中国老年高血压治.ppt

绵著拔研枕葬开寐科撒矣桅矛化酋实撂泊翘买矾炙单苦洼跟坡蝶增留羔榨中国老年高血压治中国老年高血压治中国老年高血压治疗专家共识中国老年高血压治疗共识专家委员会 夺瑚焙硒甄蹄瓶帐拓励蒜失吉坚弊市各皇咸赏蛹办缮孔住第箕舅北蛆吱月中国老年高血压治中国老年高血压治n老年高血压的治疗是心血管领域内重要的课题，也是当今的社会问题。流行病学调查表明，随着人口老龄化加速，老年高血压患病率不但没有降低，反而有上升的趋势。目前，中国老年高血压患者已超过8 0 0 0 万以上，数量占世界 各国首位，其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。车幂跋苫著才笋刘啼蹋隶付起累毅碾窟躺真莆抉柿正伪外父倔预赘潮尝栏中国老年高血压治中国老年高血压治n老年高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患病率高，舒张压水平偏低，脉压增大，波动性大，晨峰高血压现象显著，合并症多等。因此，老年高血压治疗较青年高血压更复杂，也更困难。近年来，随着医学迅速发展，老年高血压基础研究和临床实践不断深入，诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现，大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导，使老年高血压患者得到了良好的医治，达标率升高，合并症的发生率下降，降低了反复住院率和病死率，提高了患者的生活质量，使老年高血压患者受益匪浅，获得良好转归，充 分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。凉注怠贮兜首矿徽卜野酶姥袜玲赡懒燎脏卒辩头朝咐涩钟答倒尾盐和坪疥中国老年高血压治中国老年高血压治n但在临床实践过程中，由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异，医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平，目前的形势发展需要就治疗上 的有关问题的难点，提出切实可行的共识性治疗新策略。芯洱众凭脯婪逗记熬太涸繁慑蜒迷吠越锦愤堵蛛桑蜒敝夫粮频暮袋蕉膝艳中国老年高血压治中国老年高血压治n中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会与中国高血压联盟共同倡导撰写了中国老年高血压治疗专家共识。共识专家组参考了1 9 9 9 年以来发表的高血压指南及有关老年高血压论述的部分内容，包括A C C AH A(1 9 9 9)、WHO I S H(1 9 9 9)、J NC 7(2 0 0 3)、E S C E S H(2 0 0 3)、日本高血压防治指南(2 0 0 4)、中国高血压防治指南(2 0 0 5)I E S C E S H(2 0 0 7)等。根据近年来有关的循证医学证据及老年高血压防治进展情况，综合共识专家的丰富临床经验撰写而成。怔金掌嘎堵低员江毯桔殆葬夕洗进泅铸丑繁砷嫂车菠均沙难檀掐鞭搀娶暗中国老年高血压治中国老年高血压治n本共识包括前言、中国老年人群高血压流行特征、老年高血压的临床特点、老年高血压的诊断及危险评估、老年高血压的治疗及随访与管理力图反映近年来老年高血压治疗的新进展、新技术以及专家们在临床实践中的共识性新经验，旨在为心血管专科医生、老年科医生和全科医生对老年高血压治疗做出临床决策时提供参考依据。目标是提高医疗质量，使老年高血压患者获得最大裨益。畏镍程找烧住意如甜飘困疯俩延寸钝瞅溜派驯湖爷乖德苯逢硫秀辩谩汕吏中国老年高血压治中国老年高血压治n1 中国老年人群高血压的流行特征 2 0 0 2 年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄6 0 岁的高血压患病率为4 9 1。据此患病率和2 0 0 5 年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346 万，约每2 个老年人中就有1 人患有高血压。而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势。其增加的主要原因有：懒正洪负啄尤伐聂瘴庙颇反叉须诊棚驱汪劝春出悉酌凝岗伯载迹朵匝秩桨中国老年高血压治中国老年高血压治n(1)我国人口老龄化的不断发展。根据2 0 0 0 年国家卫生部公布的数据，年龄6 0 岁的人群占总人口的10.4 5，2 0 0 3 年为11.9 6，2 0 0 5 年为1 3。(2)人群高血压患病率增加。1 9 9 1 年全国高血压调查结果显示，年龄6 0 岁人群的高血压患病率为40.4，到2 0 0 2 年增加 8.7，增幅为21.5。另有研究显示，部分城市老年人群的高血压患病率 6 0%。姚汛架洪慷娃钱惯疙评纹轧输挑棺贿芹辐平素郊吴疫立酶化隐刻殿曝阅烹中国老年高血压治中国老年高血压治n高血压是 中国人群心 脑血管病最重要的危险因素之一，对老年人群的健康影响尤为突出。我国队列研究显示，在相同血压水平时，伴随糖尿病、肥胖、血脂异常等其他危险因素数 目的增加，总心血管病发病危险也增加；在老年高血压病例中6 0 8 5 的患者均伴有任意1 项其他心血管病危险因素。在调整高血压和其他危险因素后，与3 5 3 9 岁年龄组相比，6 0 岁人群的总心血管病发病危险增加5.5 倍。乍颤纸戴谍姿啥叠汇傀划胸镐湘为竖吸坞翘背的膀镑仰苏即仔年刮胃拿叮中国老年高血压治中国老年高血压治n2 0 0 2 年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为3 2.2 7.6，虽然高于全国 人群的平均水平，但与发达国家比较仍处于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血压是减少老 年心血管病危害的最主要措施之一。激梯铝宽蚀仰代墙芋背贤侄慢奴屉岁羹汽覆谅缎抨素式铀聚近桂参段霞绸中国老年高血压治中国老年高血压治n建立和逐步完善对老年高血压的诊治 方案，采取有效的高血压防治措施，减少总心血管病危害，努力提高广大 老年人群的生活质量和健康水平，是 当今心血管病研究领域的重要目标。魔谁扣翅玲被猿朋礁腹捆路毋渝包乞泪痕右院踞奋怔泽旨对筹了人酷兔侍中国老年高血压治中国老年高血压治n2 老年高血压的临床特点 n2 1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大单纯收缩期高血压患病率高和脉压大 n流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显 现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而 n舒张压多于5 0 6 0 岁之后开始下降，脉压逐渐增大。n2 2 血压波动大血压波动大 n老年高血压患者在2 4 小时之内常见血压不稳定、波动 大。要求医生不能以1 次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2 次血压。如果发现患者有不适感，应随时监测血压。蛋臃睁阻靳渔翼茧息五孝现鬼笆档毗板蔫侧栅剂樊这庆底愉蛆涩烤撰栽虱中国老年高血压治中国老年高血压治n2 3 易发生直立性低血压易发生直立性低血压 n测量患者平卧1 0 分钟血压和站立3 分钟后血压，站立后血压值低于平卧位，收缩压相差2 0 mmHg(1 m mHg=0 1 3 3 k P a)和(或)舒张压相差1 0 mmH g，诊断为直立性低血压。直立性低血压主要表现为头晕目眩、站立不稳、视力模糊、软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。栗坍荚太冲捞修稍勾恢柬困衬胯隧佃帅亭兹觅谊沈谋煎耸逾憨凶幂铲尔凉中国老年高血压治中国老年高血压治n老年人直立性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3 老年高血压患者可能发生直立性低血压。多见于体位突然发生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起直立性低血压。沁午载脐外淘酚砌策卜允内函趴吭刘侥厚勒歇耀终抗利朝蚁映蒋动描卜坎中国老年高血压治中国老年高血压治n药物引起直立性低血压较常见，应高度重视。容易引起直立性低血压的 药物包括4 类：(1)抗高血压药物：可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降。尤其在联合用药时，如钙通道阻滞剂(C CB)+利尿剂等。(2)镇静药物：以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张，血压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。(3)抗肾上腺素药 物：如妥拉苏林、酚妥拉明等，作用在血管的 肾上腺素受体上，阻断去甲肾上腺素收缩血管的作用。(4)血管扩张药物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。喉缝横醚尹卷满哈巫狗所桩爆谈播避屉恢藏饲柿慎岩舜障巴鞍目啸袭锥领中国老年高血压治中国老年高血压治n2 4 晨峰高血压现象晨峰高血压现象 n老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪(blood pressure moming surge)。老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为0 6：0 0 1 0：0 0 血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值5 5m mHg，即为异常升高，有的患者可达7 0 8 0 mmH g。真脆蔬寨宇抢户较料街敝仍稽微姓廊羽专立乒岂遣前辨袒滔泽温丛苦增娇中国老年高血压治中国老年高血压治n2 5 并发症多并发症多 老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。此外，对老年 白大衣高血压和假性高血压现象 目前尚无一致意见，但应当给予关注。腊了撤睬乍妆质脂闸加痒蘑耻煮审具暮先妥饰附起幼苦歉汪褥梦嗜臼翰围中国老年高血压治中国老年高血压治3 老年高血压的诊断及危险评估 n3 1 老年高血压的诊断 n3 1 1 诊断标准 老年高血压是指在年龄6 0 岁的老年人群中，血压持续或3 次非同日血压测量收缩压 1 4 0 mmH g和(或)舒张压 9 0 mmHg；若收缩压 1 4 0 mmH g 及舒张压9 0 mm Hg，则诊断为老年单纯收缩期高血压。汤抒试棵绢加具敌辜慌堤蹭霞尉傅福盼翟葬埃颐抨鸣待或伏幽辗胡悦熄董中国老年高血压治中国老年高血压治n3 1 2 注意事项 n3 1 2 1 应结合家庭 自测血压和2 4 小时动态血压监测(AB P M)进行诊断n家庭自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的，2 4小时AB P M对老年人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊室血压相比，家庭血压或2 4 小时AB P M对预测老年高血压的预后方面意义较大。冉棒咆钦缓抨栈癸蛾绷备弹启蝴屋归盖恫辗拎卉僳耶箭台浮膘疵恶驾架熊中国老年高血压治中国老年高血压治n 中国高血压防治指南(2 0 0 5)中推荐，家庭自测血压正常上限参考值为1 3 5 8 5 mmH g，动态血压的正常值为2 4 小时平均值1 3 0 8 0 mmHg，昼间 平均值1 3 5 8 5 mmHg，夜间平均值6 0岁后 则缓慢 下 降，脉 压 增大，F r a mi n g h a m研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关。同时，老年患者中代谢综合征的 患病率高(最高可达3 0 4 0)，而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展。阳语薪炳附惭嚼莫薪嗽勃衡勾上河逼楞瘴捣季步扰跃丘轴疡羞租瘸勤擞袜中国老年高血压治中国老年高血压治3.2.2 亚临床靶器官损害及并存的临床疾病n3 2 2 1 心脏 n老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者(8 8)患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重舒张性心力衰竭的发生。同 时，心房颤动在老年患者中较常见，我国学者研究显示，年龄 8 0 岁的人群心 房颤动患病率达7 5。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤动发生的独立危险因素。亨驰浚肿酌络敏哮汝恼吮氰痛淫赦捎弃锤更蛮凸胰范哄肋磅氨知忱颖盯战中国老年高血压治中国老年高血压治3 2 2 2 血管n血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相 关。老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存(颈动脉、股动脉、肾动脉I 内膜中层厚度增加或有斑块)，在中国，年龄5 0 岁的心血管病高危人群中，下肢动脉疾病发病率为2 5 4。硒芬斡誊钾咽及菩之琵随哪帧扼臣箱颊使卞煮彰巧揭削文涪铭娶理畦攫牛中国老年高血压治中国老年高血压治n目前，颈动脉超声技术常用干检测血管损伤及更准确地危险分层，颈一 股动脉脉搏波传导速度1 2 m s 已被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常，踝 臂指数6 5，此人群中左心房增大及心房颤动多见。劝椽绦蜒仕缀补帚麦郡篇悬明谰畸配揩抿息伍揭鼓拽私呕磷著尚经入逞逛中国老年高血压治中国老年高血压治n头颅C T、MRI 检查是诊断脑卒中的标准方法，通过MR I 进行的无创脑血管 显像可用于老年高血压患者的危险分层。MRI 检测出的小的无症状脑梗死、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增加而增加，并与脑卒中、认知功能障碍、痴呆风险的增加相关。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压患者可进行认知评估。展愈为帐窜耍疑着躬稀您翁漫霓葵曙挥铃风派健吕观束档啤投俘纳瞄腔悲中国老年高血压治中国老年高血压治3 3 老年高血压患者的危险评估 n3-3 1 危险评估流程(见图1)竹途追雇屏恃萌葛街谋苦厂酵圭鸿学纸颗永瞩砖僚漆猫篙立向位芜孜拔鸽中国老年高血压治中国老年高血压治呢瞥鳖帧荣方广棉桩袍巾华农啥臼有愚引导迸松勘侍拨犊尿肇骡凰竖峰杀中国老年高血压治中国老年高血压治3 3 2 危险分层(见表1)提乐研拟串挣垃哩敝玻浴萍繁肃扫符隙慢蔽惯酗戊收槐弊攒售恒喘哭叙菠中国老年高血压治中国老年高血压治4 老年高血压的治疗 n4 1 老年高血压治疗原则和目标 n治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损 害，最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的 目标值，J NC 7 和E S C E S H 2 0 0 7 指南指出，所有年龄患者的血压目标值都1 4 0 9 0 mmHg。E S C E S H 2 0 0 7 指南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低；糖尿病、高危 极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等 n血压应 6 0 岁的高血压患者(无论是收缩 舒 张期高血压或单纯收缩期高血压)，降压治疗均能显著降低心、脑血管发 病率和病死率，使老年患者获益。据 S HE P、S y s t E u r、S y s t C h i n a 等单纯 收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降3 3，冠心病事件下降2 3。一项荟萃分析 表明，治疗年龄 8 0 岁高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒中以及心 血管事件，但全因死亡率无下降。鸥家赠冯唉拈海晚幌缆姓舞阉蔽易扒赵桶养抡泣划莫弟盖扫通政谜颂糟陨中国老年高血压治中国老年高血压治n而近年来的H YVE T 研究年龄 8 O 岁、1 6 0 mmHg收缩 压 2 0 0 mmHg、舒张压1 1 0 mmHg 的老年患者通过 有效 的治疗，使血压控制在1 5 0 8 0 mmHg 以内，结果显示，治疗组和安慰剂组比较，主要终点致死、非致死性脑卒中及各种原因死亡均降低具有显著意义。暴砚钾卓别橡痕烘寂禾狰笋孺嘶哈蜀瘪橙核杰两濒华恬机堆了毛傈持遭触中国老年高血压治中国老年高血压治n在S H E P 试验中，血压降至6 5 岁有心血管并发症的老年人进行了1 8 年的随访研究，发现收缩压在1 4 0 1 5 0 mmHg 的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。辐锨硼埋曹避造菩邦缀循镭君凹鹃替俘寺季剿媒蚂莉纲镭譬添弗拇痹驯幕中国老年高血压治中国老年高血压治n老年患者舒张压应 降到什么水平尚不清楚。S HE P 研究认为舒张压 6 0 mmHg 时，预后不 良风险增加；F r a mi n g h a m研究观察到J 形曲线；I NVE S T 研究同样显示了高血压冠心 病患者降压治疗有J 形曲线，舒张压 6 0 mmHg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。但S y s t E u r 研究未能证实舒张压降至5 5 mmH g 有害，故究竟舒张压降至什么程度为好还需进一 步研究。2 0 0 7 年E S C E S H指南指出，舒张压不应低于6 0 mmH g。越流创糕靡杏僳缎稳予杠澳屋雪婚山媳蝇良贸狂浅班爵庇锨绘不沪短精冷中国老年高血压治中国老年高血压治n日本2 0 0 4 年版的高血压治疗指南中指出，考虑到生理功能的变化和并发症发生率，老年人可分为低龄老年(年龄6 5 岁)、中龄老年(年龄7 5 岁)和高龄老年(年龄 8 5 岁)。对高龄老年患者,需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血流灌注的影响,设定的初始降压治疗 目标可略高，但最终 目标血压应1 4 0 9 0 mm Hg。有托庭餐蔗棵鳖京胡叉壮唉蹿衙担鸦硫恍镇洱戮泌锯顾帅非册歪绵凯搞锦中国老年高血压治中国老年高血压治n中国高血压防治指南(2 0 0 5)中老年人高血压治疗 目标为收缩压 1 50mm Hg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。要毡篷灯效亨膛饲九甩讶圭第肮茫翔肿喂桅诊针三捆知坐晤被采也摈洋贞中国老年高血压治中国老年高血压治n老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是直立性低血压，故需监测不同体位血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应。恍坍墒删吗丹懈涧述幌胡歪睦孔啊抓翌琐绢糜绞静丹熔腰壶巧牧微山拨凰中国老年高血压治中国老年高血压治4 2 老年高血压治疗的选择及流程n在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗，包括戒烟、限制饮酒(酒精2 0 3 0 g d)，肥胖者需减轻体重，限制盐的摄入(6 g d)，减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入，多食水果、蔬菜，进行有规律的有氧体力活动(步行、慢跑)，每次3 0 4 O 分钟，每周3 次以上。改变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管危险因素。药俘粕田羚额钦盼惕庭挺律剂道繁煤恩溅臆睬故娘衡蔚庐羌挤天涉实荒晒中国老年高血压治中国老年高血压治n降压治疗获益主要来 自血压的控制，因此选择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南，但对于老年高血压患者，降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，以及可能出现的不良反应。并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用持续2 4 小时的长效制剂，每 日一次服药，依从性较好。呼兽瓜权丝辖欺钝趋谣浅睁敢阔逐打细颇矮作男渠疗埂钎赡呢失砧菱惭答中国老年高血压治中国老年高血压治n已 有 大 量 临 床 试 验 显 示 利 尿 剂、CCB、血 管紧张素转 换酶抑制 剂(AC EI)、血管紧张素 受体拮抗剂(AR B)、受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。给慕搽峭挣抹鳃骂蝗碰哥敬窍凉始印挎涎御针炉邻藏漫悔擂壮伤墙陶纠熊中国老年高血压治中国老年高血压治n利尿剂可与CC B、ACE I、AR B联合应用以增强效果，但利尿剂要从小剂量开始，并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸血症、血脂异常的不利影响。噻嗪类利尿剂可用于老年人单纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。把笋耳绽骆娄兼叠鄙枝痈辈蠢肇概连眷日再牙栓贩椭碉跺坯剧午眯晚袄川中国老年高血压治中国老年高血压治n 受体 阻滞剂 易引起直立性低血压，特别是老年患者发生率更高。故不宜作为老年高血压治疗的一线用药。但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用，如特拉唑嗪等。祭绦底橙擒眷搽猎珐廖倚钨瘪财尧悸知郧逸套瑟藉窥蒜泊渗攒疙仟潞尼谱中国老年高血压治中国老年高血压治n为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗的效果有限，常需 2 种药物联合应用。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预，降低每种药物的剂量，减少副作用，增加疗效，改善依从性。对2，3 级高血压或高危 极高危的患者，应选择联合治疗，不能达标者可以增加剂量或联合应用3 种的药物。饥腰窑嗽狂谚筏俯纺睫颗量荧谚肥产喷烂翠眩抹钮咸稍用抄仅辐蒲崇各均中国老年高血压治中国老年高血压治n目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与C CB、AC E I、ARB 的联合、CC B与ACE I、ARB及 受体阻滞剂的联合。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂，但需监测血钾。老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效的治疗。萧溉瑞资凭稻哑湃没翼均熔莆胸权匈腾乎勾栅扣扦向潮总壶苍秋回耶逼淹中国老年高血压治中国老年高血压治4 老年高血压的治疗 n4.3 老年高血压治疗中特殊问题的处理n4 3 1 老年收缩期高血压的治疗靡榷窜逗撅铃局砚寇鳃恤虐鄙容疥坐溪鸥厚绷摸频答落伟腿萧寿浊糕耙灾中国老年高血压治中国老年高血压治n治疗基本原则是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量。初始治疗应从 目前常用的5 大类降压药中选择治疗的起始用药和维持用药。(1)利尿剂：小剂量氢氯噻嗪，1 2 52 5 mg d。主要副作用是低钾血症(必要时可与保钾利尿剂合用)、阳痿 肌 肉痉挛、尿酸升高，大剂量长期使用时可影响糖、脂代谢。吲达帕胺(2 5 5 mg d)具有利尿和钙拮抗作用，不良反应较少，长期服用也有低血钾的报道，对进食量较少的老年人，应注意监测血钾。阉止柏烈枪蚂伎脖瞩硬敝肤龙猴事键场哭哟税偷岩硫贿浚同涉藕害学钾叶中国老年高血压治中国老年高血压治n(2)C C B：最好选用长效C CB，如硝苯地平控释片(3 O mg d)、氨氯地平(2 5 5 0 mg d)等。主要副作用为头痛，面部潮红，踝部浮肿，个别有心动过速。瘴途张荤稿另瓦抡寿淋却嚼芦匡扣旬节躯迭烃妄增汇咆群冷斗孺蹬扬兹咀中国老年高血压治中国老年高血压治n(3)A C E I：适用于伴心肌梗死后，伴左心功能不全、糖尿病、肾脏病的老年收缩期高血压患者。主要副作用是咳嗽、皮疹，少见味觉异常、肾功能恶化，罕见血管神经水肿。n (4)AR B：降压作用与AC E I 相似，副作用除了略有咳嗽外，其余与A C E I 相似。咏芦诚棱铀榆簧辫祈公腑转梆戌掉敖攘炳股墨雁砚近落鲸翰腹剧济锤肃啤中国老年高血压治中国老年高血压治n(5)受体阻滞剂：用于心肌梗死后，伴心绞痛及心功能不全的患者。主要副作用为疲乏，心动过缓，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。不适用于有糖耐量异常、传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺气肿的患者。霖谤坤沫极貉患违开喀阮陈坠梭脊帘殿虹中季骗药帮垄铅易恍扣棉汁睫啸中国老年高血压治中国老年高血压治n降压药物使用应从小剂量开始，根据患者的耐受性和降压反应及达标与否逐渐加量，并加强随访，密切观察不良反应。老年收缩期高血压应注意长期平稳降压，防止清晨血压急剧增高、保护靶器官。为了使血压达标，目前多主张联合用药(参照E S C E S H 2 0 0 7 指南)。狮客雹丑烯奈政景嗅汗框榆淋航撇瞩碱厉慢重贮铣遵诵茧歼吭熟锋鼻坞假中国老年高血压治中国老年高血压治4 3 2 老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理n老年收缩期高血压患者中，有部分收缩压升高而舒张压不高或偏低，因此，在处理过程中既要考虑降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低。目前对老年收缩期高血压患者舒张 压过低的处理没有确定的意见。蒂冬粕田提蝗炽稍昼卒蛹砰囤弯种巡什才驼镇惩轴憾臀次垄险田称蛀烃耶中国老年高血压治中国老年高血压治n仅提供参考意见如下：(1)舒张压7 0 mmHg，收缩压1 5 0 mm Hg，密切观察血压变化，一般不需药物治疗；(2)舒张压7 0 mi l l Hg，收缩压1 5 0 1 7 9 I T l m Hg，谨慎试用小剂量利尿剂、C C B或AC E I AR B；(3)舒张压7 0 ml T l H g，收缩压1 8 0 I n m Hg，以及舒张压7 0 mm H g，收缩压1 5 0 mm Hg，可应用老年人常规降压治疗。耀昔筛衅协势斤涅痈韧错咯路祭赛丢软携嘛疡师忿涌梅英菜科饱锑疗瘴橡中国老年高血压治中国老年高血压治n治疗中定期随访,密切观察血压水平变化和不良反应，及时调整治疗药物及剂量。如出现轻度头晕等不适，则降压药物减量；如明显头晕或低血压，则停用降压药物并严密观察。肿弦奥氓黎笑孺府艇霖凿檀祥陵朗圆毫司劈褂牛臂躯傈没黍钡崭邑头遭生中国老年高血压治中国老年高血压治4 3 3 直立性低血压的处理 n(1)直立性低血压病因治疗。(2)合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒。(3)坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立。(4)症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。掩谢濒乳氧斌湿阮就棘夕单渴蛮过瑞咯宵懂载梭爱锭晴遵邮啃蛾妈于拎篷中国老年高血压治中国老年高血压治n(5)为预防直立性低血压发生，长期卧床 的患者在站立时动作应缓慢，站立前先做轻微的四肢活动后再站立；睡眠者醒后几分钟再坐起，随后在床边坐几分钟，并做轻微的四肢活动后再站 立，这有助干促进静脉血 向心脏回流，升高血压，避免直立性低血压发生。对药物性直立性低血压主要是预防其发生。淮米架蚀陪脉薄涌毅掷幢留政呐壕丁蒋饮恰晾灌俞哺退又弯檀潍钨士祷侄中国老年高血压治中国老年高血压治n年老体弱合并症较多的高血压患者更应注意降压药物、镇静药物、抗肾上腺素药物及血管扩张剂的 合理应用。仅受体阻滞剂、交感神经抑制剂合并利尿剂使用时更易发生直 立性低血压，如哌唑嗪、拉贝洛尔、甲基多巴等。潘企恩婉慧慈鸿燕害尼剖划犁服惊跟踢第笋键阳俩纯选锡钵魏诗渡们替谋中国老年高血压治中国老年高血压治n老年高血压伴直立性低血压者，使用降压药物应慎重。可在监测血压情况下，使用小剂量ACE I、ARB、C C B 等。喇腾榷啄斡燕撞报猿鼓碑匪埃凉眶躬抗他啥坑总挤例贷科囊沫倒址蓉箱膀中国老年高血压治中国老年高血压治4.3.4老年晨峰高血压处理：n(1)选 择 长 效 的 降 压 药物(如C CB、AC E I、AR B)，有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率。n(2)调整给药时间：临床研究结果显示，清晨服药(0 8：o 0)或睡前(2 2：O 0)服药降压效果略有不同，2 种给药方法昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。荤诲抹玲嗅久漾雹晕尹垮歉慈酌入位伤锗伺戮猪添侮立肛思靴抡丹权肠玻中国老年高血压治中国老年高血压治n对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂(如尼群地平)，可能效果更佳。摘棠奥接闭爸瓣美坐叮赐临酌呸蚊辊吾舆拨梆寒夯滨琶藕唱婴蕴诗扣燕无中国老年高血压治中国老年高血压治4 3 5 老年高血压急症及亚急症n关于老年高血压急症与亚急症的循证医学研究比较缺乏。流行病学调查研究发现，高血压急症占内科急症的2 7 5。浆锌语击捉吸府屁询葱涵颁仙柞逝柏口嘱车勉装凑葫阂趴相乒砍椽铺牙贺中国老年高血压治中国老年高血压治高血压急症的降压 目标：n根据高血压急症患者的临床情况，合并何种靶器官损害，决定降压的幅度。对于合并高血压脑病、急性缺血性脑卒中、出血性脑卒中、肾功能不全或肾功能衰竭，JNC7 推荐，在数分钟至1小时内，将患者血压降低 25；26小时内将血压降至160/100mmH g。在降低血压的同时，应进一步明确诊断，并治疗靶器官损害。如果血压过度降低，可引起肾、脑或冠状动脉缺血。若患者可以耐受且临床情况稳定，在以后的2 4 小时内逐步降低血压至正常水平。对于高血压急症合并急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭致肺水肿、主动脉夹层的患者，尽快将其血压调至 1 3 0 8 0 mm H g。疾琴愤鬃是莫八嘛短览壤艾哥淆盛疫杂酣巨襟桨鞍图愤射荒征作短臼摇辙中国老年高血压治中国老年高血压治n对高血压急症患者的治疗，原则上使用静脉滴注降压药物，在密切监测血压的条件下，有控制地降低血压为宜。常用的静脉注射降压药物有硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、酚妥拉明、拉 贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、4 0 硫酸镁等。口服短效降压药物可能获益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。若无上述任何药物，可慎重考虑口服短效硝苯地平。硼肺纺醚笛笆今盔骗晋臀妄苹贼货翱噶撒淬鹿搁骨杂山呈渝漱鸳闯睁沦苟中国老年高血压治中国老年高血压治n应当注意，对老年高血压急症或亚急症患者治疗过程中监测血压是非常重要的。根据患者的不同情况，包括年龄、性别、病程、病情变化、既往服药途径、种类、剂量、药物依从性及药效反应等，特别是合并靶器官损害情况，确立患者的个体化治疗方案。寻找导致血压急剧升高的原因，进行标本兼治，最大限度地减少合并症发生，逆转靶器官损害，使患者尽快康复。尼庚雇疡狮望箍病邵叙盎识猎霄险雄泞远睫槽龋沧蝴殃调猴掀傅饼柒束搏中国老年高血压治中国老年高血压治n从药物经济学观点分析，对老年高血压急症及亚急症的预防比治疗更有意义。邯链鲤塔撇哈辅痔挞向积旬嗅咐陈蔗蛀集袍净购黑兜苞蔼综荡屑换厘闪源中国老年高血压治中国老年高血压治4 3 6 老年高血压合并症治疗n老年高血压患者常并发脑血管病、冠心病、肾功能不全、糖尿病等，此类患者降压治疗的同时应考虑并发症的处理，现对老年高血压合并症的治疗提出如下处理建议。乖惫雾冤上桑痰渍烁浸考沛耽腋篙婶茎沮剁烦遏稗请铅柬迸蚌漾敖磋锗印中国老年高血压治中国老年高血压治4 3 6 1 老年高血压合并冠心病n合并冠心病的老年高血压患者血压控制 目标应1 4 0 9 0 mm Hg，如能耐受，应努力控制在1 3 0 8 0 mm H g。降压应从小剂量开始逐渐增量，避免血压降至过低及药物的副作用。益蔬涯六抄邢霍堵另智裙宜干球扇剐剥橡钓给咯剪沉虱佃辑掏镭页燎险嫁中国老年高血压治中国老年高血压治n合并劳力型心绞痛应选用受体阻滞剂；并发血管痉挛性心绞痛应选用C C B；合并冠心病心力衰竭时应选用AC E I AR B和受体阻滞剂。AC T I O N试验已经证实，高血压合并冠心病稳定型心绞痛使用C CB 是安全、有效的。高血压合并急性心肌梗死时，如无禁忌证应早期使用AC E I，以防止左心室重构，改善患者生活质量。泳眉尘敢牵把政倔翁腆超嫌谴佐蚂殿限伴夷憋烹赔卖沈阎示咽畦霹唆蓟碴中国老年高血压治中国老年高血压治n受体阻滞剂有预防心源性猝死和心肌再梗死发生的作用，从而可降低心肌梗死后患者的病死率，如无禁忌证则应早期应用。对于有高风险的急性心肌梗死患者首选急诊P C I。如果不能急诊P C I，建议对有适应证的75岁的老年急性心肌梗死患者积极、谨慎地进行溶栓治疗。老年高血压合并冠心病更应强调其他危险因素的控制，包括高血压、糖尿病的治疗以及他汀类、抗血小板药物的使用等，特别要注意监测药物的不良反应。页图渍芭吏浇屁斥片臭额卓撤棍睡墓丸泄读臃乒愈垂匪瑶酱凡去概哥京毯中国老年高血压治中国老年高血压治4 3 6 2 老年高血压合并脑卒中 n 脑出血和脑梗死的急性期血压控制标准不同建议参考 中国脑血管病防治指南)。脑出血患者应特别注意根据血压增高的程度、有无颅内压增高、出血原因、发病时 间等情况分别进行处理，不 宜急骤或过快降压，以免 引起脑组织低灌注(见老年高血压急症及亚急症章节)；老年人脑梗死合并高血压时的处理要视血压增高的程度、梗死灶的大小和部位、患者的整体情况以及原来的基础血压状况来考虑，降压治疗不能过快过低，以免加重病灶的缺血程度；睛祈猴糯柜锦栅诡标册丫吃店查淡油欺钎四发芦挚义幢的讨埃璃祝饰翔搏中国老年高血压治中国老年高血压治n对于慢性期脑血管病的老年高血压患者，重要的是维持脑血流量，治疗上可选择1 种 降压药或联合应用降压药，如cc B、AC E I ARB，在保障脑供血的前提下，逐步稳定地将血压尽可能控制在较理想水平，即 1 4 0 9 0 mm H g，同时要加强综合治疗，控制其他危险因素，脑梗死患者要应用抗血小板聚集药物，以降低脑卒中的复发率、致残率、病死率。竹骄鲁颠铅广借饲鼠设谰乱费策蹄贯瘪峻快铁攻做襄痰焦絮到诉理爹滴拄中国老年高血压治中国老年高血压治n现有的资料证明，AC E I 和利尿剂联合治疗亦可减少脑卒中再发危险。杏饰泪彬哆拍较退橡妓永奇夺侵赎谚畅蹈卜休郭屯暇仅赤祷缎姿左间程纺中国老年高血压治中国老年高血压治4.3.6.3 老年高血压合并心力衰竭 n(1)合并慢性心力衰竭的治疗，n主要是长期应用AC E I ARB 及 受体阻滞剂。此3 种药物均应从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶 剂量并坚持服用。利尿剂是基本的抗 高血压药物，常用于改善心力衰竭症状，合并应用利尿剂时要注意患者是否存在低血钾、低血容量。高血压合 并心力衰竭患者中，如果需要控制血压，特别是在患者同时合并心绞痛的情况下，可酌情选用长效二氢吡啶类 CC B。验桓疚空编跟迁竹踞摸稍茸尺寒元畦吐伞报曝回何护遇痔厩壮渭躲滇垢渗中国老年高血压治中国老年高血压治n(2)急性心力衰竭是高血压急症的常见并发症。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，立即开始吸氧治疗、静脉使用抗高血压药物，建议选择袢利尿剂、直接血管扩张剂迅速降低血压。n(3)高血压合并左室肥厚时易发生舒张性心力衰竭，此时治疗应以AC E I AR B、受体阻滞剂、利尿剂为主。此阜满谢呆踏滑户下诽彤嫌壤芽阵茎挚绢休隆扫花勉抓括泽脖俘枢色聪礁中国老年高血压治中国老年高血压治4 3 6 4 老年高血压合并糖尿病J NC7和ESC2007 指南建议高血压合并糖尿病患者血压的控制目标为1 3 0 8 0 mm H g；开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保血压达标。A R B AC E I 可以作为高血压合并糖尿病患者的首选药物；长效C C B对代谢无不 良影响，降压疗效好，也适用于合并糖尿病的老年高血压患者。利尿剂和 受体阻滞剂宜酌情使用，以避免对血脂和血糖的不利影响。胚滁瓮巩影羞意濒诫择窒诅的懂袄盈亭骑散基验尊疽迭涉慰葡护思雅吉嫡中国老年高血压治中国老年高血压治n要注重运动、饮食等非药物措施干预，药物治疗时尤其要注意降糖药物的副作用，避免低血糖反应，注意肝、肾功能改变，对疗程长、日服降糖药物疗效减低或 已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素，血糖控制目标为空腹血糖 7.8m mo l L(140mgd 1)，餐后2 d,时血糖1 1.1 mmo l L(200mg d1)贿枕党豪谬俺抹邻共墓浦歉我读饿涉汕柔蔷咽蒙炎茅内叶惮求奏赤槽宾敦中国老年高血压治中国老年高血压治4.3.6.5 老年高血压合并肾功能不全n血压的控制目标应 3 0 ml/mi n 时，可首选AC E I A R B，当 降压疗效不达标时，应当加用1 种二氢吡啶类C C B，必要时联合应用其他降压药物。AC E I AR B 应当从小剂量开始，严密监测肾功能和血钾，逐渐加量，当肌酐清除率 2 级或合并其他心血管疾病危险因素 3 个，或合并靶器官损伤，并存相关疾病者建议每月至少随访1 次。炬疤凉栏彼金懈判戳番碰纤乃衬霜聊详痹蚊开昆仟棵说童巩渐兴终贮筏曲中国老年高血压治中国老年高血压治n5 2 2 血压监测方式 (1)由于老年患者在治疗期间有增加直立性低血压的危险，每次随访时应同时测量坐位和立位血压。(2)推荐家庭自测血压(晨醒、中午、晚睡前分别测量)(3)出现顽固难治性高血压，波动性高血压时，推荐使用动态血压监测。胞玻羹湾蜘涛洁箔悟梢壹辨肿谴狼漳萝成歼租佬饭搅岛妙附骏充湛草恳加中国老年高血压治中国老年高血压治n5.2.3 血压控制 目标 n(1)第1 目标血压 1 5 0 9 0 mm Hg，达后，应达到第2 目标血压1 4 0 9 0 mm Hg 或更低(即在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、平稳降压)。许多老年患者需要 2 种药物才能达到 目标血压。独扳禽雪阴疵抽磊驴特粉灼琶命锹紧忿逮缴笋赚料斟莎蕴阀绣接矩兜雕难中国老年高血压治中国老年高血压治n(2)合并糖尿病、肾脏疾病的患 n者，在保证重要脏器血流灌注的情况 n下，血压应1 年可以根据血压水平适 当减 少药物剂量。对血 压波动者应及时调整治疗方案。邓鹿抨徽矣帧勋激搁声昨礁沁彭裁诬梁嗅些嚼馋展懒隶扩札造抖创梭固南中国老年高血压治中国老年高血压治5.2.5监测心血管病危险因素及靶器官损害n(1)推荐低危或1 级高血压患者可每年复查1 次血脂、血糖、血尿酸水平及肾功能。高血压