产后出血预防与处理指南解读-PPT.ppt

产后出血预防产后出血预防与处理指南解读与处理指南解读产后出血(PPH)定义产后出血产后出血 是指胎儿娩出后是指胎儿娩出后是指胎儿娩出后是指胎儿娩出后24h24h内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量 500ml500ml，剖，剖，剖，剖宫产分娩者出血量宫产分娩者出血量宫产分娩者出血量宫产分娩者出血量 1000ml;1000ml;严重产后出血是指胎儿娩出后严重产后出血是指胎儿娩出后严重产后出血是指胎儿娩出后严重产后出血是指胎儿娩出后24h24h内出血量内出血量内出血量内出血量1000ml;1000ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。宫的严重产后出血。宫的严重产后出血。宫的严重产后出血。PPH的病因产后出血的四大原因产后出血的四大原因宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力(占占占占70709090)产道损伤产道损伤产道损伤产道损伤(占占占占2020)胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素(占占占占1010)凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍(占占占占l l)。原因原因病因病因高危因素高危因素 宫缩乏力宫缩乏力全身因素全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症产科并发症子痫前期等子痫前期等羊膜腔内感染羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤产道损伤宫颈、阴道宫颈、阴道急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂或会阴撕裂剖宫产子宫切口剖宫产子宫切口胎位不正、胎头位置过低胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂延伸或撕裂子宫破裂子宫破裂前次子宫手术史前次子宫手术史子宫内翻子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘因素胎盘异常胎盘异常多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍凝血功能障碍血液性疾病血液性疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期重度子痫前期及休克晚期PPH失血量估计 失血量的绝对值对不同体重者意义不同失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。数。妊娠末期血容量（妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为）的简易计算方法为非孕期体重（非孕期体重（kg）7%（1+40%），），或非孕期体重（或非孕期体重（kg）10%。常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有：用秤重法和容积法来测量出血量；用秤重法和容积法来测量出血量；用秤重法和容积法来测量出血量；用秤重法和容积法来测量出血量；失血量（失血量（失血量（失血量（mlml）=胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重（g g）-接血前接血前接血前接血前敷料干重（敷料干重（敷料干重（敷料干重（g g）/1.05(/1.05(血液相对密度血液相对密度血液相对密度血液相对密度g/ml)g/ml)。带血纱布带血纱布带血纱布带血纱布10*10cm,10*10cm,相当于相当于相当于相当于10ml10ml血。血。血。血。通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量；断失血量；断失血量；断失血量；用休克指数估计失血量，休克指数用休克指数估计失血量，休克指数用休克指数估计失血量，休克指数用休克指数估计失血量，休克指数=心率心率心率心率/收缩压收缩压收缩压收缩压（mmHgmmHg）（正常）（正常）（正常）（正常0.5150ml/min;150ml/min;3h3h内出血量超过总血容量的内出血量超过总血容量的内出血量超过总血容量的内出血量超过总血容量的50%50%；24h24h内出血量超过全身总血容量。内出血量超过全身总血容量。内出血量超过全身总血容量。内出血量超过全身总血容量。PPH失血量估计PPH的临床表现产后出血在产后出血在5001000ml时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现为心悸、心率增快、头晕等；为心悸、心率增快、头晕等；出血量出血量10001500ml时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在80100mmHg之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；失血量失血量15002000ml时为中度休克，收缩压降至时为中度休克，收缩压降至7080mmHg。主。主要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；失血量失血量20002500ml时为重度休克，收缩压降至时为重度休克，收缩压降至5070mmHg，主，主要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿。要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿。PPH的临床表现失血量占血失血量占血失血量占血失血量占血脉搏脉搏脉搏脉搏呼吸呼吸呼吸呼吸收缩压收缩压收缩压收缩压脉压差脉压差脉压差脉压差毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管尿量尿量尿量尿量中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经容量（容量（容量（容量（%）（次（次（次（次/分）（次分）（次分）（次分）（次/分）分）分）分）再充盈再充盈再充盈再充盈（ml/hml/h）系统系统系统系统20 20 20 30303030）正常正常正常正常20-30 100 20-30 20-30 100 20-30 20-30 100 20-30 20-30 100 20-30 稍下降稍下降稍下降稍下降 偏低偏低偏低偏低 延迟延迟延迟延迟 减少（减少（减少（减少（20-3020-3020-3020-30）不安）不安）不安）不安30-40 120 30-40 30-40 120 30-40 30-40 120 30-40 30-40 120 30-40 下降下降下降下降 低低低低 延迟延迟延迟延迟 少尿（少尿（少尿（少尿（20202040 140 40 40 140 40 40 140 40 40 140 40 显著下降显著下降显著下降显著下降 低低低低 缺少缺少缺少缺少 无尿无尿无尿无尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 休克指数与休克的关系休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（mlml）占血容量占血容量 0.60.9 500 750 20%0.60.9 500 750 500-1000ml处理线：二级急救处理病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘因素血液功能障碍扩容给氧监测：出血量、生命 体征 和尿量、血 氧饱和度、生化 指标等按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝术合血管结扎或栓塞缝合裂伤清除3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等甲氨蝶呤补充凝血因子：新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血酶原复合物血小板抗休克治疗积极处理第三产程2小时内出血400ml预警线：一级急救处理求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理出血10002000ml危重线：三级急救处理继续抗休克和病因治疗呼吸管理、持续氧输送容量治疗：晶体、胶体和输液DIC治疗：凝血因子使用血管活性药物：血管收缩和舒张药纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除重要器官功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）处理流程图宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。为止，要配合应用宫缩剂。为止，要配合应用宫缩剂。为止，要配合应用宫缩剂。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂 缩宫素缩宫素缩宫素缩宫素 为预防和治疗为预防和治疗为预防和治疗为预防和治疗PPHPPH的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。用法：用法：用法：用法：10U10U子宫肌层或宫颈注射，以后子宫肌层或宫颈注射，以后子宫肌层或宫颈注射，以后子宫肌层或宫颈注射，以后1020U1020U加入加入加入加入5001000mL5001000mL晶晶晶晶体液静脉滴注。体液静脉滴注。体液静脉滴注。体液静脉滴注。给药速度：根据患者反应调整，常规速度给药速度：根据患者反应调整，常规速度给药速度：根据患者反应调整，常规速度给药速度：根据患者反应调整，常规速度250mL/h250mL/h，约，约，约，约80mIU/min80mIU/min。禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故故故故24h24h总量应控制在总量应控制在总量应控制在总量应控制在60U60U内。内。内。内。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂 卡前列素氨丁三醇（欣母沛，卡前列素氨丁三醇（欣母沛，卡前列素氨丁三醇（欣母沛，卡前列素氨丁三醇（欣母沛，HemabateHemabate）为前列腺素制剂（为前列腺素制剂（为前列腺素制剂（为前列腺素制剂（15-15-甲基甲基甲基甲基PGF2aPGF2a），引起全子宫协调有力的收缩。），引起全子宫协调有力的收缩。），引起全子宫协调有力的收缩。），引起全子宫协调有力的收缩。适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。药物。药物。药物。用法：用法：用法：用法：250ug250ug（1 1支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可15901590分钟重复，总量不超过分钟重复，总量不超过分钟重复，总量不超过分钟重复，总量不超过2mg2mg（8 8支）。支）。支）。支）。哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等）。血压等）。血压等）。血压等）。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂 米索前列醇（米索前列醇（米索前列醇（米索前列醇（MisoprostolMisoprostol）系系系系PGE1PGE1的衍生物，引起全子宫有利收缩。的衍生物，引起全子宫有利收缩。的衍生物，引起全子宫有利收缩。的衍生物，引起全子宫有利收缩。当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索200-600ug200-600ug顿服或舌下给药。顿服或舌下给药。顿服或舌下给药。顿服或舌下给药。米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高较常见。较常见。较常见。较常见。高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质禁用。眼、哮喘及过敏体质禁用。眼、哮喘及过敏体质禁用。眼、哮喘及过敏体质禁用。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况、医生的熟练程度选用下列手术病人情况、医生的熟练程度选用下列手术方法。方法。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗手术治疗宫腔填塞宫腔填塞:阴道分娩后选用水囊填塞阴道分娩后选用水囊填塞宫腔宫腔水囊水囊填塞填塞 方法：方法：方法：方法：注入注入注入注入250-500ml250-500ml250-500ml250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml500-1000ml500-1000ml500-1000ml，24-4824-4824-4824-48小时后移去。小时后移去。小时后移去。小时后移去。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。适应症：适应症：适应症：适应症：阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如B-LynchB-LynchB-LynchB-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫缝合、髂内动脉结扎或者子宫缝合、髂内动脉结扎或者子宫缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。切除术之前。切除术之前。切除术之前。剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用。用。用。用。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗手术治疗宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞:剖宫产术中选用纱条填塞剖宫产术中选用纱条填塞剖宫产术中选用纱条填塞剖宫产术中选用纱条填塞 用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入宫腔内，以长宫腔内，以长宫腔内，以长宫腔内，以长6m6m、宽、宽、宽、宽8cm8cm、8 8层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞紧，纱布的断端露出于阴道内。紧，纱布的断端露出于阴道内。紧，纱布的断端露出于阴道内。紧，纱布的断端露出于阴道内。器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手指填塞法，需填紧。指填塞法，需填紧。指填塞法，需填紧。指填塞法，需填紧。宫腔填纱宫腔填纱宫腔填塞后注意事项：宫腔填塞后注意事项：宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况；情况；动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血 水囊或纱条放置水囊或纱条放置24482448小时取出，要注意预防感染。小时取出，要注意预防感染。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗手术治疗B-LynchB-Lynch缝合：缝合：缝合：缝合：适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。先试用两手加压估计先试用两手加压估计先试用两手加压估计先试用两手加压估计B-LynchB-Lynch缝合潜在的成功机会。应用缝合潜在的成功机会。应用缝合潜在的成功机会。应用缝合潜在的成功机会。应用2 2号铬制号铬制号铬制号铬制肠线或肠线或肠线或肠线或2-02-0薇乔缝线。薇乔缝线。薇乔缝线。薇乔缝线。在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也可防止侧向滑脱的发生。可防止侧向滑脱的发生。可防止侧向滑脱的发生。可防止侧向滑脱的发生。B-lynchB-lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。手术步骤手术步骤 2 2 2 2号肠线，号肠线，号肠线，号肠线，70mm70mm70mm70mm大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧3cm3cm3cm3cm的右下缘的右下缘的右下缘的右下缘3cm3cm3cm3cm进针穿过宫腔至切口上缘进针穿过宫腔至切口上缘进针穿过宫腔至切口上缘进针穿过宫腔至切口上缘3cm3cm3cm3cm，距侧方，距侧方，距侧方，距侧方4cm4cm4cm4cm处出针，处出针，处出针，处出针，肠线拉至宫底，在宫角内侧肠线拉至宫底，在宫角内侧肠线拉至宫底，在宫角内侧肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm处绕至后方，与前壁处绕至后方，与前壁处绕至后方，与前壁处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘3cm3cm3cm3cm、距切口距切口距切口距切口3cm3cm3cm3cm处出针将肠线绕宫角内处出针将肠线绕宫角内处出针将肠线绕宫角内处出针将肠线绕宫角内3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm处拉向子宫前方，处拉向子宫前方，处拉向子宫前方，处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下压情况下拉紧二线头，在子宫切口下压情况下拉紧二线头，在子宫切口下压情况下拉紧二线头，在子宫切口下 缘结扎，并缝合关闭子宫切口。缘结扎，并缝合关闭子宫切口。缘结扎，并缝合关闭子宫切口。缘结扎，并缝合关闭子宫切口。正面观背面观正面观试用两手加压试用两手加压 估计估计B-LynchB-Lynch缝合缝合将子宫前屈将子宫前屈 潜在的成功机会潜在的成功机会适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。而有可能切除子宫的病例。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗手术治疗盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗手术治疗 采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应：采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应：单侧子宫动脉上行支接扎单侧子宫动脉上行支接扎 双侧子宫上行支接扎双侧子宫上行支接扎 低位子宫血管接扎低位子宫血管接扎 单侧卵巢血管结扎单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎。双侧卵巢血管结扎。子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将23cm23cm子宫肌层结扎在内非常子宫肌层结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下23cm23cm进行结扎。若上述操作效进行结扎。若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下35cm35cm处，这次结扎包括了大部分供给处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支。若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。子宫下段的子宫动脉支。若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗手术治疗 髂内动脉结扎：髂内动脉结扎：髂内动脉结扎：髂内动脉结扎：手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜58cm58cm，然后在距髂内外分，然后在距髂内外分，然后在距髂内外分，然后在距髂内外分叉叉叉叉2.5cm2.5cm处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根1010号号号号丝线，间隔丝线，间隔丝线，间隔丝线，间隔1.52cm1.52cm分别结扎，不剪断血管。分别结扎，不剪断血管。分别结扎，不剪断血管。分别结扎，不剪断血管。腹腔填塞法腹腔填塞法 争取时间使血液动力学稳定争取时间使血液动力学稳定 使凝血功能正常使凝血功能正常 控制出血控制出血不同手术临床医师的接受程度和使用频不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异率存在着明显的地区差异对于一个已知的病例，几种治疗方案均对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条术者对这种手术的熟练程度及医院的条件件产道损伤的处理产道损伤的处理 在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压迫止血，迫止血，迫止血，迫止血，2448h2448h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。压迫等保守治疗。压迫等保守治疗。压迫等保守治疗。产道损伤的处理产道损伤的处理由英国著名妇产科专家由英国著名妇产科专家AbdulSultan承担承担的国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘的国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘修补课程，目的是规范修补课程，目的是规范产科相关肛门括约产科相关肛门括约肌损伤肌损伤的修补及处理方法，该方法有别于的修补及处理方法，该方法有别于中国传统方法，现介绍如下。中国传统方法，现介绍如下。会阴撕裂四度新分类会阴撕裂四度新分类度度度度仅阴道上皮损伤；仅阴道上皮损伤；仅阴道上皮损伤；仅阴道上皮损伤；度度度度阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；度度度度会阴损伤累及肛门括约肌复合体；会阴损伤累及肛门括约肌复合体；会阴损伤累及肛门括约肌复合体；会阴损伤累及肛门括约肌复合体；a50%a50%肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；b50%b50%肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；cc肛门内括约肌撕裂；肛门内括约肌撕裂；肛门内括约肌撕裂；肛门内括约肌撕裂；度度度度会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。其中，其中，其中，其中，、度会阴损伤与度会阴损伤与度会阴损伤与度会阴损伤与度相比可导致更严重的临床症状，如度相比可导致更严重的临床症状，如度相比可导致更严重的临床症状，如度相比可导致更严重的临床症状，如会阴痛、性交痛以及大便失禁等。会阴痛、性交痛以及大便失禁等。会阴痛、性交痛以及大便失禁等。会阴痛、性交痛以及大便失禁等。产科相关肛门括约肌损伤的诊断产科相关肛门括约肌损伤的诊断 产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大便失禁诊断的最佳方法。便失禁诊断的最佳方法。便失禁诊断的最佳方法。便失禁诊断的最佳方法。会阴会阴度撕裂的新手术修补方法度撕裂的新手术修补方法分为五步缝合：解剖肛管三层结构，即直肠粘膜、肛门内括约肌、肛门外括约肌；会阴会阴度撕裂的新手术修补方法度撕裂的新手术修补方法3-0薇乔线间断缝合直肠粘膜35针（直肠内打结）会阴会阴度撕裂的新手术修补方法度撕裂的新手术修补方法3-0PDS线端端褥式缝合肛门内括约肌34针会阴会阴度撕裂的新手术修补方法度撕裂的新手术修补方法 3-0PDS3-0PDS线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距A A端端0.5cm0.5cm，距，距B B端端1cm1cm，B B端边缘间断加固缝合于端边缘间断加固缝合于A A端端2323针针阴道粘膜和会阴体缝合阴道粘膜和会阴体缝合产道损伤的处理产道损伤的处理 子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带。预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带。预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带。预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带。经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁100mgim100mgim后，一手伸入阴道，后，一手伸入阴道，后，一手伸入阴道，后，一手伸入阴道，用手指略扩宫颈环，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，用手指略扩宫颈环，以手掌托宫