骨转移ppt.ppt
《骨转移ppt.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《骨转移ppt.ppt(143页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、骨转移癌痛骨转移癌痛诊断与及治疗诊断与及治疗河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院倪家骧倪家骧骨转移骨痛机制,骨转移骨痛机制,机械性变形机械性变形化学介质释放所激活骨膜伤害性刺激感化学介质释放所激活骨膜伤害性刺激感受器受器肿瘤扩展至软组织肿瘤扩展至软组织侵犯周围的神经侵犯周围的神经约约25以上的患者骨转移并无疼痛以上的患者骨转移并无疼痛有时多处转移却仅有时多处转移却仅l一一2处有疼痛症状。处有疼痛症状。骨是癌转移的第三好发器官骨是癌转移的第三好发器官骨组织仅次于肺、肝骨组织仅次于肺、肝骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的3540倍倍癌症骨转移是癌性疼痛的主要原
2、因之一癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一它所造成的病理性骨它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症钙血症和骨髓衰竭等并发症严重地影响癌症患者的生存质量严重地影响癌症患者的生存质量迄今为止仍未找到有效的根治手段迄今为止仍未找到有效的根治手段恰当地治疗恰当地治疗减轻疼痛减轻疼痛提高生存提高生存质量质量甚至在延长生存期甚至在延长生存期有确切的效果有确切的效果肿瘤的局部复发及转移肿瘤的局部复发及转移有关因素:创伤、感染或应激反应有关因素:创伤、感染或应激反应大多数的复发,可以看成是手术区或照大多数的复发,可以看成是手术区或照射野内残存的癌细胞克隆,在适宜生长射野内残存
3、的癌细胞克隆,在适宜生长的条件下产生的新病灶,的条件下产生的新病灶,癌症转移的途径癌症转移的途径淋巴转移淋巴转移 癌明显地倾向于通过淋巴系统转移。一旦癌明显地倾向于通过淋巴系统转移。一旦癌细胞侵人淋巴管,可以脱落形成栓子,或在癌细胞侵人淋巴管,可以脱落形成栓子,或在管内增殖,形成连续性的肿物,管内增殖,形成连续性的肿物,血行转移血行转移 癌也可沿血行转移,但常在较后期出现癌也可沿血行转移,但常在较后期出现 某某些癌如肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状些癌如肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌倾向干早期沿血流转移。腺癌倾向干早期沿血流转移。转移的形成三个必经阶段转移的形成三个必经阶段(1 1)
4、癌细胞侵犯血管或淋巴管;)癌细胞侵犯血管或淋巴管;(2 2)癌细胞栓塞或机械性的移动;)癌细胞栓塞或机械性的移动;(3 3)癌细胞在新部位定居并生长。)癌细胞在新部位定居并生长。在恶性肿瘤患者的血液中已在恶性肿瘤患者的血液中已分离出癌细饱分离出癌细饱癌细胞可能通过浸润小静脉进入血流癌细胞可能通过浸润小静脉进入血流侵犯肿瘤本身的血管腔侵犯肿瘤本身的血管腔侵犯淋巴系统侵犯淋巴系统最终引流到静脉血循环内最终引流到静脉血循环内癌癌细细胞胞以以单单个个细细胞胞或或纤纤维维素素连连成成一一团团的的形式在血流中移动。形式在血流中移动。组织对转移有不同的亲和性组织对转移有不同的亲和性孤立性肺转移提示可能是肾癌
5、孤立性肺转移提示可能是肾癌癌癌细细胞胞团团从从肿肿瘤瘤表表面面脱脱落落转转移移在在浆浆液液腔腔最为常见最为常见腹腹腔腔癌癌细细胞胞坠坠落落种种植植至至直直肠肠阴阴道道窝窝或或直直肠膀胱窝肠膀胱窝某些脑瘤通过脑脊液种植性扩散某些脑瘤通过脑脊液种植性扩散骨转移性癌痛综合征骨转移性癌痛综合征骨转移癌痛一般多很严重骨转移癌痛一般多很严重呈间歇性疼痛或持续性疼痛,日渐加重呈间歇性疼痛或持续性疼痛,日渐加重以夜间较重为特征患者临睡前恐惧,顾虑重重以夜间较重为特征患者临睡前恐惧,顾虑重重骨骨转转移移癌癌局局部部疼疼痛痛的的程程度度从从钝钝痛痛到到深深部部难难以以忍忍受的剧痛受的剧痛在活动和负重时常常加重在活
6、动和负重时常常加重有有病病理理性性肋肋骨骨骨骨折折时时从从坐坐位位改改为为仰仰卧卧位位或或相相反反运动或躯干侧卧时疼痛最严重运动或躯干侧卧时疼痛最严重在在长长骨骨负负重重时时可可以以由由于于肉肉眼眼看看不不出出的的变变形形引引起起疼痛疼痛骨痛是引人注意的首要症状骨痛是引人注意的首要症状大多数骨转移癌在一定时期内不疼痛大多数骨转移癌在一定时期内不疼痛随病情进展出现疼痛,才开始诊治随病情进展出现疼痛,才开始诊治骨转移癌的疼痛包括:骨转移癌的疼痛包括:局部骨痛,放射痛,牵扯痛,压迫性神局部骨痛,放射痛,牵扯痛,压迫性神经痛,交感神经相关性疼痛、肌肉痉挛经痛,交感神经相关性疼痛、肌肉痉挛痛和有关的肌筋
7、膜痛。痛和有关的肌筋膜痛。骨转移性癌痛综合征骨转移性癌痛综合征癌症骨转移可表现出相似的临床症候群,癌症骨转移可表现出相似的临床症候群,称为骨转移性癌痛综合征。称为骨转移性癌痛综合征。这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。时提供了帮助。产生骨转移性癌痛综合征的依次为乳癌、产生骨转移性癌痛综合征的依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀肮癌、食道癌、支气管癌、前列腺癌、膀肮癌、食道癌、颈部癌及其它癌。颈部癌及其它癌。80骨转移癌发生在脊椎骨骨转移癌发生在脊椎骨手和足转移癌常与原发支气管肺癌有关手和足转移癌常与原发支气管肺癌有关X线线片片正正常常而而骨骨扫扫描描
8、不不正正常常,特特别别是是没没有有局局部部创创伤伤或或骨骨炎炎继继发发于于惑惑染染或或照照射射的的骨骨炎史,应高度怀疑为恶性疾病炎史,应高度怀疑为恶性疾病多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤的的骨骨损损害害,骨骨扫扫描描不不如如X线线平片可靠平片可靠在放射治疗后扫描也难以作出解释在放射治疗后扫描也难以作出解释颅底骨转移性癌痛综合征颅底骨转移性癌痛综合征脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征感感觉觉障障碍碍,感感觉觉迟迟钝钝或或疼疼痛痛可可单单独独或或同同时时出现出现可可检检查查到到单单个个或或多多个个脑脑神神经经功功能能障障碍碍的的体体征征颅颅底底CTCT扫扫描描对对诊诊断断的的帮帮
9、助助有有限限,影影像像学学检检查也可以无阳性发现。查也可以无阳性发现。影像学检查影像学检查普普通通X X线线检检查查对对颅颅底底转转移移癌癌痛痛综综合合征征患患者者通通常常没有异常发现。没有异常发现。同位素骨扫描可识别颅骨骨转移癌性病灶同位素骨扫描可识别颅骨骨转移癌性病灶CTCT可帮助诊断可帮助诊断在在许许多多病病例例中中,上上述述影影像像学学检检查查也也可可以以无无阳阳性发现,只能根据临床表现作诊断。性发现,只能根据临床表现作诊断。如如果果症症状状典典型型,可可不不做做放放射射学学检检查查而而开开始始进进行姑息性放疗。行姑息性放疗。1.1.海绵窦综合征海绵窦综合征是海绵窦转移癌引发的疼痛综合
10、征是海绵窦转移癌引发的疼痛综合征疼痛特点是前额部剧烈疼痛疼痛特点是前额部剧烈疼痛伴随症状有伴随症状有III-VIIII-VI脑神经功能障碍脑神经功能障碍(复视、眼肌麻痹、视神经乳头水(复视、眼肌麻痹、视神经乳头水肿肿)2.2.蝶窦综合征蝶窦综合征蝶窦转移癌引发的疼痛综合征蝶窦转移癌引发的疼痛综合征疼痛特点是前额部疼痛,散射到颞部疼痛特点是前额部疼痛,散射到颞部伴间歇性眼球后痛伴间歇性眼球后痛伴随症状包括外展神经功能障碍引起伴随症状包括外展神经功能障碍引起的复视和鼻塞。的复视和鼻塞。3.3.斜坡综合征斜坡综合征是蝶骨的斜坡和枕骨的基底部转移癌引发的疼是蝶骨的斜坡和枕骨的基底部转移癌引发的疼痛综合
11、征痛综合征其疼痛特点是头顶痛,屈颈可加重疼痛其疼痛特点是头顶痛,屈颈可加重疼痛伴随症状有面神经和迷走神经、舌咽神和副神伴随症状有面神经和迷走神经、舌咽神和副神经等脑神经功能障碍经等脑神经功能障碍先后出现或同时出现面肌肌力减弱、声音嘶哑、先后出现或同时出现面肌肌力减弱、声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力开始为单侧,而后扩展到双侧开始为单侧,而后扩展到双侧4.4.颈静脉孔综合征颈静脉孔综合征是颈静脉孔转移癌引发的疼痛综合征是颈静脉孔转移癌引发的疼痛综合征疼疼痛痛特特点点是是枕枕部部痛痛,可可因因活活动动而而加加重重,疼痛可散射到头顶、肩及臂疼痛可散射到头顶、肩及
12、臂颈颈静静脉脉孔孔内内有有迷迷走走神神经经、副副神神经经和和舌舌咽咽神经、通过神经、通过主主要要表表现现为为患患者者声声音音嘶嘶哑哑、构构音音障障碍碍、吞咽困难、患侧斜方肌无力。吞咽困难、患侧斜方肌无力。5.5.枕骨髁综合征枕骨髁综合征是是枕枕骨骨髁髁转转移移癌癌侵侵犯犯颅颅骨骨的的舌舌下下神神经经管管引引发发的的疼痛综合征疼痛综合征疼痛局限在枕部。可因屈颈而加剧疼痛局限在枕部。可因屈颈而加剧伴舌下神经功能障碍,如舌肌麻痹一构音障碍伴舌下神经功能障碍,如舌肌麻痹一构音障碍和口吞咽困难,胸锁乳突肌无力,颈僵直等症和口吞咽困难,胸锁乳突肌无力,颈僵直等症状。状。发现舌下神经受累应考虑舌下神经管已受
13、侵犯。发现舌下神经受累应考虑舌下神经管已受侵犯。如有如有HomerHomer综合征时,则提示交感神经在邻近综合征时,则提示交感神经在邻近颈静脉孔的颅外处受损害。颈静脉孔的颅外处受损害。HornerHorner综合征的临综合征的临床表现是病变侧出现床表现是病变侧出现:1.:1.眼险下垂;眼险下垂;2.2.瞳孔缩瞳孔缩小;小;3.3.眼球内陷;眼球内陷;4.4.面部出汗减少。面部出汗减少。颈椎骨移转性癌痛颈椎骨移转性癌痛综合征综合征颈椎骨转移瘤与原发性肿瘤比较具有其颈椎骨转移瘤与原发性肿瘤比较具有其独特之处独特之处在临床表现、影像学、组织学、诊断以在临床表现、影像学、组织学、诊断以及治疗上的考虑较
14、后者更为复杂及治疗上的考虑较后者更为复杂身体上任何部位的恶性肿瘤均可转移至身体上任何部位的恶性肿瘤均可转移至颈椎颈椎颈椎骨转移瘤的发病率远远高于颈椎的颈椎骨转移瘤的发病率远远高于颈椎的原发性恶性肿瘤。原发性恶性肿瘤。颈椎骨移转性癌痛颈椎骨移转性癌痛综合征综合征颈椎转移瘤主要来源于腺癌颈椎转移瘤主要来源于腺癌:如乳腺癌、如乳腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肺癌和前列宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肺癌和前列腺癌等。腺癌等。这些腺癌转移率占总数的这些腺癌转移率占总数的85以上以上这种转移性腺瘤称为嗜骨性癌肿这种转移性腺瘤称为嗜骨性癌肿其他发生于皮肤、口腔、扁桃体处的癌其他发生于皮肤、口腔、扁桃体处的癌肿较少
15、侵及颈椎,称为厌骨性癌肿。肿较少侵及颈椎,称为厌骨性癌肿。少见的颈椎转移癌少见的颈椎转移癌包包括括来来自自肝肝脏脏、胃胃肠肠、膀膀恍恍、辜辜丸丸、卵卵巢巢、胰胰腺腺、胆胆管管和和骨骨的的恶恶性性肿肿瘤瘤,还还有有来来自自类类癌癌、来来自自皮皮肤肤、口口唇唇、鼻鼻咽咽部部和和中中枢枢神神经经系系统统髓髓母母细细胞胞瘤瘤以以及及黑黑素素瘤瘤。在在小小儿儿,成成神神经经细细胞胞瘤瘤、神神经经节节瘤瘤、横横纹纹肌肌肉肉瘤瘤和和成成视视网网膜膜细细胞胞瘤瘤的的骨骨转转移移,有时可以占相当大的比例。有时可以占相当大的比例。骨转移以椎体转移为主骨转移以椎体转移为主也可侵及椎弓根、椎弓以及横突和棘突也可侵及椎
16、弓根、椎弓以及横突和棘突血路转移首先侵犯红骨髓血路转移首先侵犯红骨髓肿瘤侵入骨髓间隙并逐渐破坏骨小梁肿瘤侵入骨髓间隙并逐渐破坏骨小梁较为常见的是穿破靠近皮质的松质骨直较为常见的是穿破靠近皮质的松质骨直接蔓延,因其结构的强度丧失,导致部接蔓延,因其结构的强度丧失,导致部分或全部颈椎椎体的塌陷分或全部颈椎椎体的塌陷可侵犯单节或多节椎体。可侵犯单节或多节椎体。转移性肿瘤的成骨性改变转移性肿瘤的成骨性改变可能伴有某些酶的缺陷,如前列腺癌可能伴有某些酶的缺陷,如前列腺癌;有有些些转转移移来来自自生生长长缓缓慢慢的的肿肿瘤瘤,如如乳乳腺腺的硬癌的硬癌;有有些些成成骨骨性性转转移移则则发发生生于于缺缺乏乏基
17、基质质的的未未分化肿瘤,如甲状腺癌或肾癌分化肿瘤,如甲状腺癌或肾癌;但但也也并并非非完完全全如如此此,前前列列腺腺癌癌转转移移以以溶溶骨骨性性变变化化为为主主要要表表现现,肾肾或或乳乳腺腺癌癌的的硬硬化性转移均不少见。化性转移均不少见。颈椎转移癌颈椎转移癌多发生于多发生于40岁以上者,男性多于女性。岁以上者,男性多于女性。转移好发部位以颈转移好发部位以颈6椎体居多,椎体居多,颈颈5和颈和颈7椎体次之椎体次之但也有转移至颈但也有转移至颈2椎体者椎体者其征象与原发性癌的性质、发病部位、其征象与原发性癌的性质、发病部位、生长速度及其合并症有关。生长速度及其合并症有关。颈椎转移癌的颈椎转移癌的临床表现
18、临床表现早期可出现局部隐痛,逐渐加重,夜间早期可出现局部隐痛,逐渐加重,夜间为甚为甚服用止痛片不能缓解疼痛服用止痛片不能缓解疼痛主要为颈、肩、臂疼痛主要为颈、肩、臂疼痛其次表现为手指麻木、颈项僵硬、颈椎其次表现为手指麻木、颈项僵硬、颈椎活动受限、吞咽困难以及活动受限、吞咽困难以及Horner综合征综合征等。等。疼痛原因疼痛原因肿瘤直接压迫神经根肿瘤直接压迫神经根因椎体破坏,发生病理性骨折因椎体破坏,发生病理性骨折颈椎不稳定成角畸形刺激附近的神经根颈椎不稳定成角畸形刺激附近的神经根肿瘤在椎体内膨胀,椎体内部压力增高肿瘤在椎体内膨胀,椎体内部压力增高刺激神经末梢引起的疼痛刺激神经末梢引起的疼痛转移
19、瘤产生化学以及代谢、甚至特定的转移瘤产生化学以及代谢、甚至特定的神经因子刺激。神经因子刺激。癌性臂丛神经痛综合征癌性臂丛神经痛综合征颈项段脊膜或硬膜外癌瘤侵犯时颈项段脊膜或硬膜外癌瘤侵犯时椎体破坏,肺尖部肿瘤牵拉臂丛椎体破坏,肺尖部肿瘤牵拉臂丛颈部,锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移均可造成颈部,锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移均可造成此疼痛综合征此疼痛综合征临床发病率约为临床发病率约为1.31.3。最常见的原发癌仍为。最常见的原发癌仍为文气管癌和乳癌;文气管癌和乳癌;上肢和手有日晒样痛感和钳夹挤压样痛,比较上肢和手有日晒样痛感和钳夹挤压样痛,比较严重,同时可见臂丛支配区的感觉丧失和运动严重,同时可见臂丛支
20、配区的感觉丧失和运动障碍。障碍。颈颈7 7胸胸1 1转移癌痛综合征转移癌痛综合征病理性骨折和半脱位压迫脊髓病理性骨折和半脱位压迫脊髓疼痛的特点是严重颈下部疼痛疼痛的特点是严重颈下部疼痛颈椎旁区的持续酸痛可放射到双侧颈侧颈椎旁区的持续酸痛可放射到双侧颈侧单侧根性痛单侧根性痛 (C7-TlC7-Tl)可放射到肩和臂内侧面可放射到肩和臂内侧面棘突和椎旁压痛明显,叩击棘突时常有叩击痛棘突和椎旁压痛明显,叩击棘突时常有叩击痛前臂尺侧、手的第前臂尺侧、手的第4 4指和第指和第5 5指感觉异常和麻木指感觉异常和麻木三头肌和手无力进行性加重三头肌和手无力进行性加重伴有伴有HomerHomer综合征时,提示椎旁
21、病变累及了颈综合征时,提示椎旁病变累及了颈交感神经链交感神经链骨转移癌性胸痛骨转移癌性胸痛发生率约占发生率约占1212,原发癌多为支气管癌和,原发癌多为支气管癌和乳癌。乳癌。多见下季肋部胸壁严重疼痛多见下季肋部胸壁严重疼痛有诉肋骨痛者和胸膜痛者有诉肋骨痛者和胸膜痛者胸部胸部X X线或线或CTCT可确定癌的部位和大小可确定癌的部位和大小临床表现临床表现癌转移到椎骨或肋骨后,侵犯脊神经根或肋间癌转移到椎骨或肋骨后,侵犯脊神经根或肋间神经,以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产神经,以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。生剧烈的疼痛。癌扩展到空腔脏器后,疼痛常伴随恶心呕吐。癌扩展到空腔脏器后,
22、疼痛常伴随恶心呕吐。癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。骨骼和胸部等。手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或疼手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或疼痛源。痛源。临床表现临床表现病理性肋骨骨折在乳腺癌和前列腺癌中病理性肋骨骨折在乳腺癌和前列腺癌中相当常见,也可见于其他癌症的骨转移。相当常见,也可见于其他癌症的骨转移。服止痛药后,肋骨骨折可以不痛服止痛药后,肋骨骨折可以不痛当身体从坐位躺下或卧位坐起时,腹直当身体从坐位躺下或卧位坐起时,腹直肌牵拉骨折的肋骨引起短暂的剧痛。深肌牵拉骨折的肋骨引起短暂的剧痛。深呼吸、咳嗽、大笑和身体扭曲时
23、也可出呼吸、咳嗽、大笑和身体扭曲时也可出现剧痛。现剧痛。患者多诉新出现的严重胸痛,故易漏诊。患者多诉新出现的严重胸痛,故易漏诊。四、四、脊椎转移癌痛综合征脊椎转移癌痛综合征椎体转移癌常引起性质较为模糊的后背中线痛椎体转移癌常引起性质较为模糊的后背中线痛椎弓根椎弓根(转移癌的好发部位转移癌的好发部位)痛可伴有单侧神经痛可伴有单侧神经根性痛根性痛椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性痛。痛。病变进展可导致椎体萎陷,出现单侧或双侧根病变进展可导致椎体萎陷,出现单侧或双侧根性痛,以及截瘫或四肢瘫。性痛,以及截瘫或四肢瘫。当癌症病人主诉颈痛或背痛肘,通常考虑可能
24、当癌症病人主诉颈痛或背痛肘,通常考虑可能发生了脊椎转移,诊断时应注意除外腰椎间盘发生了脊椎转移,诊断时应注意除外腰椎间盘突出症和腰椎骨质疏松症。突出症和腰椎骨质疏松症。腰椎转移癌痛综合征腰椎转移癌痛综合征腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节根性痛位于腹股沟或大腿,坐或卧可使根性痛位于腹股沟或大腿,坐或卧可使疼痛加重,而站可使疼痛减轻疼痛加重,而站可使疼痛减轻脊髓受压和脊膜受累时,转移癌在硬脊脊髓受压和脊膜受累时,转移癌在硬脊膜外压迫脊髓膜外压迫脊髓早期诊断早期诊断当当转转移移癌癌只只改改变变了了组组织织的的化化学学组组成成,而而没没有有引引起起组组织织结结构构变变化
25、化时时,选选择择的的检检查查方方法法是是磁磁共共振振成成像像(MRI)(MRI),因因为为MRIMRI的的影影像像是是建建立立在在反反映映组组织织化化学学组组成成的的信信号号基基础上的。础上的。腰椎转移癌腰椎转移癌有时局部痛很轻,但疼痛可牵涉到骶髂有时局部痛很轻,但疼痛可牵涉到骶髂关节和关节和(或或)髂后上嵴髂后上嵴在骶髂部疼痛时,做整个腰段脊柱放射在骶髂部疼痛时,做整个腰段脊柱放射学检查是很重要的。学检查是很重要的。腰椎转移癌腰椎转移癌l l-2%-2%的转移癌症病人发生脊髓或马尾压迫症。的转移癌症病人发生脊髓或马尾压迫症。不总是存在椎体萎陷的特征,给诊断造成困难不总是存在椎体萎陷的特征,给
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 转移 ppt
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【a199****6536】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【a199****6536】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。