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卫生筹资卫生筹资 教学目标重点掌握：卫生筹资的概念掌握：税收筹资、保险筹资及自费支付等筹资方式；不同筹资方式的公平性及风险保护熟悉：卫生总费用的基本概念及影响因素；影响卫生筹资的主要因素及选择不同卫生筹资方式的原则了解：我国卫生筹资及资源配置监管的现状及发展趋势第一节 卫生筹资概述重点卫生筹资的概念涉及的三个关键问题筹资目标影响卫生筹资的主要因素卫生资源&卫生总费用是卫生机构在提供卫生服务过程中使用和消耗的各种生产要素的总称。包括卫生人力资源、卫生物力资源、卫生财力资源以及卫生信息和技术资源等。卫生资源以货币形式流入卫生领域，然后通过各种形式的卫生服务实现其消耗和补偿，从而使卫生资金流出卫生领域，表现为各项业务活动经费和基本建设支出等，这一过程被称为卫生资金运动。卫生总费用及其影响因素 卫生总费用(national health expenditure，NHS)是指一个国家或地区在一定时期内(通常为一年)，全社会用于卫生保健支出的货币总和，也就是政府、社会各界和居民个人对卫生投入的总和。当特指一个国家时，也称为国家卫生账户(national health accountNHA)。卫生总费用的筹资渠道主要分为：政府卫生支出，社会卫生支出，个人现金支出不同收入国家医疗卫生总费用支出构成 资料来源:2010年世界卫生统计。Source:World Health Statistics 2010.人口增长,人口老龄化 物价上涨因素 疾病谱发生改变 医疗科学技术进步和新药的应用 居民对卫生服务需求的增长 管理体制方面某些弊端 卫生总费用的影响因素卫生筹资总额 该指标反映了一个国家或地区对卫生事业的全部投入，是反映卫生资金筹集总量的重要指标。同时也能反映政府、社会、居民个人等不同筹资渠道对卫生总费用的贡献程度。卫生总费用筹集和使用的评价指标.卫生总费用占国内生产总值的百分比 该指标能够反映一个国家或地区在一定经济发展水平下对卫生事业的资金投入水平，通常用以反映一个国家或地区对卫生和居民健康的重视程度。同时，该指标常常用以研究一个国家或地区的卫生费用是否符合当地经济发展以及居民的卫生服务需要。人均卫生费用 该指标去除了人口数量因素对卫生总费用的影响，常常用于衡量一个国家或地区的卫生资源水平。通过人均费用水平也反映一个国家或地区居民享有卫生保健服务的公平性。19781978年年-2009-2009年年中国卫生总费中国卫生总费用从用从110110亿元亿元增加到增加到1.721.72万亿元；万亿元；卫生总费用占卫生总费用占GDPGDP的比重从的比重从3.0%3.0%增加到增加到5.13%5.13%；人均卫生费用人均卫生费用从从1111元增加到元增加到12901290元。元。4 4居民个人卫生支出占卫生总费用的百分比 该指标可反映一个国家或地区居民个人对卫生总费用的负担水平，其中居民个人对卫生费用的自付比例在不同国家或地区之间进行比较，可反映不同国家或地区居民卫生筹资公平性。政府预算卫生支出占卫生总费用的百分比 该指标可反映一个国家或地区的政府各部门对卫生事业的重视程度和投人力度，体现出政府在卫生领域中的财政职能。6 6公共卫生服务经费占卫生总费用的百分比 是政府预算卫生支出的重要组成部分，是各级政府为防病治病、保障人民健康，由国家财政预算向社会全体成员提供的卫生保健服务资金，是反映国家财政对卫生事业发展的支持程度以及该国或地区居民享受卫生服务公平性的重要指标。(一)卫生资金的概念卫生资金:指卫生资源中表现为货币形态的内容。卫生资金和卫生费用存在区别 卫生资金是指一定时期内卫生领域占用的社会劳动，而卫生费用是指一定时期内消耗的社会劳动。一、卫生筹资的概念一、卫生筹资的概念卫生资金两种具体表现形式：流入卫生领域的卫生资金 通常这部分卫生资金表现为卫生部门的财务收入，包括各项拨款和各项业务收入。流出卫生领域的卫生资金 通常这部分卫生资金表现为卫生部门的各项费用支出，如各项业务活动经费和基本建设支出等。（二）卫生筹资的概念1狭义概念 狭义的卫生筹资是指卫生资金的筹集，包括卫生资金的来源渠道、各渠道具体内容、数量、比例等。广义概念 广义的卫生筹资不仅包括卫生资金筹集，还包括卫生资金的分配和使用，即不仅要研究卫生资金从何而来，资金来源渠道和各渠道的数量，还要研究资金的去向和数量，即分配流向，以及资金的使用效率、公平性等问题。u卫生筹资涉及的三个关键问题1-如何筹资？卫生筹资的主要渠道：政府财政预算(国家税收)社会医疗保险 个人直接支付 商业医疗保险 社区筹资 政府卫生支出（国家税收）政府支出(General government revenues)来自国家税收和非税性收入，是国家财政支出的一部分，是卫生费用的主要来源，特别是低收入国家，在社会保险和商业保险无法覆盖到大部分人群时，会更加依赖国家税收作为医疗卫生的资金来源。税收包括直接税和间接税，卫生资金通过税收筹集的额度取决于一个国家是否愿意放弃其他领域的一些目标以实现卫生领域的目标。社会保险社会保险（Social insurance）：是由政府或社会举办的社会保障项目，一般是强制性的，符合条件的个人都必须参加。同时，其缴费金额和受益都是通过法定的社会契约进行规定。商业保险商业保险（Private insurance）：是由非营利性或营利性保险公司经营，投保人可以自主选择最符合本人自身利益的一系列健康保险险种。商业保险一般不具有强制性。个人直接支付 自愿支付（OOP out-of-pocket payment）：是指个人在接受各类卫生服务时，以现金方式直接支付的门诊、住院、护理以及其他专业性医疗保健费用，其来自家庭可支配收入。参保人群未参保人群卫生筹资体系两种主要公共筹资渠道的比较 筹资渠道 优点 缺点 税收模式 具有强制性、集体性、政治性；容易组织和管理；易产生规模效应、覆盖范围广；累进性好；费用控制好、宏观效率高；易造成资源浪费和效率低下；受益的不公平社会保险模式 容易组织；有利于不同人群之间的交叉补贴；易产生规模效应；比较稳定 费用难以控制；管理成本高；覆盖人群有限；累进性较差；对经济产生负面影响使用者付费的优点 扩大卫生筹资来源，增加卫生资源，提高卫生服务质量；通过提高卫生服务质量，扩大卫生服务需求；通过降低过度需求和鼓励利用成本效果好的卫生服务，促进更有效率的服务利用模式；鼓励患者尽量获得质量较好的卫生服务权利，提高卫生工作人员对病人的责任感；使用者付费和费用减免机制相结合，能够成为使公共补助投向贫困人群和减少补助流向非贫困人群的重要手段。使用者付费的缺点 一般来说不具备风险分摊的功能；不能保证居民对卫生服务的利用，减少对不必要卫生服务利用的同时，也降低对必要服务的利用；对贫困人群的基本卫生服务利用影响过大；会给居民造成严重的经济影响，经济负担加重；不能产生充足和可靠的资金来源。三个关键问题2-如何分配筹资？公共卫生服务预防保健服务医疗卫生服务卫生领域其他领域预防住院卫生筹资渠道和使用 （一）政府卫生筹资 在我国，政府卫生筹资是指各级政府用于卫生保健事业的财政预算拨款，根据其经济用途划分为公共卫生服务经费和公费医疗经费和社会医疗保险经费。我国政府卫生筹资指标：1.1.公共卫生服务经费卫生事业费：评价政府对卫生工作投入的重要指标中医事业费：指卫生部门所属的中医医院的补助经费计划生育事业费高等医学教育经费预算内基本建设支出医学科研经费卫生行政管理费用政府其他部门卫生费用 2.2.社会医疗保险费 （二）社会卫生筹资 社会卫生筹资：在我国，社会卫生筹资是指来自于政府预算外社会各界投入到卫生事业的资金，体现了各界对卫生事业的投入和重视程度。社会卫生筹资的内容：行政事业单位卫生支出 企业卫生支出 乡村集体经济卫生支出 私人办医卫生支出 其它卫生支出（三）个人卫生筹资 个人卫生筹资：是指居民利用自己可支配收入支付各项医疗卫生费用和各项医疗保险费用。1城市居民个人卫生支出的内容：城市居民的医疗卫生费支出城镇职工按规定个人缴纳工资总额一定比例的保险费城市居民参加城镇居民基本医疗保险及各种商业医疗保险所支付的保险费2农村居民个人卫生支出的内容：农村居民的医疗卫生费支出农村居民参加新农合等医疗保障制度缴纳的费用农村居民参加各种商业医疗保险所支付的保险费 三个关键问题3-如何支付提供者？公共预付预付现付私人预付政府卫生支出直接税间接税非税性收入社会保险私人保险直接现金支付其它按病种按人头按项目政府政府社会社会居民个人居民个人资金在机构资金在机构的使用（经济用途）的使用（经济用途）资金在不同人群资金在不同人群的受益的受益卫生资金流动的基本过程各类卫生各类卫生服务项目服务项目各级各类各级各类医疗卫生机构医疗卫生机构（三）卫生筹资的目标（三）卫生筹资的目标1978年WHO和联合国儿童基金会在阿拉木图宣言中提出初级卫生保健（primary health care,简称PHC）策略，要求各国向居民提供最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。2005年WHO又提出全民覆盖（Universal coverage)的目标，目的是使健康促进、预防、治疗和康复等主要卫生干预措施应以承受得起的价格实现全民可及。卫生筹资的目标卫生筹资的目标增加卫生投资和公共支出；提高卫生救助效果；通过合理化的卫生费用提高使用效率；增加预付制和风险共担机制的使用；改进卫生服务提供者的支付方式；健全贫困人群和弱势群体的社会安全网；为政策制定者提供更好的循证决策依据和信息；增强对政策变化的监测和评估。卫生筹资理论重点解决Q1:卫生筹资是什么？Q2:为何筹资？Q3:影响卫生筹资的主要因素有哪些？回顾上节课 Q1:卫生筹资是什么？（一）卫生筹资的定义：卫生资金、卫生资源、卫生总费用（二）卫生资金的运行：回顾上节课 Q1:卫生筹资是什么？（三）卫生筹资涉及的三个关键问题分析？我国？如何筹资可及性、可负担性、质量和数量如何分配资金供给行为如何支付提供者本次课教学目标Q2:卫生筹资的目标是什么？终极目标中间目标公平性、风险保护、效率、可持续性Q3:影响卫生筹资的因素有哪些？卫生筹资的方式我国卫生筹资的现状2000年人人享有卫生保健（1977年第30届世界卫生大会）初级卫生保健策略21世纪人人享有卫生保健（1998年第51届世界卫生大会）强调了“健康作为一项人权”联合国千年发展目标（2000年9月联合国联合国千年宣言）全民健康覆盖Q2:卫生筹资的目标是什么？背景世卫组织为实现新的全球卫生目标制定筹资计划：确保健康的生活方式，促进各年龄段所有人的福祉时间：2015-07-212015年7月10日，亚的斯亚贝巴/日内瓦：亚的斯亚贝巴：世界卫生组织（世卫组织）敦促各国迈向全民健康覆盖，并敦促扩大国际投资以促进发展。世卫组织是在世界各地领导人前往亚的斯亚贝巴参加联合国第三次发展筹资问题会议之际发出这一呼吁的。会上将讨论如何为实现将于2015年9月在纽约推出的新的可持续发展目标筹措资金。世卫组织总干事陈冯富珍博士说，“进一步推动全民健康覆盖是确保朝着实现新的全球卫生目标方向取得显著进展的最佳方式。”一、卫生筹资的终极目标：全民健康覆盖 -2010年世界卫生报告 卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路改善健康水平如何及从何处筹集足够的卫生资金筹资的风险保护如何克服穷人无法获得卫生服务的财务障碍提高患者满意度如何平等、高效地提供多种卫生服务二、卫生筹资的中间目标1.卫生公平性世界卫生组织在(2000年世界卫生报告中对各国卫生筹资公平性进行了排序，中国在192个成员中排位倒数第四。世界卫生组织在西太平洋地区和东南亚地区卫生筹资战略(20062010)E2j中指出，如果一个国家卫生总费用中个人卫生支出的比重超过50，通常会出现极端的不公平，不同人群之间服务利用差距非常悬殊，百姓就医缺少足够的筹资风险保护，因病致贫、灾难性卫生支出情况比较严重。1.卫生公平性筹资公平：垂直公平：支付能力越高的人支付水平就越高水平水平：相同支付能力的人支付相同的卫生费用思考：从卫生服务供给的角度如何体现卫生公平性？水平？垂直？二、卫生筹资的中间目标1.卫生公平性2.风险保护孟群等在2012年柳叶刀发表的一篇文章显示，20032008年百姓的灾难性卫生支出发生率有所增加，2008年以后随着医改的推进，灾难性卫生支出发生率略有下降；但比较2003年、2011年这两个时点可以看出，人群灾难性卫生出水平还是略有增加的。2011年，全国有129的百姓发生了灾难性卫生支出，这意味着173亿人出现了比较沉重的经济负担状况。需要特别注意的是，农村和 出发生率比城市居民更为严重。疾病的发生以及由其带来的经济负担在人群中并不是平均分布的。高健康风险人群低健康风险人群高支付能力人群低支付能力人群3.质量和效率思考：1.如何理解效率与公平的矛盾？“市场失灵”2.效率与资源配置的关系如何？“技术效率”“配置效率”4.费用控制需方控制需方补偿供方控制供方补偿5.可持续性卫生筹资的可持续性的含义：如果通过某一项目或计划提供的服务所取得的产出可以说服地方和中央政府为得到长期收益而愿意提供继续服务所需要的时间、资源和政治支持，这一项目或计划可称为有持续性。筹资可持续性政策可持续性组织管理可持续性Q2.影响卫生筹资的主要因素（一）社会经济发展GDP（二）财政能力政府财政筹资渠道社会保险筹资渠道个人现金支付筹资渠道社区筹资渠道（三）政府治理模式医疗服务的公益性卫生筹资的公平性（四）管理能力筹资策略税收保险自费支付社区筹资一、卫生筹资方式（一）政府卫生筹资：税收筹资概念：通过税收方式筹集卫生资源是卫生部门筹资的一种主要方式。多用于公共卫生活动。税收筹资的公平性：垂直公平、水平公平风险保护：作用取决于政府如何在各类服务项目中分配资金。经济影响：（二）保险1.社会医疗保险：指国家通过明确某项税收资金仅用于补偿特定人群医疗卫生保健服务的筹资。我国的社会医疗保险制度主要包括（）（）（）。特点：社会合同、强制性。优点：为卫生系统筹资；有效实现风险分担。缺点：覆盖面；管理复杂；公平性和风险保护。2.商业医疗保险：以营利为目的，一般作为卫生公共筹资的补充形式。特点：自愿购买、多样化、风险选择公平性和风险保护问题（三）自费支付直接向医疗卫生服务提供者支付所接受服务和产品的费用，不会由第三方报销。公平性和风险保护（四）社区筹资社区卫生筹资是指一个社区中的各个家庭为既定的一系列卫生服务相关费用筹资或协作筹资资金的一种卫生筹资机制。优点：缺点：筹资模式 比重 代表国家 税收 64%英国、加拿大、巴西、斯里兰卡 社会保险 31%德国、日本、韩国、马其顿 其他 6%菲律宾、土耳其、埃及 实现全民覆盖不同筹资模式的代表国家 二、选择不同卫生筹资方式的原则（一）公平性公平的定义：Equity:价值取向Equality：资格Justice：态度、立场健康公平：在理想状态下，每个人都应该有相同的机会达到健康的完满状态。卫生保健公平：是指有同样需要的人应该有相同的机会得到并利用相同质量的卫生服务。健康公平框架（研究范畴）卫生服务过程的公平卫生保健的各个方面，包括卫生筹资、资源分配、卫生服务利用卫生服务结果的公平卫生服务的产生公平，即健康状况公平卫生筹资的公平性水平公平性：指具有相同支付能力的人支付相同的医疗卫生费用。垂直公平性：指支付能力越高的人其支付水平就越高。一个公平的卫生保健系统具备：1、具有相同卫生保健的人可以获得相同的卫生保健服务；2、人们对卫生保健筹资的贡献是根据其支付能而定。卫生服务利用的公平性水平公平:是指具有同样卫生服务需要的人可以得到相同的服务。一是相同的卫生费用支出能否满足相同的卫生服务需要；二是相同的卫生服务需要能否获得相同的卫生服务利用；三是相同的卫生服务需要是否有相同的卫生服务可及性；四是不同人群应有相同的健康状况，或者说应缩小健康的不平等性。垂直公平：是指具有不同卫生服务需要的人群应该获得不同的卫生服务利用，也就是对于不同健康状况的个体需要提供不同的卫生服务。一是对相同的卫生服务需要，应根据个体具体状态提供不同的治疗；二是对于不同的卫生服务需要，应该根据个体具体卫生服务需要提供不同的治疗。（二）风险分摊卫生服务需求存在不确定性，难以预测个人是否会患病以及需要利用哪些医疗卫生服务。个体差异高风险人群（三）经济影响三、我卫生筹资渠道构成及资源配置监管（一）卫生总费用全面反映一个国家或地区在一定时期内（通常指一年）全社会用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额。（二）卫生总费用核算主要内容卫生总费用核算体系（NHA）卫生资金的筹集、卫生资金分配和卫生资金使用卫生筹资总额、卫生资金分配总额、卫生资金使用总额分别从不同角度反映卫生资金运动。（三）我国卫生筹资渠道构成政府预算卫生支出社会卫生支出居民个人卫生支出。主要评价指标：一是卫生总费用，二是人均卫生费用，三是卫生总费用占GDP的百分比，四是卫生总费用内部构成。如：2009年中国卫生总费用数据，卫生总费用是17541.92亿元，人均卫生费用是1314.26元，卫生费用占GDP百分比为5.15，卫生总费用内部构成：政府为4816.26亿元，占27.46；社会为6154.49亿元，占35.08；个人为6571.16亿元，占37.46。（四）我国卫生筹资及资源配置监管的发展1.计划经济条件下卫生政策对筹资政策的影响2.市场经济条件下卫生政策对筹资政策的影响小结：Q1:卫生筹资是什么？Q2:为何筹资？Q3:影响卫生筹资的主要因素有哪些？