对比剂肾病指南的解读ppt.ppt
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1、 对比剂肾病指南的解读对比剂肾病指南的解读(Contrast Medium-induced Nephropathy)郁胜强郁胜强上海长征医院肾内科上海长征医院肾内科解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所对比剂肾病(对比剂肾病(CIN)v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施概 况 介入影像学在临床诊治中应用越来越多介入影像学在临床诊治中应用越来越多 对比剂引起的肾损伤是一个重要的临床对比剂引起的肾损伤是一个重要的临床问题问题对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤的第三大常见病因的第三大常见病因心血管
2、疾病介入治疗所占心血管疾病介入治疗所占50%。概 况 2010年欧洲泌尿系统放射学会年欧洲泌尿系统放射学会(The European Society of Urogenital Radiology,ESUR)对比剂安全对比剂安全委员会委员会(The Contrast Media Safety Committee,CMSC)对对1999年的对比年的对比剂肾病(剂肾病(Contrast medium-induced nephropathy,CIN)指南进行更新,并于)指南进行更新,并于2010年年10月在月在CMSC会议通过。会议通过。European Society Radiology.21:2
3、527-2541,2011 定 义 血管内注射对比剂后三日内出现肾血管内注射对比剂后三日内出现肾功能损伤,血清肌酐值升高功能损伤,血清肌酐值升高0.5mg/dl(44mol/L)或比基础值升高或比基础值升高25%,需,需排除其他原因。排除其他原因。vEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 延用延用1999年年CMSC对对CIN的诊断标准的诊断标准绝对值或相对值?绝对值或相对值?有专家提出肌酐增加量不适于肌酐基线值正有专家提出肌酐增加量不适于肌酐基线值正常的患者,常的患者,SCr从从0.6 mg/dl升高至升高至0.75 mg/dl(52.8-6
4、6 umol/L,升高,升高25%),不具有临),不具有临床意义。床意义。vEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 v肌酐绝对值升高比相对值升高对诊断肌酐绝对值升高比相对值升高对诊断CIN更有意义更有意义v提示:提示:假阳性?假阳性?v急性肾损伤协会(急性肾损伤协会(AKIN)建议绝对和相对)建议绝对和相对SCr变化可作变化可作为为2个独立的个独立的CIN终点终点vAKI的诊断标准:的诊断标准:48小时内,小时内,SCr升高升高0.3mg/dl(26.4umol/L),或,或SCr升高升高50%(基线值的基线值的1.5倍倍),或尿量或尿量减少(
5、尿量减少(尿量60ml/min)的患者,)的患者,eGFR的准确的准确性尚未得到验证性尚未得到验证对肾功能下降(对肾功能下降(eGFR60ml/min)的患者,)的患者,eGFR可能更可能更准确的反映准确的反映GFR变化变化vEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 vGFR下降下降25%尚不能广泛应用于尚不能广泛应用于CIN诊断诊断检测时机?检测时机?v检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点AKIN建议建议48小时诊断小时诊断CIN,是急性且有代表性,是急性且有代表性Molitoris BA.Nat Clin Pr
6、act Nephrol.3:419-442、2007有研究者认为:一些肌酐亚急性增高的患者可能未被确有研究者认为:一些肌酐亚急性增高的患者可能未被确定定 Weikar SS.J Am Soc Nephrol.20:672-679、2009 vEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 v肌酐亚急性增高的意义及临床结果尚未明确肌酐亚急性增高的意义及临床结果尚未明确检测次数?检测次数?v24小时单次检测血肌酐与小时单次检测血肌酐与48小时再次检测确诊的小时再次检测确诊的CIN患者相比,可能漏诊患者相比,可能漏诊58.2%CIN患者患者Davidson
7、CJ.Ann Inter Med.110:119-124,1989v对比剂使用后对比剂使用后3-5日血肌酐达到高峰,日血肌酐达到高峰,1-3周内恢复周内恢复或接近基线水平或接近基线水平McCullough.Rev Cardiovasc Med.4:53-59,2003vEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 v诊断期限内诊断期限内SCr的检测次数会影响诊断结果,的检测次数会影响诊断结果,v建议制定统一标准建议制定统一标准排除其他原因(假阳性排除其他原因(假阳性)?v为了避免过度诊断为了避免过度诊断CINCIN,要了解肌酐水平的生理,要了解肌酐水
8、平的生理波动以及任何的病理情况或药物都可能影响到肾波动以及任何的病理情况或药物都可能影响到肾功能功能vCINCIN研究要重视更多或严重的临床结果,特别是研究要重视更多或严重的临床结果,特别是长期结果,如肾脏替代治疗等长期结果,如肾脏替代治疗等v为排除其他原因引起的急性肾损伤,在应用对比为排除其他原因引起的急性肾损伤,在应用对比剂前至少检测两次剂前至少检测两次eGFReGFR以评估肾功能的稳定性以评估肾功能的稳定性对比剂肾病(对比剂肾病(CIN)v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施vCIN发生率发生率Kidney Int S
9、uppl.2006(100):S11-5.%v流行病学流行病学Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.v心血管造影心血管造影v(7586)vPCIv(1826)3.3%14.5%0.3%0.7%J.Am Coll Cardiol 2002 79:168-17379:168-173N=8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999%PCI术后术后CIN患者的院内不良事件发生率高患者的院内不良事件发生率高Circulation 2002:69:238-24569:238-245v美国美国 MAYO C
10、LINICAL 长达长达4年的研究经验年的研究经验:vN=7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00%PCI术后术后CIN患者的长期死亡率高患者的长期死亡率高预后指标预后指标有有CIN没有没有CINP 值值住院死亡住院死亡(%)4.70.90.0003住院心脏原因死亡住院心脏原因死亡(%)2.40.70.07住院其他原因死亡住院其他原因死亡(%)2.40.20.004住院时间(住院时间(天)天)9.6 7.24.9 6.40.0001住住ICU时间时间(天)(天)2.3 4.40.6 1.80.0001血液透析
11、血液透析(%)1200.00011年死亡率年死亡率(%)32.313.90.0001J Am Coll Cardiol.2002;39:2ACIN对预后的影响对预后的影响对比剂肾病(对比剂肾病(CIN)v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施对比剂肾病对比剂肾病(CIN)的发病机制的发病机制肾小管内的渗透压肾小管内的渗透压升高升高肾脏髓质血管收缩肾脏髓质血管收缩刺激血管活性物质刺激血管活性物质(内皮素、腺苷)(内皮素、腺苷)的释放的释放肾脏髓质缺血缺肾脏髓质缺血缺氧损伤氧损伤对比剂的高渗性对比剂的高渗性红细胞变形红细胞变形能力
12、降低能力降低肾脏髓质肾脏髓质血粘滞度血粘滞度增加增加球管反射球管反射造成入球小动脉的收缩造成入球小动脉的收缩 肾小管的水、钠渗漏肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑激活远曲小管的致密斑肾小管重吸收水分肾小管重吸收水分和钠离子减少和钠离子减少发病机制发病机制v局部肾血流量改变导致肾髓质局部肾血流量改变导致肾髓质缺血、缺氧缺血、缺氧v氧化应激状态氧化应激状态v直接细胞毒作用直接细胞毒作用Cronin RE.Pediatr Nephrol.25:191-201,2010对比剂肾病(对比剂肾病(CIN)v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措
13、施预防措施患者相关的危险因素患者相关的危险因素European Society Radiology.21:2527-2541,2011 主动脉内球囊反搏(主动脉内球囊反搏(IABP)操作操作前后低血压前后低血压低红细胞压积低红细胞压积年龄超过年龄超过70岁岁合并合并使用肾毒性药物使用肾毒性药物糖尿病肾病糖尿病肾病脱水脱水充血性心力衰竭(充血性心力衰竭(NYHA3-4 级)或低级)或低LVEF(左室射血分数减左室射血分数减 低低)近期心肌梗死(近期心肌梗死(24小时)小时)动脉内注射对比剂,动脉内注射对比剂,eGFR60ml/min/1.73m2静脉内注射对比剂,静脉内注射对比剂,eGFR45m
14、l/min/1.73m2已知或疑似急性肾衰竭已知或疑似急性肾衰竭合并以下情况合并以下情况患者相关的危险因素患者相关的危险因素-CKD是是CIN最重要的危险因素,且是独立危险因素最重要的危险因素,且是独立危险因素MDRD公式:与种族、性别、年龄、公式:与种族、性别、年龄、SCr相关;相关;不适用于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病不适用于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病患者患者CKD-EPI:可能更准确:可能更准确European Society Radiology.21:2527-2541,2011 对比剂操作相关的危险因素对比剂操作相关的危险因素动脉内注射动脉内注射高渗性对比剂高渗性对比剂大剂
15、量大剂量数天内多次应用数天内多次应用European Society Radiology.21:2527-2541,2011 v肾动脉以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比,发生肾动脉以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比,发生CIN的风险明显增加的风险明显增加v增强增强CT静脉用药比动脉用量少,肾脏中对比剂浓度也相静脉用药比动脉用量少,肾脏中对比剂浓度也相对降低对降低v增强增强CT检查的患者较少伴有血流动力学不稳定,动脉注检查的患者较少伴有血流动力学不稳定,动脉注射过程中动脉血栓脱落引起胆固醇栓塞,发生假性射过程中动脉血栓脱落引起胆固醇栓塞,发生假性CIN的风险较低的风险较低European S
16、ociety Radiology.21:2527-2541,2011 对比剂操作相关的危险因素对比剂操作相关的危险因素对比剂肾病(对比剂肾病(CIN)v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施临床现状 对比剂肾病是急性肾损伤的一种重要病对比剂肾病是急性肾损伤的一种重要病因,已为临床医师和实验室研究人员所关注。因,已为临床医师和实验室研究人员所关注。与其他原因所致急性肾损伤不同,可准确判与其他原因所致急性肾损伤不同,可准确判断肾脏受损时间,并可进行早期诊断和干预断肾脏受损时间,并可进行早期诊断和干预性治疗。性治疗。临床应用的对比剂
17、类型临床应用的对比剂类型分子结构分子结构 名称名称 含碘量(含碘量(mg/ml)渗透压(渗透压(mOsm/kgH2O)低渗离子型二聚体低渗离子型二聚体 甲基葡安碘克酸甲基葡安碘克酸 320 580碘克沙酸葡胺钠(海赛显碘克沙酸葡胺钠(海赛显 320 580低渗非离子型单体低渗非离子型单体 碘帕醇(碘必乐)碘帕醇(碘必乐)300 616碘海醇(欧乃派克)碘海醇(欧乃派克)300 640碘佛醇碘佛醇 300 645碘葡罗胺(优维显)碘葡罗胺(优维显)300 610高渗离子型单体高渗离子型单体 异泛影葡胺异泛影葡胺 325 1843泛影葡胺泛影葡胺 306 1530等渗非离子型二聚体等渗非离子型二聚
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