手术部位感染预防控制ppt.ppt
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1、手术部位感染预防与控制手术部位感染预防与控制院感科院感科2015-7-202015-7-20目录目录l一、概念及现状l二、外科手术部位感染的危害l三、手术部位感染危险因素评分标准l四、医院感染诊断要点l五、手术部位感染发生过程l六、外科手术部位感染的影响因素l七、外科手术部位感染预防措施一、概念一、概念l手术部位感染(SSI):指发生在切口及手术深部器官或腔隙的感染现状现状l手术部位感染是影响患者健康、威胁患者生命、造成巨大经济损失的四种最常见的医院感染之一。美国每年发生SSI约30万,死亡约1.3万,直接经济损失近74亿美元。欧洲每年发生SSI45-600万,直接经济损失近20亿欧元。发展中
2、国家SSI发病率是发达国家的2-3倍。不同手术部位SSI发病率存在明显差别。现状现状.美国2006-2008年,SSI发病率较高的是肝脏手术(13.7%),其次是直肠手术(7.4%)、小肠手术(6.1%)和结肠手术(5.6%)。英国2010年度2011年,SSI发 病 率 较 高 的 是 大 肠 癌 手 术(10.1%),其次是肝胆胰腺手术(8.1%)和小肠手术(6.8%)。.外科手术部位感染率占医院感染的15%左右,居医院感染发生率的第3位。.二、外科手术部位感染的危害二、外科手术部位感染的危害 1、导致手术失败 2、增加病人痛苦、甚至死亡 3、增加病人经济负担 4、延长住院时间 5、增加医
3、疗纠纷 6、减少医院收入三、手术部位感染危险因素评分标准三、手术部位感染危险因素评分标准三、手术部位感染危险因素评分标准三、手术部位感染危险因素评分标准(一)手术时间75百分位计算方法:首先,75百分位是一个统计学使用的数据变量位置指标,它的意义代表了“大多数数据水平”l其次,手术时间百分位数是按照自己的样本计算出来的。以四分位的概念解决75百分位的问题最为简单。计算的话:样本量*3/4取整即可。也即:l75百分位=样本量*3/4,然后取整数三、手术部位感染危险因素评分标准三、手术部位感染危险因素评分标准l举例:SSI目标性监测收集了30份病例登记表,那手术时间75百分位是多少?325份登记表
4、呢?l答:30例:75百分位=30*3/4=22.5,然后取整数为23;l325例:75百分位=325*3/4=243.7,然后取整数为244;l即,你的30例的登记表,手术时间按升序排序后,第23例以后的登记表病例危险指数定为1。前面的病例均定为0就好啦。325例的同理。三、手术部位感染危险因素评分标准三、手术部位感染危险因素评分标准(二)手术伤口清洁度分类:l根据外科手术切口微生物污染情况,外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口l清洁切口(类切口):手术未进入感染炎症区,未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。l清洁-污染切口(类切口):手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及
5、口咽部位,但不伴有明显污染。l污染切口(类切口):手术进入急性炎症但未化脓区域;开放性创伤手术;胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染;术中有明显污染(如开胸心脏按压),三、手术部位感染危险因素三、手术部位感染危险因素 评分标准评分标准l(三)ASA评分:l美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类,于麻醉前将病人分为5级:l级:正常健康。除局部病变外,无系统性疾病。l级:有轻度或中度系统性疾病。l级:有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力。l级:有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全。l级:病情危篙,生命难以维持的濒死病人。l如系急诊手术,在评定上
6、述某级前标注“急”或“E”。三、手术部位感染危险因素评分标准三、手术部位感染危险因素评分标准l、级病人,麻醉和手术耐受力良好,麻醉经过平稳。级病人麻醉中有一定危险,麻醉前准备要充分,对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施,积极预防。级病人麻醉危险性极大,级病人病情极危重,麻醉耐受力极差,随时有死亡的威协,麻醉和手术异常危险,麻醉前准备更属重要,做到充分、细致和周到。四、医院感染诊断要点四、医院感染诊断要点l(一)发生时间l(二)病原学特点l(三)SSI分类四、医院感染诊断要点四、医院感染诊断要点l(一)发生时间l SSI一般发生在术后5-6日,80%-90%发生在术后30日以内,有植入物的手
7、术可发生在术后1年以内。四、医院感染诊断要点四、医院感染诊断要点l(二)病原学特点l感染病原体可分为内源性和外源性。l内源性感染病原菌主要来源于患者菌群,如皮肤、黏膜和消化道等,以及远距离感染灶病原菌播散。外源性感染病原菌主要来源于手术人员:如污染的手术衣、无菌技术操作不严、外科手消毒不合格;手术室环境和通风,以及手术部位使用的器械、设备和材料等。四、医院感染诊断要点四、医院感染诊断要点l病原学特点:美国2006-2007年资料显示,最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌(占30%),其次为凝固酶阴性葡萄球菌(占13.7%)、肠球菌(占11.2%)、大肠埃希菌(占9.6%)、铜绿假单胞菌(占5.6%)
8、等。不同的切口分类,病原菌有所不同。清洁切口主要为凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性细菌,非清洁切口主要为大肠埃希菌等革兰阴性细菌。随着耐药形势的日益加剧,由MRSA等多重耐药菌所致的SSI越来越多。手术部位感染(手术部位感染(SSISSI)诊断)诊断l(三)SSI分类:l 1、浅表切口感染l 2、深部切口感染l 3、器官、腔隙感染1 1、浅表切口感染、浅表切口感染概念:手术后30日以内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染。1 1、浅表切口感染、浅表切口感染诊断要点:仅限于涉及的皮肤及皮下组织,感染发生于30天内,并具有下述两条之一即可作出临床诊断:1.1、表浅切口有红、肿、热、痛,或有脓性分泌物1
9、.2、临床医生诊断的表浅切口感染,病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。1 1、浅表切口感染、浅表切口感染不列入切口浅层组织的手术部位感染不列入切口浅层组织的手术部位感染:1.1、针眼处脓肿(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物);1.2、外阴切开术或新生儿包皮环切术后部位感染;1.3、感染性烧伤创面;1.4、延伸至筋膜或肌层的手术部位感染。1.5、切口脂肪液化,液体清亮,不属于切口感染1.6、创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口,为避免混乱,不用“创口感染”一词,与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。案例:案例:l案例1:患者甲,于2009年2月2日以化脓性阑尾炎诊断入院,入院当天
10、急诊行阑尾切除手术。2月6日,患者切口红、肿、热,有脓性分泌物。l案例2:患者乙,于2009年2月2日以化脓性阑尾炎诊断入院,入院当天急诊行阑尾切除手术,2月6日,患者切口无红、肿、热痛,引流管内排出的引流液为脓性分泌物。l以上2例是否属于医院感染?案例分析:案例分析:l诊断思路:l化脓性阑尾炎穿孔为感染性手术,但其感染部位为腹腔,如果手术后发生切口感染即说明手术过程存在问题,导致手术部位被腹腔或环境中的细菌所污染,故应为医院感染。符合医院感染诊断标准中的“在原有感染基础上出现其他部位新的感染”l诊断:l案例7为医院感染浅表切口感染;l案例8为术后抗感染无效,不属于医院感染。2 2、深部切口感
11、染、深部切口感染概念:无植入物手术后30日以内、有植入物手术后1年以内发生的累及深层软组织(筋膜和肌肉)的感染。2 2、深部切口感染、深部切口感染诊断要点:具有下述四条之一即可作出临床诊断:2.1、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开,同时病人具有下列症状或体征之一:有脓性分泌物,发热(38)局部疼痛或肿胀.2.2、经直接检查、再次手术、病理或影像学发现切口深层组织脓肿或其他感染证据.2.3、从深部切口引流出或穿刺抽到脓脓液液(感染性手术后引流液除外)。2.4、临床医生诊断为切口深部组织的手术部位感染;病原学诊断在临床诊断的基础上,分泌物细菌培养阳性。3 3、器官、腔隙感染、器官、腔隙感染概念
12、:无植入物手术后30日以内、有植入物手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(器官、组织间隙)的感染。(三)器官、腔隙感染(三)器官、腔隙感染诊断要点:具有下述三条之一即可作出临床诊断:3.1、引流或穿刺有脓性分泌物。3.2、再次手术探查、经组织病理或影像学发现有脓肿或感染的其他证据。3.3、由临床医生诊断为器官/腔隙的手术部位感染。病原学诊断在临床诊断的基础上,分泌物细菌培养阳性。说明:说明:l感染累及术中解剖部位(器官、组织间隙),但仅从切口部位引流、不进行二次手术的感染属于深部切口感染。l切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物,以及局限性外伤感染不属于手术部位感染l临床和(或)有关检查显示典型
13、的手术部位感染,即使细菌培养阴性,亦可以诊断。l手术切口浅部和深部均有感染时,仅需报告深部感染。l切口脂肪脂肪液化,液体清亮,不属于切口感染。l局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染。应根据其深度纳入皮肤软组织感染。l外阴切开术切口感染应计皮肤软组织感染。案例:案例:l案案例例3 3:患患者者 男男 4040岁岁20122012年年3 3月月入入院院,入入院院诊诊断断:左左跟跟骨骨粉粉碎碎性性骨骨折折3 3月月5 5日日行行 “左左跟跟骨骨骨骨折折切切开开复复位位内内固固定定术术”于于6 6月月4 4日日因因左左跟跟骨骨术术后后感感染染再再次次入入院院。医医生生报报了了院院感一类手术感一类手术
14、表浅切口感染表浅切口感染l第第二二次次入入院院,给给患患者者行行换换药药、抗抗炎炎处处理理,使使用用抗抗菌菌药药物物11 11天天后后停停用用,伤伤口口干干燥燥但但未未愈愈合合,两两次次培培养养均均为为阴阴性性,于于7 7月月2 2日日行行左左跟跟骨骨内内固固定定取取出出术术,在在同同一一切切口口上上进进行行手手术术,术术前前未未用用抗抗菌菌药药物物,术术后后三三天天见见切切口口皮皮缘缘稍稍红红,术术后后第第五五天天,医医生生换换药药时时挤挤出出大大量量脓脓性性分分泌泌物物,培培养养阳阳性性。同同一一切切口口第第二二次次手手术术后后发发生生SSISSI,您您认认为为应应该该算算几几次次SSIS
15、SI呢?原因是什么呢?呢?原因是什么呢?案例分析:案例分析:l患者在同一部位实施两次手术,均发生感染,根据标准的诊断原则,患者原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体,(排除污染和混合感染),属于另一次感染。l如果第二次培养分离出与第一次相同病原体,为一次感染。案例:案例:患者,女,20岁,以“反复右下腹疼痛1年半,再发伴加重7 天”为主诉于11月12日入院,诊断:“慢性阑尾炎急性发 作”,11月15日行“阑尾手术切除术”。11月21日患者切口拆线后出现手术切口渗液,呈淡黄色,无臭味,予行切口引流;11月22日引流液培养结果:大肠埃希菌生长;11月28日二次送检培养结果:鹑鸡肠球菌(D群)生长
16、;本科诊断:手术切口脂肪液化l是否为医院感染?案例分析:案例分析:l切口引流液培养出病原菌为切口感染。l不属于脂肪液化。手术切口脂肪液化和手术切口感染鉴别要点手术切口脂肪液化和手术切口感染鉴别要点临床表现(全身+局部)血常规渗液涂片显微镜检查渗液培养结果CRP与PCT检查结果换药效果抗菌药物治疗效果五、手术部位感染发生过程五、手术部位感染发生过程1、细菌(内源性、外源性)污染:早期容易清除;2、定植:细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖,不易迅速清除;3、感染:细菌大量繁殖引起炎症。六、外科手术部位感染的影响因素六、外科手术部位感染的影响因素 患者 医院六、外科手术部位感染的影响因素六、外科手术
17、部位感染的影响因素患者:患者:1、年龄2、营养状况:肥胖、营养不良者;3、基础疾病:糖尿病,肿瘤患者;4、生活习惯:吸烟;5、以往的治疗:免疫抑制剂,化、放疗;6、其他部位有感染灶,已有细菌定植;7、置入人工材料。六、外科手术部位感染的影响因素六、外科手术部位感染的影响因素医院医院:1、医院管理者2、主管及主刀医生3、参与手术的其他人员4、病房的护理人员5、院感专职人员七、外科手术部位感染预防措施七、外科手术部位感染预防措施与患者有关:与患者有关:l与患者相关:l(一)术前准备:l(二)围手术期抗菌药物预防应用l(三)术中手术患者相关因素控制l(四)术后切口护理七、外科手术部位感染预防措施七、
18、外科手术部位感染预防措施l与医院有关:l(一)术前准备l(二)麻醉操作l(三)手术操作l(四)手术室环境l(五)手术器械及物品l(六)特殊病原体相关手术的管理 (七)额外预防控制措施 (八)不推荐的预防控制措施七、外科手术部位感染预防措施:七、外科手术部位感染预防措施:与患者有关与患者有关l(一)术前准备:l1、应进行相应的检查,积极控制手术患者的基础疾病。l2、应仔细检查患者的手术野皮肤是否清洁、有无破损及疖肿,确认并治疗远离切口的感染。必要时延期手术。l3、手术患者宜戒烟,术前限制吸烟。l4、不推荐营养支持作为所有外科患者预防SSI的方法。七、外科手术部位感染预防措施:七、外科手术部位感染
19、预防措施:与患者有关与患者有关l5、手术患者手术当天或前一天晚上应沐浴,以减少皮肤上的微生物数量。l6、除非手术部位或者其周围毛发会干扰手术,不应在术前去除毛发;如果须去除发毛发,应在术前即时进行,最好使用剪刀或电动剪去除,不应用刮刀和脱毛剂。l7、尽量缩短患者术前住院时间,但需完成必要的术前检查。择期手术患者应尽可能在手术部位以外感染治愈后再行手术。七、外科手术部位感染预防措施:七、外科手术部位感染预防措施:与患者有关与患者有关l(二)围手术期抗菌药物预防应用:l1、围术期合理预防性使用抗菌药物原则l2、应用指征:l3、药物选择原则l4、用药时机:l5、用药方式l6、用药时间 七、外科手术部
20、位感染预防措施:七、外科手术部位感染预防措施:与患者有关与患者有关l(二)围手术期抗菌药物预防应用:1、围术期合理预防性使用抗菌药物原则:1.1、大多数清洁手术不需要预防性使用抗菌药物,手术时间75百分位、ASA评分、清洁-污染和污染手术方考虑预防性使用抗菌药物,感染手术应使用抗菌药物进行治疗。七、外科手术部位感染预防措施:七、外科手术部位感染预防措施:与患者有关与患者有关(二)围手术期抗菌药物预防应用:1.2、根据手术种类、手术部位感染最可能的病原菌以及指南推荐选用抗菌药物种类。1.3、大多数推荐使用的抗菌药物应在切皮前30-60分钟,或麻醉开始时首次静脉给药,但万古霉素和喹诺酮类药物应切皮
21、前120分钟给药。七、外科手术部位感染预防措施七、外科手术部位感染预防措施l(二)围手术期抗菌药物预防应用:l2、应用指征:l2.1、清洁手术:不宜预防使用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防使用。(1)手术范围大、时间长、污染机会增加。(2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅、心脏、内眼等手术。(3)器官移植手术,如心、肺、肝、肾等移植手术。(4)植入物手术,如心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、人工血管、血管腔内复膜支架等植入手术。(5)患者为易感人群,如高龄、糖尿病、免疫力低下等。七、外科手术部位感染预防措施七、外科手术部位感染预防措施l(二)围手术期抗菌药物预防应用:l2、
22、应用指征:l2.2、清洁-污染手术:宜预防使用抗菌药物。主要是经口咽部、胃肠道、呼吸道、泌尿道、女性生殖道的手术。l2.3、污染手术:此类手术应预防使用抗菌药物,包括由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已经造成手术野严重污染的手术。l另:有失活坏死组织的陈旧创伤、已有临床感染或脏器穿孔的手术在手术前后进行抗菌药物治疗的,不属于预防用药的范畴。七、外科手术部位感染预防措施七、外科手术部位感染预防措施l3、药物选择原则l3.1、应根据手术种类的常见病原菌、切口类别、患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择安全、有效、经济、能覆盖引发SSI大多数病原菌的抗菌药物。l3.2、不推荐
23、氨基糖苷类为预防使用药物l3.3、不推荐万古霉素为预防使用药物,除非有特殊适应症,如由MRSA所致的SSI流行。l3.4、不宜预防使用喹诺酮类药物,除非药物敏感试验证明其有效。七、外科手术部位感染预防措施七、外科手术部位感染预防措施 4、用药时机:4.1、给药时间设计应确保在切口切开时,血清和组织中可达到有效的杀菌浓度,并在整个手术过程中维持治疗水平的血清和组织药物浓度。l4.2、在择期进行结肠手术前,除了按一项操作外,应当用泻剂和灌肠剂进行结肠准备。在手术前一天分次给予肠道不可吸收的口服抗菌药物。l4.3、对于高危的剖宫产手术,在刚刚结扎脐带后给予预防性抗菌药物。七、外科手术部位感染预防措施
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