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谵妄的识别和处理-PPT.ppt
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1、谵妄的识别和处理谵妄(Delirium)定义流行病学和危险因素临床表现识别处理2精神科对意识的描述 意识一般地可以看成是觉醒状态下的知觉,包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知。马克思把意识规定为我与非我的关系。也可以说意识是人类所特有的个体与环境关系的一种特殊反映形式。3意识包括1.人们对客观环境的认识(周围环境意识)2.对主观自身的认识(自我意识)41.周围环境意识障碍清晰度:嗜睡、意识混浊、意识错乱、昏迷范围:蒙胧状态、走动性自动症(梦游症、神游症)内容:谵妄状态、梦样状态52.自我意识的认识与障碍存在意识人格解体能动性意识人格转换同一性意识交替人格统一性意识双重人格或多重
2、人格界限意识现实解体6神经内科对意识障碍的描述 清醒嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷7精神科常见意识障碍(1)啫睡(drowsiness):第5版,P9(2)意识朦胧(twilight state)(3)梦样状态(oneirism):第5版,P9 (4)谵妄状态(delirium state):第5版,P9(5)意识混浊(confusing state)在美国,未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态,很少细分为混浊状态、意识朦胧或谵妄状态等。(6)昏睡状态(sopor state)或称浅昏迷状态(slight coma):第5版,P9(7)昏迷状态(coma):第5版,P98合二为一合二为一如何判断
3、意识障碍?意识障碍定向消失顺序为:时间 地点 人物 意识障碍定向恢复顺序为:人物 地点 时间9谵妄的定义谵妄:又称急性意识模糊状态。主要表现为意识障碍,并伴有注意力、感知、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑病综合征。谵妄:是指具有意识障碍,显著的兴奋躁动,知觉障碍(如错觉和幻觉)三联征的一组器质性精神障碍。具体表现为:患者对环境定向能力丧失,对周围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等不正常行为。但对呼唤有反应,回答正确或不正确。与嗜睡相反,睡眠时间却明显减少。10定义 一种中等程度或严重的意识混浊,且至少下述四者之一表现:1.错觉或幻觉等知觉障碍2.言语不连贯3.精神运动性不安、行为瓦
4、解,动作是习惯性的或无目标导向的4.短暂而片断的妄想11谵妄:是一种发生突然、可逆的异常精神状态。不是一种疾病。12常见的谵妄状态1.药源性(锂中毒,药物超敏者)2.酒精戒断症状3.器质性4.电休克治疗后,患者尚未完全清醒前13流行病学伴有躯体疾病的住院患者:10-25%伴有躯体疾病的老年住院患者:50%外科术后患者:10-51%终末疾病中多达85%,有学者报道其中在25的患者中谵妄是即将死亡的标记”(Folstein et al,991 p169)。14谵妄危险因素是:高发生率(10-80%)低识别率(17%)15高风险人群老年(通常有痴呆和躯体共病)儿童CNS障碍(如中风、帕金森病、HIV
5、感染)术后(心脏术后、移植术后、髋关节术后)烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平:营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足 16发病机制:1.大多数人认为,其发生与调整认知、行为和情绪的神经介质失衡有关 2.有重要证据表明谵妄的发生与神经递质有关,特别是乙酰胆碱缺乏和多巴胺增多。老龄患者脑内合成乙酰胆碱减少,而乙酰胆碱的水解并无变化,致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少,其结果最终导致多巴胺水平相对增加,从而诱发谵妄 3.谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加,使中枢去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调,与谵妄的发生也有关 17发病机制:4.抑制性神经介质酪氨酸活性增加可能也与谵妄发生有关。如肝性脑
6、病时,作为酪氨酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高,可引起安静型谵妄 5.某些毒素如尿素、乙醇等可损害脑细胞的代谢功能,使细胞相互交换信息的能力下降,也可以导致谵妄。18临床表现:前驱症状:坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍儿童:退行性行为19临床表现起病急剧(数分钟之内突然出现意识不清)症状反复波动(快速变换)大多病程短暂发病率高(1580)20主要临床表现:知觉障碍是指在意识清晰度水平降低的基础上(定向力丧失),出现大量生动、形象、带有恐怖性质的错觉和幻觉。思维方面则表现言语不连贯,注意力不集中,记忆及理解困难。行为上多伴有紧张、恐怖、兴奋不安、行为冲动和杂乱无章。21临床特点一:
7、意识障碍:定向障碍:医护人员;近亲属;自身;时间、地点定向障碍-常见认知损害包括:注意缺陷:涣散、转移困难记忆损害:即刻、短时记忆受损明显,事后不能回忆视空间障碍:画钟表测试22临床特点二:知觉障碍:错觉或幻觉思维和语言障碍:接触性离题、病理性赘述、联想松弛、不连贯 情感的不稳定性:焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快睡眠觉醒周期紊乱精神运动障碍:高活动性、低活动性、混合性23病程特点三:突然/急性起病波动性,昼轻夜重!几天-2月,典型10-12天,多在4周内恢复。持续长达6 个月不少见24临床表现:意识障碍,并伴有:251、感知障碍特点:、感知障碍特点:u 大量错觉和幻觉;大量
8、错觉和幻觉;u具有生动、鲜明、形象的特点,有恐具有生动、鲜明、形象的特点,有恐 怖性质;怖性质;u以幻视常见,言语性幻听较少见以幻视常见,言语性幻听较少见。临床表现 2、思维障碍:判断及指向性思维受损,言语不连贯;可有片断的被害妄想;有的患者表现为少语,有的则为大声喊叫或自言自语;26临床表现 3、情感障碍:在感知觉障碍影响下常出现恐惧、紧张、烦躁和焦虑等情绪反应。甚至出现强制哭笑、欣快。27临床表现 4、意志行为障碍:常表现激越、兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤等杂乱且无目的的行为;呈不协调性精神运动性兴奋。28临床表现 5、睡眠-觉醒周期改变:昼轻夜重 意识障碍 睡眠-觉醒周期改变 白天昏睡
9、夜间兴奋 29谵妄的亚型活动过度活动过度活动减少活动减少类型类型警觉性增高警觉性增高警觉性降低警觉性降低激越激越昏睡,冷漠昏睡,冷漠症状症状幻听幻听思睡思睡妄想妄想退缩退缩过度觉醒过度觉醒迟缓迟缓常见常见病因病因药瘾,戒断或药物药瘾,戒断或药物副反应副反应脑病(肝、肾、缺氧或新脑病(肝、肾、缺氧或新陈代谢疾病)陈代谢疾病)病理学病理学大脑新陈代谢正常大脑新陈代谢正常或升高或升高大脑新陈代谢减少大脑新陈代谢减少EEG:快或正常:快或正常EEG:传播减慢传播减慢 GABA系统活动减少系统活动减少GAMA系统过度刺激系统过度刺激30实验室检查:体格检查:谵妄无特异性的体征脑电图:生理性的、弥散性的脑
10、电基础频率的减慢 低电压快波(波)出现在震颤谵妄与正常的脑电比较:可以均在波频率范围内,但频率下降如从13Hz降到9Hz31实验室检查:SGOT(AST):AKP(碱性磷酸酶)CK(Creatine Kinase):通常存在于动物的心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中,有BB,MB和MM型 三型。水、电解质紊乱32诊断u金标准:临床诊断(ICD-10/DSM-IV)uEEG是最有价值的实验室诊断uAKP33评估工具The Delirium Rating Scale(DRS)(界分10分;敏感性94%,特异性82%)Confusion Assessment Method(CAM,意识障碍筛查
11、量表)The Mini-Mental State Examination(MMSE,简易精神状态检查表)3435谵妄评定方法 2000年国内对CAM(the confusion assessment method)进行了引进,重新编制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中文修订版(Chinese reversion of CAM,CAM-CR)。3536谵妄评定方法 CAM-CR为半定式评定量表,包括急性病程、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期改变等共11项。各项的评分根据症状严重程度分为:1 不存在 2 轻度 3 中度 4 严重。36
12、CMA-CR(1)急性起病:(判断从前驱期到疾病发展期的时间)病人的精神状况有急性变化的证据吗?1不存在 2较轻:三天至一周3.中度:一天至三天 4严重:一天之内(2)注意障碍:(请患者按顺序说出21到1之间的所有单数)患者的注意力难以集中吗?例如,容易注意涣散或难以交流吗?1.不存在 2.轻度:12个错误3.中度:34个错误4.严重:5个或5个以上的错误37CMA-CR(3)思维混乱:患者的思维是凌乱或不连贯的吗?例如,谈话主题散漫或不中肯,思维不清晰或不合逻辑,或从一个话题突然转到另一话题?1.不存在 2轻度:偶尔短暂的言语模糊或不可理解,但尚能顺利交谈 3.中度:经常短暂的言语不可理解,
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