糖尿病围手术期的管理.pptx

糖尿病围手术期的管理手术对糖尿病得影响手术对糖尿病得影响(一一)应激状态应激状态 手手术术、麻麻醉醉、焦焦虑虑、疼疼痛痛、低低血血压压、高高热热、低温、创伤低温、创伤1 1、应激得影响、应激得影响胰胰岛岛素素拮拮抗抗激激素素分分泌泌增增加加(糖糖皮皮质质激激素素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平升高、胰高糖素等水平升高)胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰胰岛岛素素减减少少:肾肾上上腺腺素素抑抑制制胰胰岛岛素素释释放放;胰胰岛素得清除在应激时加速岛素得清除在应激时加速 (二二)代谢率升高代谢率升高l应应激激时时代代谢谢率率增增加加,择择期期手手术术代代谢谢率率增增加加10101515,有有感感染染者者可可增增加加20204545,能量消耗过多能量消耗过多l手手术术、麻麻醉醉、禁禁食食状状态态下下,体体内内供供能能得得葡葡萄萄糖糖主主要要来来源源于于糖糖原原分分解解和和糖糖异异生生。而而糖糖尿尿病病患患者者缺缺乏乏糖糖原原储储备备,易易导导致致能能量供给不足量供给不足(三三)致酮症倾向致酮症倾向l择期手术择期手术:术后术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍l禁禁食食状状态态:氧氧化化脂脂肪肪酸酸、水水解解蛋蛋白白质质作作为为能能量量l应应激激状状态态:升升糖糖激激素素释释放放,刺刺激激肝肝糖糖产产生生,限限制葡萄糖利用制葡萄糖利用,刺激脂肪分解刺激脂肪分解,生成酮体生成酮体l能量消耗能量消耗:CA:CA释放使心率快释放使心率快,换气量增加换气量增加l胰岛素减少胰岛素减少l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术得影响三、糖尿病对手术得影响 l糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细胞总数细胞总数 及中性粒细胞升高及中性粒细胞升高,易与急腹症混淆易与急腹症混淆l老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不明显不明显,因而延误治疗因而延误治疗(一一)糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊糖糖尿尿病病患患者者手手术术死死亡亡率率就就是是非非糖糖尿尿病病得得1 1、5 5倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者表现于老年、病程长、血糖控制不佳者,使使:麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减弱组织修复能力减弱,吻合口或切口不愈合吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染免疫功能下降和感染(全身、局部全身、局部)(二二)糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率l1 1型糖尿病型糖尿病:胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏,血糖波动大血糖波动大l2 2型型糖糖尿尿病病:年年老老、体体弱弱、病病程程长长对对低低血血糖糖得得反应衰退反应衰退延迟低血糖延迟低血糖l药药物物影影响响:b b受受体体阻阻滞滞剂剂、某某些些麻麻醉醉药药CACA反反应应 不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖l临临床床表表现现:交交感感神神经经兴兴奋奋心心慌慌、手手抖抖、出出汗汗、神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷(三三)低血糖危险性低血糖危险性常见得糖尿病手术疾病常见得糖尿病手术疾病胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢冠脉搭桥冠脉搭桥肿瘤肿瘤:乳腺、消化系统、及其她系统肿瘤乳腺、消化系统、及其她系统肿瘤其她任何外科疾病其她任何外科疾病,如肝脓疡如肝脓疡甲亢甲亢眼科疾病眼科疾病糖尿病与骨质疏松糖尿病与骨质疏松血糖升高血糖升高,糖基化产物增多糖基化产物增多成骨减弱成骨减弱,溶骨增加溶骨增加血管并发症使骨得营养下降血管并发症使骨得营养下降成骨减弱成骨减弱,溶骨增加溶骨增加,甚至骨坏死甚至骨坏死氧自由基、白介素氧自由基、白介素6,6,肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子破破坏骨质形成坏骨质形成绝经后绝经后,雌激素分泌减少雌激素分泌减少糖尿病与胆囊疾患糖尿病与胆囊疾患糖尿病病人易患胆囊炎糖尿病病人易患胆囊炎,因为因为-高血糖易于细菌生长高血糖易于细菌生长-高血糖致代谢紊乱高血糖致代谢紊乱,抵抗力下降抵抗力下降糖尿病可导致胆固醇结石生成增多糖尿病可导致胆固醇结石生成增多-糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高-很多糖尿病为很多糖尿病为X X综合症得一部分综合症得一部分糖尿病与肿瘤糖尿病与肿瘤由于糖尿病长期未得到良好得控制由于糖尿病长期未得到良好得控制,使免使免疫功能低下疫功能低下,比一般人易得肿瘤比一般人易得肿瘤肿瘤病人化疗时激素得应用肿瘤病人化疗时激素得应用,易引起糖尿易引起糖尿病病允许手术得血糖指针允许手术得血糖指针急诊急诊:0:0、1U/kg/h IV1U/kg/h IV-每每1212小时测血糖小时测血糖,并相应调节剂量并相应调节剂量-停止停止IVIV前前3030分钟分钟,皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素择期择期:血糖应控制在血糖应控制在6 6、9-119-11、1mmol/l,1mmol/l,如果条件允许如果条件允许,应保持血糖良应保持血糖良好控制好控制2-32-3个月以上个月以上,以达到糖化血红以达到糖化血红蛋白蛋白7%7%左右左右大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静术前管理术前管理手术时机得选择手术时机得选择:术前尽量使血糖达到良术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现好控制。术前检查发现HbA1c 9%,HbA1c 9%,或空腹或空腹血糖血糖1010、0mmol/l(180mg/dl),0mmol/l(180mg/dl),或餐后或餐后2 2小时血糖小时血糖1313、0mmol/l(230mg/dl)0mmol/l(230mg/dl)者得非者得非急诊手术应予推迟急诊手术应予推迟并发症得筛查并发症得筛查:了解有无心脏和肾脏损害、了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变术前处理术前处理 (一一)一般原则一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人病人:年龄、健康状况、病情、治疗情况和年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果手术手术:手术类别、麻醉方式等手术类别、麻醉方式等制制订订合合理理手手术术治治疗疗方方案案(术术前前、术术中中和和术术后后)(二二)手术类别手术类别l小小型型手手术术(如如活活组组织织检检查查、体体表表手手术术、血血管管造造影影或或介介入入等等)0)0、5 51 1小小时时完完成成,局局部部麻醉麻醉,不需禁食不需禁食,无菌手术无菌手术l中中、大大型型手手术术(如如开开胸胸、开开腹腹、开开颅颅、骨骨折折内内固固定定、截截肢肢等等)1)1小小时时以以上上,椎椎管管或或全全身麻醉身麻醉,需禁食需禁食,胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术(三三)术前检查术前检查l病史和查体病史和查体l小型手术小型手术:术前检查血糖术前检查血糖(空腹和餐后小时空腹和餐后小时)、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等l中、大型手术中、大型手术:术前除以上项目外还需检查肝术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图肾功能、心电图,胸片等胸片等 l根据结果对病人各方面得状况和功能进行评根据结果对病人各方面得状况和功能进行评价价(四四)血糖控制血糖控制1 1、控制血糖得目得控制血糖得目得不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不不影影响响白白细细胞胞吞吞噬噬能能力力,减减少少感感染染发发生率生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控控制制在在肾肾糖糖阈阈内内,减减少少水水和和电电解解质质丢丢失失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖l择择 期期 手手 术术:血血 糖糖 控控 制制 在在 8 8、5mmol/L5mmol/L左左 右右(7(710mmol/L)10mmol/L)l眼眼科科手手术术:血血糖糖控控制制在在更更接接近近正正常常得得水水平平,即即5 5、8-68-6、7mmol/L7mmol/Ll急诊手术急诊手术:(1)(1)有有酮酮症症酸酸中中毒毒和和非非酮酮症症性性高高渗渗性性昏昏迷迷必必须须纠纠正正,生命体征稳定生命体征稳定(2)(2)血糖最好控制在血糖最好控制在14mmol/L14mmol/L以下再施行手术以下再施行手术(3)(3)诱诱因因不不能能去去除除致致血血糖糖难难以以控控制制者者,于于术术中中应应用用胰胰岛素和密切监测血糖岛素和密切监测血糖(4)(4)直直接接影影响响血血糖糖水水平平得得手手术术(如如涉涉及及内内分分泌泌腺腺体体或或功能功能)更需密切监测血糖更需密切监测血糖血糖控制水平血糖控制水平(五五)术前糖尿病治疗选择术前糖尿病治疗选择 1 1、原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者2 2型糖尿病病人型糖尿病病人病程短病程短,病情轻病情轻,无糖尿病急、慢性并发症无糖尿病急、慢性并发症单单纯纯饮饮食食或或饮饮食食加加口口服服降降糖糖药药治治疗疗,空空腹腹血血糖糖在在8 8、3mmol/L3mmol/L以下以下手术类别为小型手术手术类别为小型手术 处理处理a a、术前、术前3 3天停用长效口服降糖药天停用长效口服降糖药(如格列苯脲如格列苯脲)b b、改改用用短短效效或或中中效效得得口口服服降降糖糖药药(如如格格列列喹喹酮酮、格格列吡嗪等列吡嗪等c c、术前监测血糖、术前监测血糖,调整口服降糖药剂量调整口服降糖药剂量手术日得处理手术日得处理一、饮食或口服药物控制血糖良好一、饮食或口服药物控制血糖良好得患者接受小手术治疗得患者接受小手术治疗手术日早晨停止原有得口服降糖药手术日早晨停止原有得口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖得液体术中避免静脉输入含葡萄糖得液体,必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案方案恢复进食后再恢复原治疗恢复进食后再恢复原治疗手术日得处理手术日得处理二、接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接二、接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者受大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液手术当天早晨开始输液,可采用含葡萄糖可采用含葡萄糖-胰岛胰岛素素-钾钾(GIK)(GIK)得液体静脉输液得液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时时,餐前皮下注射胰岛素餐前皮下注射胰岛素1 1小时后可停用输液小时后可停用输液 (手术中得处理手术中得处理血糖及尿酮体得监测血糖及尿酮体得监测大手术或血糖控制不好得患者术中应每大手术或血糖控制不好得患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在血糖应控制在110-180mg/dl110-180mg/dl应监测尿酮体应监测尿酮体一、术中葡萄糖需要量一、术中葡萄糖需要量基基础础代代谢谢率率增增加加,摄摄食食不不足足,消消耗耗增增加加,糖糖尿尿病病急急性性并并发症得危险性增加发症得危险性增加术术中中葡葡萄萄糖糖成成人人每每分分钟钟2 24mg/kg,4mg/kg,儿儿童童每每分分钟钟5mg/kg5mg/kg二、术中胰岛素需要量二、术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 0、3 30 0、4u4u肝肝脏脏疾疾病病、肥肥胖胖者者、严严重重感感染染时时、糖糖类类皮皮质质激激素素治治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)(GIK)滴注滴注葡萄糖溶液葡萄糖溶液(5(5或或1010)短短效效胰胰岛岛素素(胰胰岛岛素素:葡葡萄萄糖糖比比例例为为0 0、3u3u0 0、4u:1g)4u:1g)氯化钾氯化钾(20mmol/L=1(20mmol/L=1、5g/1000ml)5g/1000ml)5 5葡葡萄萄糖糖500ml 500ml+Novolin Novolin R R 8u8u1010u u+10+10KCl 7KCl 7、5 ml5 mll1010葡葡萄萄糖糖或或5 5葡葡萄萄糖糖盐盐水水500ml 500ml+Novolin R 16uNovolin R 16u20u+1020u+10KCl 7KCl 7、5 ml5 ml术后处理术后处理(一一)小型手术小型手术 监测血糖监测血糖,尿糖尿糖,尿酮体尿酮体,电解质电解质控控制制血血糖糖,空空腹腹血血糖糖6 6、0 09 9、0mmol/L,0mmol/L,餐餐后后2 2小时血糖小时血糖8 8、0 01111、0 mmol/L0 mmol/L调调整整口口服服降降糖糖药药得得剂剂量量和和种种类类,必必要要时时加加用胰岛素用胰岛素注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素(二二)中、大型手术中、大型手术1 1、监测指标监测指标血血糖糖,尿尿糖糖,尿尿酮酮体体(术术后后当当天天约约每每2 24 4小小时时监监测测一一次次,以后逐渐减少监测次数以后逐渐减少监测次数)电解质电解质,肝、肾功能肝、肾功能,血气分析血气分析,心电监护心电监护血糖控制血糖控制(同前同前)2 2、注意糖尿病急性并发症、注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)非酮症性高渗性糖尿病昏迷非酮症性高渗性糖尿病昏迷(NHDC)(NHDC)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒(LA)(LA)术后处理术后处理3 3、维持水、电解质平衡、维持水、电解质平衡,保证足够营养保证足够营养每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于200g200g肾功能、消化功能允许前提下肾功能、消化功能允许前提下,适当增加蛋白质比例适当增加蛋白质比例术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIK能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK外外,可鼻饲营养可鼻饲营养l根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度岛素浓度l术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注小时持续静脉滴注,直直至能进食改为皮下注射至能进食改为皮下注射l伤口完全愈合后伤口完全愈合后,再根据病人情况决定继再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药续胰岛素或改口服降糖药l原口服降糖药者术后病情加重原口服降糖药者术后病情加重(如发生感如发生感染等染等)需改胰岛素治疗需改胰岛素治疗4 4、胰岛素应用、胰岛素应用5 5、防止感染、防止感染加加用用抗抗生生素素,有有显显性性蛋蛋白白尿尿者者避避免免用用有有肾肾毒性得氨基糖苷类抗生素毒性得氨基糖苷类抗生素6 6、预防血管栓塞、预防血管栓塞早早作作肢肢体体活活动动,及及时时应应用用抗抗血血小小板板凝凝聚聚药药物等物等伤口感染与不愈合得原因伤口感染与不愈合得原因血糖过高血糖过高术前一定时期内血糖控制不良术前一定时期内血糖控制不良营养不良营养不良,进食过少进食过少慢性并发症慢性并发症:微血管或大血管病变微血管或大血管病变手术与换药得原因手术与换药得原因案例案例1-A李女士李女士(骨折患者骨折患者),拟与明日行股骨内固拟与明日行股骨内固定术。因看到王女士每天定术。因看到王女士每天4次测血糖次测血糖,亦亦要求指测血糖。发现空腹血糖为要求指测血糖。发现空腹血糖为160mg/dl(8、88mmol/L)。病人问您问题大不大病人问您问题大不大您得措施您得措施案例案例1-B早餐后早餐后2小时小时,病人得血糖为病人得血糖为21、2mol/L该病人可否手术？该病人可否手术？如何处理？如何处理？案例案例1-C李女士暂停手术李女士暂停手术,转内分泌科治疗、医嘱转内分泌科治疗、医嘱胰岛素胰岛素0、1U/KG/小时小时IV微泵维持、微泵维持、中中饭后饭后4小时病人有心慌、心跳、出冷汗等小时病人有心慌、心跳、出冷汗等,认为发生了低血糖认为发生了低血糖,马上测血糖马上测血糖,7、8mol/L,病人说血糖机不准病人说血糖机不准您得对策您得对策同时病人诉视力明显下降同时病人诉视力明显下降,问会不会失明问会不会失明您得处理您得处理案例案例1-D经过几天得治疗经过几天得治疗,李女士得血糖平稳李女士得血糖平稳,拟拟于今日接台手术。清晨于今日接台手术。清晨6时血糖时血糖5、0mol/L。医嘱。医嘱5%GS 500ml ivgtt,慢！病慢！病人反应强烈人反应强烈,认为医生用错了药。认为医生用错了药。您得处理您得处理糖尿病与输液糖尿病与输液一般情况下不用葡萄糖一般情况下不用葡萄糖饮食不足得情况下可用葡萄糖饮食不足得情况下可用葡萄糖低血糖时可低血糖时可/应用葡萄糖应用葡萄糖请问请问:术后用什么术后用什么案例案例1-E李女士得伤口已愈合李女士得伤口已愈合,血糖空腹血糖空腹5、2mol/L餐后餐后7、2mol/L,拟于明日出院。拟于明日出院。在出院教育中在出院教育中,应特别强调什么应特别强调什么外科糖尿病病人出院评估外科糖尿病病人出院评估药物药物(口服降糖药口服降糖药,胰岛素胰岛素)医嘱就是否完备医嘱就是否完备有关用物有关用物有否学会胰岛素注射、及相关事项有否学会胰岛素注射、及相关事项低血糖得防治及事后处理低血糖得防治及事后处理生病期间得管理生病期间得管理随访、自我监测随访、自我监测相关知识得评价相关知识得评价血糖突然持续升高应考虑得原因血糖突然持续升高应考虑得原因胰岛素变性胰岛素变性注射部位肿块注射部位肿块,引起吸收不良引起吸收不良严重得感染、创伤严重得感染、创伤心理应激心理应激 药物药物;如激素等如激素等血糖得波动血糖得波动每个人得血糖均在波动每个人得血糖均在波动糖尿病病人一天得血糖波动可很大糖尿病病人一天得血糖波动可很大住院住院,仅由于环境得改变可使血糖升高仅由于环境得改变可使血糖升高30 mg/dl失眠、手术、感染可使血糖大幅度升高失眠、手术、感染可使血糖大幅度升高心情不好可使血糖升高心情不好可使血糖升高