完成护理文件书写规范-何佳.ppt

护理文件与风险评估的书写规范 心身疾病一科 何佳 2017年11月什么是护理文书？是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单等。2护理文书的意义是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。3护理文件书写规范的学习目的 提高书写质量，规避法律风险。4护理文书书写医疗文件管理制度护理文件书写严格按照卫生部病例书写基本规范、护理文件书写严格按照卫生部病例书写基本规范、四川省护理文件书写规范等规定执行。四川省护理文件书写规范等规定执行。护理文件书写必须由具备执业资格的护理人员完成，护理文件书写必须由具备执业资格的护理人员完成，书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。5护理文书书写医疗文件管理制度护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写适量持续改进。查、评价、反馈，促进书写适量持续改进。病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。行。6护理文书书写医疗文件管理制度住院期间的运行病历要定点存放，用后归还原处。白住院期间的运行病历要定点存放，用后归还原处。白班由办公室护士管理，中午、夜间由当班护士加锁保管，班由办公室护士管理，中午、夜间由当班护士加锁保管，防止丢失。防止丢失。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。改、伪造，保持完整、真实。患者及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。患者及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊和转诊时由工作人员携带病历。外出会诊和转诊时由工作人员携带病历。7护理文书书写医疗文件管理制度体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术清点记录单体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术清点记录单等归入病历保存，其余不入病历的表单由科室自行保存等归入病历保存，其余不入病历的表单由科室自行保存至少至少1年。年。患者出院或死亡后，病历按规定顺序排列整齐，统一患者出院或死亡后，病历按规定顺序排列整齐，统一交病案室保管，办公室护士和质控护士做好审签与登记，交病案室保管，办公室护士和质控护士做好审签与登记，护士长审核后在病历封面签名。护士长审核后在病历封面签名。8护理文书书写医疗文件管理制度患者及家属要求复印病历资料，须经医务处批准按规患者及家属要求复印病历资料，须经医务处批准按规定程序办理。定程序办理。患者及家属提出封存病历时，应严格按紧急病历封存患者及家属提出封存病历时，应严格按紧急病历封存制度执行，不得直接将病历交予患者及家属。制度执行，不得直接将病历交予患者及家属。9一、病历书写基本规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。10一、病历书写基本规范病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。11一、病历书写基本规范病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。12怎样书写护理文书13护理文书书写的基本要求141.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点标点符号引用正确。符号引用正确。2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士当班护士应应在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。护理文书书写规范的基本要求153.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每每项记录字、行之间不得留有空格项记录字、行之间不得留有空格。4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名老师名学生名”。5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑蓝黑或碳素墨水书写。护理文书书写规范的基本要求16护理记录书写的原则：护理查体的客观性专业术语的规范性等书写时间的及时性书写内容的完整性文字表述的准确性病情观察的动态性护护、医护书写的一致性护理措施的专科性171.入院评估单针对以下内容逐项评估并填写：一般资料（与医生病程一致）生活及自理程度（2小时之内完成）营养筛查量表 18风险评估护理书写1.评估患者风险高时，护理评估记录护士长或上级护士签字、医护双签字。2.护理记录当班完成。（诊断及主诉由上夜护士补充完善）3.告知病员及家属目前存在的风险并在家属签字栏签署名字并注明关系（如病员及家属无法签字可按手印，工作人员注明按手印者的名字及关系）4.高风险、胰低治疗、电休克评估时间及规定。19跌倒/坠床风险评估与防范记录1.跌倒评估要在相应的因素上打。2.并在反面完善眉栏及病员或家属签字。20自杀风险因素评估1.人际交往和社会功能减退：人际交往和社会功能减退：人际交往人际交往：人与人之间的交往关系：人与人之间的交往关系的总称，包括亲属关系、朋友关系、学的总称，包括亲属关系、朋友关系、学友关系等。友关系等。社会功能社会功能：指个体作为社会成员发：指个体作为社会成员发挥的作用的大小程度。一般指人际交往，挥的作用的大小程度。一般指人际交往，还有一个人的职业，家庭活动，一个人还有一个人的职业，家庭活动，一个人应尽的社会义务和责任。社会对每个人应尽的社会义务和责任。社会对每个人都有角色规定，不能再履行自己所应该都有角色规定，不能再履行自己所应该扮演的角色的社会职责，就是社会功能扮演的角色的社会职责，就是社会功能受损。受损。2.精神病史？精神病史？21暴力攻击风险因素评估暴力评估得分：暴力评估得分：1.有分值其余有分值其余空格均打斜线。空格均打斜线。2.无分值都画无分值都画0。22噎食窒息风险因素评估暴饮暴食：暴饮暴食：不节制不节制的吃东西，的吃东西，又猛又急地大量吃喝，饿了吃，又猛又急地大量吃喝，饿了吃，不饿也吃，而且是吃到自己吃不饿也吃，而且是吃到自己吃不下了，还是吃。不下了，还是吃。23擅自离院风险因素评估讨论：科室有病员既往讨论：科室有病员既往有独自跑出家又独自回有独自跑出家又独自回来的情况是否算出走史来的情况是否算出走史？24 2.临床护理记录单适用范围：告病重、病危患者一般手术患者病情观察病情发生变化、需要监护的患者需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者25 填写内容：生命体征,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。意识 根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄。瞳孔 在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值。瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失临床护理记录单 26管道 根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。相应栏内写引流液的（颜色量性能），如胸腔引流 管下栏记(淡红色20)。性能完好用“”。如性能异常用“”表示，在病情栏内阐明具体情况及 措施等。氧疗 在相应栏填写具体数值。病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。更改流量时及时记录。护理记录单 27护理、观察、效果 简要记录患者病情、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少2h记录一次所观察的内容，病重病重患者前三天每天记录一次所观察的内容（病情稳定情况下病情稳定情况下）。发生病情变化，病情变化，随时记录。随时记录。临床护理记录单 28临床护理记录单病危、病重患者 每班（06:00-14:00-18:00）至少记录一次T、P、R、意识，有变化随时记录。特护、病危患者 均要记录出入量，在病情栏内每班及时小结当班患者出入量情况，记录为“本班入量ml，出量ml”，下夜班总结时，记录为“24小时总入量ml，总出量ml，其中尿ml。”29心电监护者按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。）生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。临床护理记录单 30电子体温单物理降温30分钟后测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。注：发热时有降温措施，30分钟后就要测量，体温图就要有降温符号。31电子体温单一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。生命体征绘制栏：40-42之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。入院时间填写在最临近的时间点纵格内。手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午 写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。转入时间由转入科室填写，如“转入老年科十四时”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。32电子体温单33电子体温单特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求 测量并记录，如为下肢血压应注明。出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。）34大便 前1日9:00-当日9:00的大便次数，填写于当日；无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1E”；灌肠后无大便“0E”；正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2E；大便失禁“”；人工肛门“”。体温单35护理记录中的常见问题生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。36护理记录中的常见问题护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号中英文未切换。专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。37根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。医、护记录互为补充、保持统一。记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。护理记录书写要点：38记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉；评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的患者的病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆；各器官功能障碍的症状等。原则上只要有护理措施就应有护理效果。必须记录的内容：使用护理治疗后，仍不能解除的症状；经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情绪不稳定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出和回室的时间，以及当时的病情状况。护理记录书写要点：39 护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！没有被记录即没有发生！提高书写质量，规避法律风险40 你能做到 将最好的服务送给病人；将最完整的记录留给自己。谢谢大家！谢谢大家！41