死胎、反复流产(3次)、因毒血或胎儿生长停滞造成早产肝素引起的血小板减少症(HIT)(避免使用普通肝素or LMWH)严重肺病,包括肺炎(1个月)其他先天性或获得性易栓症肺功能异常急性心梗充血性心衰(1个月)炎性肠病病史需卧床休息的内科患者大手术史(1个月)其他风险因素1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-47
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