重庆市环境污染治理资质评定申请表.doc

重庆市环境污染治理资质评定
申 请 表

申报单位： （公章）

填报日期:

重庆市环境保护产业协会制
一、申报单位基本情况
单位名称

单位地址

邮政编码

法人代表

移动电话

经济性质

联系人

移动电话

单位电话

传真

E—mail

营业执照注册号

注册资金
（万元）

上一年度
营业额
万元
拟申请资质证书
类别、业务范围、等级
类 别
水污染治理 大气污染治理 固体废物处理处置
物理污染治理 生态修复 专项
业务范围

等 级

与污染治理有关的专利或专有技术

人力资源情况
职工总数： 人,其中专业技术人员总数： 人
专业技术人员中具备环保注册执业资格人员： 人
专业人员中高级职称： 人，中级职称: 人，初级职称： 人
申报单位简介：

二、单位行政和技术负责人情况
序号
姓 名
性别
年龄
职务
职称
学 历
专 业
身份证号码
备 注
(行政负责人或技术负责人）

注：单位技术负责人需在专业技术人员情况表中重复填报。
三、专业技术人员情况
专业类别
序号
姓 名
性别
年龄
学历
技术职称
从事环境污染治理工作情况
身份证号码
从事年限
近年来从事主要工程项目名称及时间
工程
规模
环境相关专业

机械类

电气及自动化控制

土建及工程结构专业

注：1、填写所有从事环境污染治理工作的技术人员,若表格不够填写可自行添加；2、“工程规模”按项目投资填写。
四、技术装备概况
序号
技术装备名称
型号规格
数量
主要功能
备 注

设备固定资产值
万元
主要内容：设计技术装备、试验设施等.（包括计算机、绘图机、打印机、工程复印机等技术性出图设计装备及申报专业相关的实验、化验和测试仪器、生产、试验设备等，并累计台数，与之无关的办公桌、汽车等非技术装备不必填报）
五、申报单位生产、办公(设计）、试验等地
房屋面积及产权情况

面 积（平方米）
产权归属
备 注
生 产

办 公

其 他

六、已独立（或参与）完成的主要环境污染治理项目
序号
项目名称
承担内容
(独立/参与)
业主单位
工程投资额
（万元）
竣工时间
验收结果
（写明由哪个部门验收）

七、环境污染治理项目获奖情况
序号
获奖项目名称
获奖类型及等级
获奖时间
颁奖单位
备注

八、单位组织机构及质量管理体系情况（可用框图表示）
机构设置：

质量管理体系：

九、申请单位承诺
我单位自愿申请重庆市环境污染治理资质证书，承诺所提供的与环境污染治理资质评定的相关文件均真实、有效、不弄虚作假；持证后不转借、转让、出卖、挂靠、涂改；完成的环境污染治理项目达到国家和地方有关标准和规定。否则，自行承担因此所造成的一切后果.

单位法定代表人(签字)： 申请单位(公章)
年 月 日

十、评审意见

年 月 日