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羊水栓塞ppt.ppt
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1、羊水栓塞羊水栓塞中南大学湘雅附二院 丁依玲丁依玲定定 义义n n 羊水栓塞羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。n n发生率1:482914838n n为极其严重的分娩并发症,足月分娩者死亡率可高达70%-80%。病 因 有形颗粒物质 母体循环 肺动脉栓塞 羊水 作为致敏原 母亲过敏性休克 促凝物质 母血 DIC 病病 因因 一、胎膜破裂或人工破膜后 胎膜破裂 羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管 羊水栓塞病 因 二、宫缩过强或强直性子宫收缩(包括催产 素运用不当)羊膜腔内压力羊膜腔内压力静脉压静
2、脉压 羊水被挤入已破损的小静脉血管内羊水被挤入已破损的小静脉血管内 羊水栓塞羊水栓塞 羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关病 因 三、子宫体或子宫颈有病理开放的血窦 多胎经产妇多胎经产妇 宫体宫颈弹力纤维宫体宫颈弹力纤维 损伤、发育不良损伤、发育不良 高年初产妇高年初产妇 宫颈坚硬不易扩张宫颈坚硬不易扩张 宫缩过强宫缩过强 胎盘早剥胎盘早剥 羊水进入羊水进入 血管、胎盘边缘血窦破裂血管、胎盘边缘血窦破裂 母体循环母体循环 前置胎盘前置胎盘 导致羊水导致羊水 栓塞栓塞 剖宫产剖宫产 子宫切口静脉血窦大量开放子宫切口静脉血窦大量开放易裂易裂病理生理机制病理生
3、理机制 一、肺动脉栓塞、肺高压形成致心力衰竭 羊水羊水 母血循环母血循环 型度态反应型度态反应 反射性(副交感兴奋)反射性(副交感兴奋)肺血管阻塞与狭窄肺血管阻塞与狭窄 DICDIC 支气管痉挛、支气管分泌物增多支气管痉挛、支气管分泌物增多 肺动脉高压肺动脉高压 肺通气障碍肺通气障碍 左心排出左心排出 急性肺水肿急性肺水肿 出血不凝出血不凝 全身重度缺氧全身重度缺氧 脑缺氧脑缺氧 肾缺氧肾缺氧周围血循环衰竭周围血循环衰竭 右心衰竭右心衰竭 紫紫紺紺 晕厥、抽搐、昏迷晕厥、抽搐、昏迷 急性肾衰急性肾衰 BpBp休克休克病理生理机制病理生理机制 二、过敏性休克 羊水中含有胎儿有形物质作为一过敏源作
4、用于羊水中含有胎儿有形物质作为一过敏源作用于母体,发生过敏性休克,导致血压立即下降或消母体,发生过敏性休克,导致血压立即下降或消失失三、弥漫性血管内凝血(DIC)羊水中含有丰富的凝血羊水中含有丰富的凝血(凝血活酶)物质,进入凝血活酶)物质,进入母血后易引起母血后易引起DICDIC。发生。发生DICDIC时,血中大量凝血物时,血中大量凝血物质消耗,血中纤维蛋白原下降,同时羊水中又含质消耗,血中纤维蛋白原下降,同时羊水中又含有纤溶激活酶,激活纤溶系统,使血液由高凝状有纤溶激活酶,激活纤溶系统,使血液由高凝状态迅速转入纤溶状态,发生血液不凝而致休克,态迅速转入纤溶状态,发生血液不凝而致休克,甚至死亡
5、甚至死亡羊水栓塞引起羊水栓塞引起羊水栓塞引起羊水栓塞引起DICDICDICDIC生理机制生理机制生理机制生理机制 羊水羊水 促凝物质(促凝物质(因子)因子)纤溶激活酶纤溶激活酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋纤维蛋 纤维蛋白纤维蛋白 白溶酶白溶酶 溶酶原溶酶原 纤维蛋白纤维蛋白 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 纤维蛋白原单体,纤维蛋白溶解纤维蛋白原单体,纤维蛋白溶解 凝血因子消耗凝血因子消耗 纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物 凝血功能障碍凝血功能障碍 抗凝作用抗凝作用 出血出血 休克休克临床表现 羊水栓塞多发生在分娩过程中,极少数发生在临
6、产前、产后32小时后或妊娠期手术时剖宫产术者多发生在手术过程中主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍病程分三个阶段,症状轻重与羊水进入母体循环的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有关。临床表现 第一阶段第一阶段主要表现为主要表现为产妇突然发生寒战、咳呛、气急、烦产妇突然发生寒战、咳呛、气急、烦燥不安、呕吐等前驱症状,继之出现咳嗽、呼吸燥不安、呕吐等前驱症状,继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压下降,迅速至休克状态。血压下降,迅速至休克状态。如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰,发病急骤者甚如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰
7、,发病急骤者甚至惊叫一声后血压消失,于数分钟内迅速死亡。至惊叫一声后血压消失,于数分钟内迅速死亡。此类患者约占此类患者约占1/31/3,另,另1/31/3于一小时内死于心肺功于一小时内死于心肺功能衰竭,其它能衰竭,其它1/31/3经过这一时期幸存者可出现凝经过这一时期幸存者可出现凝血功能障碍。血功能障碍。临床表现 第二阶段第二阶段主要表现为凝血功能障碍。有出血倾向可表现为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血,身体其它部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血。尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞,全部表现有宫腔出血、血不凝固、休克,出血量与休克深度不符。临床表现 第三阶段第三阶段 主要表现为肾功能衰竭。出现尿少、
8、无尿和尿毒症征象。主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、肾脏微血管栓塞、肾缺血,时间较长而引起肾组织损伤所致。临床表现 以上三阶段基本上按顺序出现,但有时不会全部出现。胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征,很少有心肺功能衰竭的表现。诊 断一、主要根据临床表现及发病诱因羊水栓塞多发生在胎膜早破、宫缩强、产程短以及高年初产、多胎经产等产妇。另外如有产前出血等情况或手术产中的孕产妇突然发生寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等,应立即考虑羊水栓塞之可能。
9、诊 断二、辅助检查 1、凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查、血小板计数:迅速下降至100100100100101010109 9 9 9/L/L/L/L 病情加重随之下降可达50 50 50 50 101010109 9 9 9/L/L/L/L、血纤维蛋白原测定:一般低于1.6g/L1.6g/L,重症可低于1g/L1g/L、凝血酶原时间测定:延长,正常为13 秒如延长3 3秒以上则为异常诊 断、血浆鱼精蛋白副凝固实验(3P实验)DIC高凝期时3P实验为阳性,但当纤 溶抗进时,3P实验为阴性,3P实验可 预测DIC不同阶段。、纤维蛋白降解产物(FDP):DIC时 4080ug/ml4080ug
10、/ml诊 断 2、血涂片找羊水中有形物质取下腔静脉血离心沉淀后取上层物质涂片,染色,显微镜检,找到鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等,或做特殊脂肪染色找到胎脂类脂肪球即可确诊为羊水栓塞。诊 断3、胸部X线检查90以上的患者可出现肺部X线异常表现,可见到由于肺水肿所造成双肺圆形或低密度高低不等的片状影,呈非节段性分布,多数分布两肺下叶,以右侧多见,浸润阴影一般数天内可消失可伴有肺不张、右侧心影扩大,伴上腔静脉及奇静脉增宽诊 断4、死亡后诊断、抽取右心室血液 取离心沉淀物上层作涂片检查,如找到羊水中有形成分,即可确诊。、尸体解剖 肉眼可见肺水肿、充血或肺泡出血伴局限性肺不张。心内血液不凝固。约有5050病
11、例在子宫或阔韧带血管内可见到羊水有形物质。诊 断5、肺动脉造影术 肺动脉造影诊断肺动脉栓塞是最正确、最可靠的,阳性率达858590%90%,可以确诊栓塞的部位和范围鉴别诊断鉴别诊断 应当边鉴别边抢救,不能等辅助检查结果出来后再处理,以免延误抢救。根据病史、诱因、主要症状、体征、发病经过及各种化验应与心力衰竭、子痫、脑血管意外、癫痫、癔病相鉴别。鉴别诊断鉴别诊断 羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞 子痫抽搐子痫抽搐子痫抽搐子痫抽搐 充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外 癫痫癫痫癫痫癫痫 癔病癔病癔病癔病病史病史病史病史 无无 血压高、浮血压高、浮 心脏
12、病心脏病 高血压高血压 抽风史抽风史 抽风史抽风史 肿、肿、尿蛋白尿蛋白诱因诱因诱因诱因 发生在产发生在产 产前、时、后产前、时、后 有加重心脏有加重心脏 血压很高血压很高 头头 精神精神 精神精神 程中程中 破膜破膜 均可发生,无均可发生,无 负担诱因、负担诱因、痛痛 头昏头昏 剧剧 因素因素 因素因素 后后 破膜、有妊破膜、有妊 心衰前有心衰前有 烈头痛烈头痛 高征症状高征症状 心慌心慌主要主要主要主要 发病急骤发病急骤 突然抽搐突然抽搐 突然心慌气突然心慌气 突然昏迷、突然昏迷、抽搐抽搐 青青 抽搐抽搐症状症状 突然憋气突然憋气 青紫青紫 短短 不能平躺不能平躺 偏瘫偏瘫 无青无青 紫紫
13、 意识意识 无青紫无青紫 青紫抽搐青紫抽搐 青紫青紫 咳血沫咳血沫 紫不抽搐紫不抽搐 丧失丧失 痰痰 不抽搐不抽搐 鉴别诊断鉴别诊断 羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞 子痫抽搐子痫抽搐子痫抽搐子痫抽搐 充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外 癫痫癫痫癫痫癫痫 癔病癔病癔病癔病体症体症体症体症 血压下降甚血压下降甚 血压高血压高 尿尿 血压正常血压正常 心心 血压很高血压很高 血压正常血压正常 血压正常血压正常 至消失至消失 肺内肺内 蛋白蛋白 浮肿浮肿 率快率快 肺内湿肺内湿 肺(肺(-)或稍高意或稍高意 意识存在意识存在 湿罗音湿罗音 DIC DI
14、C 肺(肺(-)无)无 罗音罗音 无出血无出血 无无DIC DIC 识丧失识丧失 肺肺 肺(肺(-)出血出血 血不凝血不凝 DIC DIC 倾向倾向 无肾衰无肾衰 (-)无)无DIC DIC 无无DICDIC 肾衰肾衰 无肾衰无肾衰 无肾衰无肾衰发病发病发病发病 肺栓塞肺栓塞 过敏过敏 药物控制药物控制 控制心衰后控制心衰后 昏迷好转昏迷好转 抽搐停止抽搐停止 抽搐停止抽搐停止经过经过经过经过 性休克性休克 心肺心肺 子痫后子痫后 好转好转 偏瘫偏瘫 后正常后正常 经经 正常正常 衰竭衰竭 DIC DIC 好转好转 常发作常发作 肾衰肾衰鉴别诊断鉴别诊断 羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞 子痫
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