顺式阿曲库铵的临床应用-PPT.pptx

顺式阿曲库铵的临床应用肌松药的定义o肌肉松弛药又称骨骼肌松弛药(简称肌松药)，是选择性地作用于神经,肌肉接点，暂时干扰神经肌肉间兴奋的传递而使骨骼肌松弛的一种药物。肌松药的应用o肌松药用于临床麻醉最早在1942年，最初使用的是由植物中提取的天然生物碱筒箭毒碱。肌松药为季铵类化合物，易溶于水，药物分子在水溶液中高度解离，故脂溶性低，难以透过细胞膜，主要分布于细胞外液。肌松药不易通过血脑屏障，无明显中枢效应。肌松剂的应用改变了过去依靠深麻醉以求得肌肉松弛的局面，减少病人为深麻醉所付出的生理代价，可在合适的浅麻醉下辅以肌松药即能满足手术要求。肌松药已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药。箭毒木（一箭封喉树）肌松药的分类(作用方式)除极化型（如琥珀胆碱）非去极化型肌肉松弛剂去极化肌松药o琥珀胆碱是唯一目前常用的去极化肌松药。o药理作用：与运动终板膜上的N2胆碱受体相结合,产生与乙酰胆碱相似但较持久的去极化作用,使终板不能对乙酰胆碱起反应,骨骼肌因而松弛。o优点：起效快o缺点:1、常出现短时的肌束颤动 2、连续用药可产生快速耐受性 3、作用时间短 4、不良反应发生率高 5、无拮抗剂o副反应:高钾血症、恶性高热、胃内压升高、心血管反应等。非去极化肌松药o药理作用：与运动神经终板膜上的N2胆碱受体结合，竞争性地阻断Ach的除极化作用，使骨骼肌松弛。o按化合物分为两类：甾类和苄基异喹啉类o甾类代表肌松药：维库溴铵、罗库溴铵、哌库溴铵o苄基异喹啉类代表肌松药：阿曲库铵、顺式阿曲库铵 甾类肌松药-维库溴铵o本品为单季铵类固醇类，中效非去极化肌松药,结构与泮库溴铵相似,通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导.o优点：自主神经影响轻微；不释放组胺，心血管功能稳定。o缺点：通过肝肾代谢，肝肾功能不全患者 慎用；易形成肝肾蓄积，延长肌松恢复时间。o规格：4mg 甾类肌松药-罗库溴铵o优点：起效快,无组胺释放，心血管影响轻微。o缺点：肝肾代谢，肝肾功能不全患者慎 用；易形成肝肾蓄积，延长肌松恢复时间。o规格：50mg苄基异喹啉类肌松药-阿曲库铵o为合成双季铵酯型的苄异喹啉类中效肌松药。o优点：主要通过ofmann代谢，少量经肝肾代谢，不易形成肝肾蓄积。o缺点：会引起组胺释放，增加组胺浓度，心血管影响明显。o规格：25mg什么是“理想”肌松药o“理想”肌松药应具备的条件 非去极化 起效快、作用强 恢复迅速、无蓄积作用 不释放组铵，对心血管影响轻微 代谢产物无毒性亦无肌松效应顺苯磺酸阿曲库铵是一种新的强效、安全性高的2胆碱受体阻断药。是阿曲库铵的同分异构体的一种，为顺式旋光异构体，同属苄异喹啉类。1996于英国首次上市，在国外经多年临床验证为高效安全的肌松药，已替代维库溴铵、阿曲库铵成为市场的主流。2004年6月批准进入中国。顺苯磺酸阿曲库铵的药理作用与运动神经终板膜上的N2胆碱受体结合，竞争性地阻断Ach的除极化作用，使骨骼肌松弛。顺式阿曲库铵:药代动力学特点起效迅速，肌松效应高脂溶性低，代谢方式绝大部分通过Hofmann消除心血管不良反应和组铵释放作用轻微不受肝肾功能及年龄影响对不同个体其药动学差异很小，此微小差异仅引起肌松起效时间轻微变化，而对肌松恢复无影响顺式阿曲库铵的代谢途径顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵(Hofmann消除消除)N-甲基罂粟碱(劳丹素)单季铵盐丙烯酸盐(非特异性酯酶水解)单季铵乙醇丙烯酸(Hofmann消除消除)N-甲基罂粟碱丙烯酸酯(酯酶水解)丙烯酸二羟基乙醇Kisor DF,et al.Clin Pharmacokinet.1999;36(1):27-40.顺式阿曲库铵的Hofmann代谢Hofmann代谢：是在碱性介质中季铵化合物除去位氢原子和位C-N键自动断裂而降解。1顺式阿曲库铵80%通过Hofmann代谢，在生理pH值和体温下即能进行消除，16%原形肾脏排泄，不通过肝脏代谢和排泄。21.庄心良等著现代麻醉学第三版，第574页;2.闻大祥等著肌肉松弛药第253页适用于肝肾移植手术患者、肝肾功能不全患者、老年手术患者适用于肝肾移植手术患者、肝肾功能不全患者、老年手术患者顺式阿曲库铵:药代动力学特点肌松药清除半寿期（min）顺式阿曲库铵阿曲库铵 维库溴铵罗库溴铵18-2717-2050-5370-80结论：顺式阿曲库铵为持续稳定保持药理活性的中时效肌松药，与其他药物之间发生极少的药物相互作用。蛋白结合量（）5130-57 25顺式阿曲库铵:优越的临床疗效优越的时效关系肌松效应强安全性 高顺式阿曲库铵：良好的安全性 比较顺式阿曲库铵与其它2种肌松药对自主神经系统的影响：顺式阿曲库铵肌松效应的临床观察，临床麻醉学杂志1999年6月第15卷第3期 结论：顺式阿曲库铵对自主神经影响最小。顺式阿曲库铵：良好的安全性 给平衡麻醉病给平衡麻醉病人分别静注顺式阿人分别静注顺式阿曲库铵曲库铵0.1mg/kg0.1mg/kg和和阿曲库铵阿曲库铵0.5mg/kg0.5mg/kg（都为（都为2 2倍倍ED95ED95剂量），剂量），2min2min后测定血浆组后测定血浆组铵浓度。结果如图：铵浓度。结果如图：结论：阿曲库铵组注射后组铵浓度明显升高；而顺式阿曲库铵组注射后组铵浓度无升高现象，与注射前无显著差异（P0.05）。顺式阿曲库铵：良好的安全性药物名称主要途径顺式阿曲库铵维库溴铵罗库溴铵Hofmann消除(80%)肝肾代谢肝肾代谢顺式阿曲库铵与其它两种肌松药代谢途径：顺式阿曲库铵：良好的安全性 肝肾对大多数药物包括肌松药在体内的代谢和清除起着重要的作用，所以在肝肾功能衰竭者特别是接受肾移植手术的终末期肾衰竭者的麻醉中，如何选择合适的肌松药是一个较为重要的问题。肝肾功能衰竭对非去极化肌松药的影响表现为肌松药的消除半衰期延长，肌松作用时间延长，恢复延迟。因此，在长时间重复给药或持续静脉滴注的情况下，维维库库溴溴铵铵、罗罗库库溴溴铵铵有蓄积作用，尤其是肝肾功能衰竭的患者。而顺顺式式阿阿曲曲库库铵铵不受此影响，体内无蓄积作用，肌松恢复对正常人和肝肾衰竭患者无显著差异。顺式阿曲库铵的临床药理学，国外医学麻醉学与复苏分册1997年第18卷第4期顺式阿曲库铵的临床药理学，国外医学麻醉学与复苏分册1997年第18卷第4期顺式阿曲库胺:良好的安全性 过敏反应发生率最低过敏反应发生率最低 罗罗库库溴溴铵铵(43.1%)(43.1%)，琥琥珀珀胆胆碱碱(22.6%)(22.6%)，阿阿曲曲库库铵铵 (19.0%)(19.0%)，维维库库溴溴铵铵(8.5%)(8.5%)，潘潘库库溴溴铵铵(3.0%)(3.0%)，美美 维维 松松(2.6%)(2.6%)，顺顺 式式 阿阿 曲曲 库库 铵铵(0.6%)(0.6%)。麻醉中的过敏反应和类过敏反应麻醉中的过敏反应和类过敏反应严海严海 江伟江伟上海交通大学附属第六人民医院麻醉科上海交通大学附属第六人民医院麻醉科顺式阿曲库铵：适应症及用法用于手术和其他操作以及重症监护治疗全麻的辅助用药在重症监护(ICU)起镇静作用松弛骨骼肌，便于气管插管易于进行松弛骨骼肌，便于机械通气易于进行灭菌注射用水5ml溶解使用几种非去极化肌松药的对比名称 效能（ED95）对自主神经影响组胺释放过敏反应发生率是否引起肝肾蓄积维库溴铵0.04无无43.1%会罗库溴铵0.3无无19%会阿曲库铵0.25轻微有8.5%轻微顺式阿曲库铵 0.05无无0.6%几乎无恢复可预测性vs.维库溴铵Phringer FK,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2002;46:364-371.顺顺式式阿阿曲曲库库铵铵和和维维库库溴溴铵铵比比较较：无无论论在在成成年年(18-64(18-64岁岁)还还是是老老年年(65(65岁岁)患患者者中中，恢恢复复时时间间的的可可预预测测性性均均显显著著优优于于 维维 库库 溴溴 铵铵(P(P 0.001)0.001)恢复可预测性vs.罗库溴铵顺式阿曲库铵和罗库溴铵比较，TOF比值恢复时间可预测性明显优于罗库溴铵Jellish WS,et al.Anesth Analg.2000;91:1250-1255.顺式阿曲库铵:优越的临床疗效优越的时效关系良好的肌松效应肌松恢复快，体内无蓄积 安全性高小儿推荐插管剂量小儿推荐插管剂量小儿推荐插管剂量小儿推荐插管剂量 0.15mg/kg0.15mg/kg（3 ED3 ED9595）0.2mg/kg(4 ED0.2mg/kg(4 ED95 95)作用有封顶效应作用有封顶效应作用有封顶效应作用有封顶效应推荐剂量推荐剂量推荐剂量推荐剂量插管：插管：插管：插管：0.10.10.10.10.15mg/kg0.15mg/kg0.15mg/kg0.15mg/kg（2 2 2 23 ED3 ED3 ED3 ED95959595）维持：初始维持：初始维持：初始维持：初始3gkg3gkg3gkg3gkg-1-1-1-1minminminmin-1-1-1-1，30min30min30min30min后后后后1 1 1 12gkg2gkg2gkg2gkg-1-1-1-1minminminmin-1-1-1-1（莫利求（莫利求（莫利求（莫利求,黄文起黄文起黄文起黄文起.国外医学麻醉学与复苏分册，国外医学麻醉学与复苏分册，国外医学麻醉学与复苏分册，国外医学麻醉学与复苏分册，2000,212000,212000,212000,21：170170170170）顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵临床剂量临床剂量ED50=0.031,ED75=0.039,ED90=0.049ED95=0.056 mg/kg 药效是阿曲库铵的3-5倍，起效时间为34min，恢复指数为1015min，90肌颤搐恢复时间为40min。气管插管剂量0.150.2 mg/kg，1.53min 可达到插管要求，时效维持4075min，术中肌松维持剂量0.010.02 mg/kg，时效约1520min。持续静滴12g/kg/min。临床上8倍ED95剂量未见明显心血管不良反应和组胺释放。2倍ED95剂量用于冠心病病人心血管功能稳定。顺阿曲库铵“理想”的肌松药维持用药泵注速率维持用药泵注速率 泵速泵速泵速泵速（ml/hml/h）=体重体重体重体重（kgkg）剂量剂量剂量剂量 g kgg kg-1-1 minmin-1-1 K K值值值值 K K=60=60(g/h)g/h)/（g g/ml/ml）计算公式 设体重设体重设体重设体重 65 65 kgkg病人病人病人病人,拟输拟输拟输拟输顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 3 3 g gkgkg-1-1 minmin-1-1 配药：取配药：取配药：取配药：取顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 20 20 mgmg 稀释至稀释至稀释至稀释至 20 20 mlml （顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵浓度浓度浓度浓度 =1000=1000 g g/ml/ml）K K 值值值值 =60/1000 60/1000 =0.06 0.06 泵速泵速泵速泵速 =体重体重体重体重 剂量剂量剂量剂量 K K值值值值 =653 0.06=653 0.06 =11.7 =11.7（ml/hml/h）泵注泵注CisatricuriumCisatricurium泵速计算泵速计算与其他肌松药的复合应用与其他肌松药的复合应用 符合符合符合符合非去极化肌松药复合应用非去极化肌松药复合应用非去极化肌松药复合应用非去极化肌松药复合应用一般规律一般规律一般规律一般规律化学结构相同者化学结构相同者化学结构相同者化学结构相同者作用相加作用相加作用相加作用相加 化学结构不同者化学结构不同者化学结构不同者化学结构不同者作用协同作用协同作用协同作用协同 BreslinBreslin报道：报道：报道：报道：先给罗库溴铵先给罗库溴铵先给罗库溴铵先给罗库溴铵0.60.6mg/kgmg/kg，Th 25%Th 25%恢复时给顺式阿曲库铵恢复时给顺式阿曲库铵恢复时给顺式阿曲库铵恢复时给顺式阿曲库铵0.030.03mg/kgmg/kg，后者临床时效延长后者临床时效延长后者临床时效延长后者临床时效延长33%33%；再次给顺式阿曲库铵时协同作用更明显。再次给顺式阿曲库铵时协同作用更明显。再次给顺式阿曲库铵时协同作用更明显。再次给顺式阿曲库铵时协同作用更明显。Breslin DS,et al.Anesth Analg,2004,98Breslin DS,et al.Anesth Analg,2004,98：107.107.o属非去极化类肌松药,对神经-肌接头干扰少,有可靠拮抗药,安全性高。o无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。o主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。o肌松效能强，约是阿曲库铵的3-5倍。o代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。o中-短效作用,可控性好。o应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。顺阿曲库铵的优点不足：不足：起效慢起效慢增加增加CisaCisa剂量可以缩短起效时间剂量可以缩短起效时间 单剂剂量单剂剂量 起效时间起效时间 满意率满意率0.1 mg/kg0.1 mg/kg (2ED95)5.20.3min(2ED95)5.20.3min 67%67%0.15mg/kg(30.15mg/kg(3ED95)ED95)2.0 min2.0 min 90%90%0.2 mg/kg0.2 mg/kg (4(4ED95)1.5 minED95)1.5 min(按体重按体重60kg60kg计算：计算：0.1mg=6mg;0.15mg=9mg;0.2mg=12mg)0.1mg=6mg;0.15mg=9mg;0.2mg=12mg)Littejohn Zh,et al.Anaesthesia,1995,50：499.Stevens JB.et al.Anesth Analg,1997,85(6):1278 药物相互作用 增强效果：增强效果：1 1）卤族吸入麻醉药）卤族吸入麻醉药 可使作用增强可使作用增强1520%1520%；2 2）抗生素）抗生素 氨基甙类、多粘菌素、克林霉素、林可霉素、四环素等氨基甙类、多粘菌素、克林霉素、林可霉素、四环素等3 3）抗心律失常药）抗心律失常药 -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。4 4）利尿药、镁盐、钾盐等）利尿药、镁盐、钾盐等以上药物还可掩盖延迟肌无力或诱发重症肌无力综合症。以上药物还可掩盖延迟肌无力或诱发重症肌无力综合症。降低效果：降低效果：长期服用苯妥英纳、卡马西平等可降低效果长期服用苯妥英纳、卡马西平等可降低效果 特别提示：特别提示：顺顺式式阿阿曲曲库库铵铵不不可可与与围围手手术术期期药药物物同同用用针针头头或或Y Y套套管管!