抗生素诱导性脓毒症(沧州人民医院).new.ppt

2024/5/21 2024/5/21 周二周二1 1Antibiotic-induced Sepsis抗生素诱导性脓毒症抗生素诱导性脓毒症2024/5/21 2024/5/21 周二周二2 2主要内容主要内容:n n脓毒症概述脓毒症概述n n抗生素诱导性脓毒症的概念抗生素诱导性脓毒症的概念n n发病机制发病机制n n临床表现临床表现n n治疗策略治疗策略2024/5/21 2024/5/21 周二周二3 3脓脓 毒毒 症症 概概 述述2024/5/21 2024/5/21 周二周二4 4历史回顾历史回顾19911991年前年前n n抗生素越来越多，抗生素越来越多，抗生素越来越多，抗生素越来越多，sepsissepsissepsissepsis发病率增加，发病率增加，发病率增加，发病率增加，死亡率未降（死亡率未降（死亡率未降（死亡率未降（30%30%30%30%）。）。）。）。n n抗休克抗休克:l l扩容：胶体？晶体？扩容：胶体？晶体？扩容：胶体？晶体？扩容：胶体？晶体？l l血管活性药物：收缩剂血管活性药物：收缩剂血管活性药物：收缩剂血管活性药物：收缩剂?扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂?2024/5/21 2024/5/21 周二周二5 5历史回顾历史回顾19911991年后年后n nSIRS Sepsis Sever SepsisSIRS Sepsis Sever Sepsisn nSeptic Shock MODS MOFSeptic Shock MODS MOFn n死亡率：死亡率：30%30%10%2024/5/21 2024/5/21 周二周二6 6ACCPSCCM联席会议n n时间：时间：时间：时间：1991199119911991年（年（年（年（1992199219921992年公布）年公布）年公布）年公布）n n专题：专题：专题：专题：l lSIRSSIRSSIRSSIRS，SepsisSepsisSepsisSepsis，MODS MODS MODS MODS n n定义：定义：定义：定义：l lSIRSSIRSSIRSSIRS：机体对炎性损伤的反应：机体对炎性损伤的反应：机体对炎性损伤的反应：机体对炎性损伤的反应l lSepsisSepsisSepsisSepsis：SIRS+SIRS+SIRS+SIRS+感染感染感染感染l lSevere SepsisSevere SepsisSevere SepsisSevere Sepsis：Sepsis+MODSSepsis+MODSSepsis+MODSSepsis+MODSl lSeptic ShockSeptic ShockSeptic ShockSeptic Shock：Sepsis+Sepsis+Sepsis+Sepsis+顽固性低灌注顽固性低灌注顽固性低灌注顽固性低灌注l lMODSMODSMODSMODS 2024/5/21 2024/5/21 周二周二7 7 What is SIRS？全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征?2024/5/21 2024/5/21 周二周二8 8 SIRS的诊断标准的诊断标准:1、呼吸加快呼吸加快、心率加快、心率加快、体温升高、体温升高:、白细胞升高或降低、白细胞升高或降低:400010109 9/L L2024/5/21 2024/5/21 周二周二9 9 What is sepsis？脓脓 毒毒 血血 症症?2024/5/21 2024/5/21 周二周二1010 什么脓毒血症什么脓毒血症?机体机体 对免疫原性物质的应答性对免疫原性物质的应答性反应反应,表现为大量的针对抗原的免疫表现为大量的针对抗原的免疫物质产生物质产生,在清除抗原的同时损伤组在清除抗原的同时损伤组织细胞导致器官功能障碍的病理生织细胞导致器官功能障碍的病理生 理过程。理过程。2024/5/21 2024/5/21 周二周二1111 现代医学证实：现代医学证实：危重病的主要病理生理是危重病的主要病理生理是危重病的主要病理生理是危重病的主要病理生理是 内内 环环 境境 和和 免免 疫疫 失失 衡衡 导导 致致 自身免疫损伤自身免疫损伤！!2024/5/21 2024/5/21 周二周二1212 人体内稳态与内环境平衡n n血液内稳态：血液内稳态：循环、携氧能力循环、携氧能力循环、携氧能力循环、携氧能力n n内环境平衡；内环境平衡；晶体环境电生理稳态晶体环境电生理稳态胶体环境白蛋白水稳态胶体环境白蛋白水稳态酸硷环境生化稳态生物代谢酸硷环境生化稳态生物代谢2024/5/21 2024/5/21 周二周二1313 感染性疾病和传染病的病理生理本质感染性疾病和传染病的病理生理本质感染性疾病和传染病的病理生理本质感染性疾病和传染病的病理生理本质n n病原微生物病原微生物病原微生物病原微生物机体免疫反应相互作用机体免疫反应相互作用机体免疫反应相互作用机体免疫反应相互作用 1 1、机体战胜疾病、机体战胜疾病、机体战胜疾病、机体战胜疾病-同时造成免疫损伤同时造成免疫损伤同时造成免疫损伤同时造成免疫损伤急性急性急性急性-SIRSSIRS 2 2、病原摧毁机体、病原摧毁机体、病原摧毁机体、病原摧毁机体 -衰竭衰竭衰竭衰竭-死死死死 亡亡亡亡 -CARSCARS 3 3、机体与致病因素相持、机体与致病因素相持、机体与致病因素相持、机体与致病因素相持-病情亚急性病情亚急性病情亚急性病情亚急性 -MARSMARS 慢慢慢慢 性性性性 化化化化2024/5/21 2024/5/21 周二周二1414 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS):(SIRS):-急性期表现，病情早期，免疫功能亢进。急性期表现，病情早期，免疫功能亢进。急性期表现，病情早期，免疫功能亢进。急性期表现，病情早期，免疫功能亢进。代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征（CARSCARS）:-晚期表现晚期表现晚期表现晚期表现 机体衰弱、器官严重损伤，机体衰弱、器官严重损伤，机体衰弱、器官严重损伤，机体衰弱、器官严重损伤，-免疫功能低下，麻痹。免疫功能低下，麻痹。免疫功能低下，麻痹。免疫功能低下，麻痹。混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征（MARSMARS）:-急性、亚急性、慢性表现同时存在，急性、亚急性、慢性表现同时存在，急性、亚急性、慢性表现同时存在，急性、亚急性、慢性表现同时存在，-免疫混合性功能障碍免疫混合性功能障碍免疫混合性功能障碍免疫混合性功能障碍2024/5/21 2024/5/21 周二周二1515SCCM ESICM ACCP ATS SISSCCM ESICM ACCP ATS SISn n时间：时间：时间：时间：2001200120012001年（年（年（年（2002200220022002年公布）年公布）年公布）年公布）n n专题：专题：专题：专题：l l重新审定重新审定重新审定重新审定 SIRSSIRSSIRSSIRS，SepsisSepsisSepsisSepsis，MODSMODSMODSMODSn n定义：定义：定义：定义：l lSIRSSIRSSIRSSIRS，SepsisSepsisSepsisSepsis，Severe SepsisSevere SepsisSevere SepsisSevere Sepsis，l lSeptic ShockSeptic ShockSeptic ShockSeptic Shock，MODS MODS MODS MODS 2024/5/21 2024/5/21 周二周二1616Surviving Sepsis Campaign:Surviving Sepsis Campaign:guidelines 2008guidelines 2008n nSepsisSepsisSepsisSepsisl linfection plus systemic manifestations infection plus systemic manifestations infection plus systemic manifestations infection plus systemic manifestations of infectionof infectionof infectionof infectionn nSevere SepsisSevere SepsisSevere SepsisSevere Sepsisl linfection plus sepsis-induced organ infection plus sepsis-induced organ infection plus sepsis-induced organ infection plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue hypoperfusiondysfunction or tissue hypoperfusiondysfunction or tissue hypoperfusiondysfunction or tissue hypoperfusionn nSeptic ShockSeptic ShockSeptic ShockSeptic Shockl lsepsis induced hypotension persisting sepsis induced hypotension persisting sepsis induced hypotension persisting sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitationdespite adequate fluid resuscitationdespite adequate fluid resuscitationdespite adequate fluid resuscitation2024/5/21 2024/5/21 周二周二1717 SepsisSepsis的本质之一的本质之一 -宿主自身免疫损伤宿主自身免疫损伤n n细胞因子风暴细胞因子风暴细胞因子风暴细胞因子风暴n n炎症介质瀑布炎症介质瀑布炎症介质瀑布炎症介质瀑布n n呼吸爆发呼吸爆发呼吸爆发呼吸爆发n n级联反应级联反应级联反应级联反应n n肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道细菌移位和肠源性毒素血症n n肠道中心说肠道中心说肠道中心说肠道中心说n n凝血系统和炎症系统交互作用凝血系统和炎症系统交互作用凝血系统和炎症系统交互作用凝血系统和炎症系统交互作用2024/5/21 2024/5/21 周二周二1818参与参与sepsissepsis的炎症介质的炎症介质细胞因子细胞因子如如TNF、IL、INF等等组织胺组织胺如如5-羟色胺羟色胺氧自由基氧自由基血小板激活因子血小板激活因子凝血酶原凝血酶原内毒素内毒素溶酶体酶溶酶体酶补体补体生物活性物质如整合素、生物活性物质如整合素、选择素、粘附分子等选择素、粘附分子等花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物包括白三烯、前列腺素包括白三烯、前列腺素2024/5/21 2024/5/21 周二周二1919细胞因子风暴和炎症介质瀑布细胞因子风暴和炎症介质瀑布2024/5/21 2024/5/21 周二周二2020SIRSSIRS与与CARSCARS2024/5/21 2024/5/21 周二周二2121病理生理：病理生理：促炎因子促炎因子促炎因子促炎因子和和和和抗炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子的平衡的平衡的平衡的平衡Balance between pro-and anti-inflammatory mediatorsBalance between pro-and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatorypro-inflammatory anti-inflammatory anti-inflammatoryTNF-TNF-,IL-1,IL-1 ,IFN-,IFN-,LT-,LT-,IL-1RA,sTNFR,sIL-1R IL-1RA,sTNFR,sIL-1RIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,CIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,C TGF-TGF-,IL-4,IL-6,IL-10,IL-4,IL-6,IL-10LTB4,PAF,Kinine,NOLTB4,PAF,Kinine,NO IL-11,IL-13,PGE2,G-CSF IL-11,IL-13,PGE2,G-CSFGM-CSF,chemokine,MIF antioxidants,IFN-aGM-CSF,chemokine,MIF antioxidants,IFN-a 2024/5/21 2024/5/21 周二周二2222凝血凝血-炎症系统炎症系统CROSS-TALKCROSS-TALKn n血小板降低血小板降低n n凝血功能障碍凝血功能障碍n n出血出血2024/5/21 2024/5/21 周二周二2323SepsisSepsis的本质之二的本质之二 微循环障碍微循环障碍2024/5/21 2024/5/21 周二周二2424缺血时微循环出现氧缺血时微循环出现氧缺血时微循环出现氧缺血时微循环出现氧合不均衡，表现为合不均衡，表现为合不均衡，表现为合不均衡，表现为:富氧区与低氧区相邻。富氧区与低氧区相邻。富氧区与低氧区相邻。富氧区与低氧区相邻。低氧的微循环区域称低氧的微循环区域称低氧的微循环区域称低氧的微循环区域称之为微循环衰弱单元之为微循环衰弱单元之为微循环衰弱单元之为微循环衰弱单元(WMU)(WMU)。2024/5/21 2024/5/21 周二周二2525Examples of high and low capillary density.The capillary density Examples of high and low capillary density.The capillary density was calculated similar to the technique of De Backer et al.1 A grid was calculated similar to the technique of De Backer et al.1 A grid of equidistant vertical and horizontal lines was superimposed on of equidistant vertical and horizontal lines was superimposed on the image.The vessel density was calculated as the number of the image.The vessel density was calculated as the number of smallsmallvessels(20 m)intersecting the lines of the grid divided by the vessels(20 m)intersecting the lines of the grid divided by the total length of the lines yielding the number of small vessels per total length of the lines yielding the number of small vessels per millimeter.The image in millimeter.The image in A A represents a high capillary density,and represents a high capillary density,and the image in the image in B B represents a low capillary density.Real-time video represents a low capillary density.Real-time video sequences of orthogonal polarization spectral imaging in severe sequences of orthogonal polarization spectral imaging in severe sepsis and septic shock are available from the authors through a sepsis and septic shock are available from the authors through a file download.file download.2024/5/21 2024/5/21 周二周二2626SepsisSepsisSepsisSepsis的本质之三的本质之三的本质之三的本质之三 亚细胞结构损伤与内呼吸障碍亚细胞结构损伤与内呼吸障碍亚细胞结构损伤与内呼吸障碍亚细胞结构损伤与内呼吸障碍 MMDS-对对sepsis的新认识的新认识n nMicrocirculatory and Mitochondrial Distress Syndrome n n微循环和线粒体窘迫综合征微循环和线粒体窘迫综合征n n内呼吸窘迫综合征内呼吸窘迫综合征?2024/5/21 2024/5/21 周二周二2727 人体供氧过程人体供氧过程 肺-肺循环 体循环 毛细血管-组织细胞 气体交换 氧输送 气体交换 DO2 2 DO2 2 VO2 2，AO2 2 外呼吸 内呼吸 ARDS SHOCK MMDS2024/5/21 2024/5/21 周二周二2828n nMMDSMMDS的表现的表现:n nMMDSMMDS包含了一系列微循环和线粒体包含了一系列微循环和线粒体功能障碍的症状和体征，并且在全身大功能障碍的症状和体征，并且在全身大血管复苏后会自我放大血管复苏后会自我放大n n选择治疗方案时恢复微循环灌注和功能选择治疗方案时恢复微循环灌注和功能至关重要至关重要2024/5/21 2024/5/21 周二周二2929抗生素诱导性脓毒抗生素诱导性脓毒Antibiotic-Induced Sepsis(AIS)2024/5/21 2024/5/21 周二周二3030概概 念念n n抗生素在杀灭病原微生物的同时，抗生素在杀灭病原微生物的同时，导致细菌细胞壁产物大量释放导致细菌细胞壁产物大量释放（如，脂多糖），做为抗原成分（如，脂多糖），做为抗原成分刺激机体产生过度免疫反应，造刺激机体产生过度免疫反应，造成机体免疫损伤急剧加重的病理成机体免疫损伤急剧加重的病理生理过程。生理过程。2024/5/21 2024/5/21 周二周二3131发病机理发病机理 机体经抗生素治疗后，内毒素释放机体经抗生素治疗后，内毒素释放机体经抗生素治疗后，内毒素释放机体经抗生素治疗后，内毒素释放增加，循环内毒素导致宿主过度的炎增加，循环内毒素导致宿主过度的炎增加，循环内毒素导致宿主过度的炎增加，循环内毒素导致宿主过度的炎症反应症反应症反应症反应(SIRS or Sepsis Cascade)(SIRS or Sepsis Cascade)(SIRS or Sepsis Cascade)(SIRS or Sepsis Cascade)。肠道菌群失调、肠道屏障损伤，启动肠道菌群失调、肠道屏障损伤，启动肠道菌群失调、肠道屏障损伤，启动肠道菌群失调、肠道屏障损伤，启动SepsisSepsisSepsisSepsis。2024/5/21 2024/5/21 周二周二3232 对于单纯细菌感染的患者，抗生对于单纯细菌感染的患者，抗生素介导的内毒素释放对机体影响素介导的内毒素释放对机体影响有限。有限。但对于病情进展中的但对于病情进展中的 severe severe sepsis sepsis 或发展为或发展为septic shockseptic shock的的患者患者,由抗素素介导的内毒素的由抗素素介导的内毒素的产生，对机体则是雪上加霜、危产生，对机体则是雪上加霜、危害巨大。害巨大。2024/5/21 2024/5/21 周二周二3333n n革兰氏阴性菌细胞壁上的内毒素革兰氏阴性菌细胞壁上的内毒素（LPS）是病原体的主要致病成是病原体的主要致病成分。分。n n革兰氏阳性菌细胞壁上具有包括多革兰氏阳性菌细胞壁上具有包括多种外毒素在内的各种免疫原性成分。种外毒素在内的各种免疫原性成分。2024/5/21 2024/5/21 周二周二3434 细菌的各种产物，如革兰氏细菌的各种产物，如革兰氏阳性菌的外毒素和革兰氏阴性菌阳性菌的外毒素和革兰氏阴性菌的内毒素，从不同途径启动的宿的内毒素，从不同途径启动的宿主炎症反应导致主炎症反应导致Sepsis，并可以，并可以进一步发展成为进一步发展成为 Severe sepsis 和和 Septic shock.2024/5/21 2024/5/21 周二周二3535n n 内毒素指革兰氏阴性细菌细胞壁上脂内毒素指革兰氏阴性细菌细胞壁上脂内毒素指革兰氏阴性细菌细胞壁上脂内毒素指革兰氏阴性细菌细胞壁上脂多糖多糖多糖多糖(Lipopolysacharide(Lipopolysacharide，LPS)LPS)的生的生的生的生物活性。物活性。物活性。物活性。n n 内毒素在内毒素在内毒素在内毒素在SepsisSepsis的发病机制中起重要的发病机制中起重要的发病机制中起重要的发病机制中起重要作用。作用。作用。作用。2024/5/21 2024/5/21 周二周二3636n n内毒素是内毒素是内毒素是内毒素是LPSLPS复合体，是革兰氏阴性细复合体，是革兰氏阴性细复合体，是革兰氏阴性细复合体，是革兰氏阴性细菌细胞壁的主要成分。菌细胞壁的主要成分。菌细胞壁的主要成分。菌细胞壁的主要成分。n n LPS LPS具有两个组份：多糖和类脂具有两个组份：多糖和类脂具有两个组份：多糖和类脂具有两个组份：多糖和类脂A A。类。类。类。类脂脂脂脂A A在细菌家族中高度保守，是主要毒在细菌家族中高度保守，是主要毒在细菌家族中高度保守，是主要毒在细菌家族中高度保守，是主要毒性成份。性成份。性成份。性成份。2024/5/21 2024/5/21 周二周二3737 一旦类脂一旦类脂A A出现在循环中，即出现在循环中，即可导致机体释放内源性炎症介质，可导致机体释放内源性炎症介质，如如 ，TNF-TNF-，IL-1IL-1，IL-6 IL-6 及其他及其他细胞因子。细胞因子。2024/5/21 2024/5/21 周二周二3838n n 内毒素在革兰氏阴性菌死亡、裂内毒素在革兰氏阴性菌死亡、裂解后从细胞壁上游离出来，细菌的解后从细胞壁上游离出来，细菌的分裂繁殖也能自发释放一些内毒素。分裂繁殖也能自发释放一些内毒素。n n 游离内毒素与结合在细菌壁上的游离内毒素与结合在细菌壁上的内毒素相比，其生物学活性大大增内毒素相比，其生物学活性大大增强。强。2024/5/21 2024/5/21 周二周二3939 内毒素是脓毒症发病重要的始内毒素是脓毒症发病重要的始动因子，与单核一巨噬细胞膜表面动因子，与单核一巨噬细胞膜表面的受体结合，启动的受体结合，启动TLR4受体介导受体介导的复杂信号转导的的复杂信号转导的“瀑布链瀑布链”，最，最终激活核转录因子终激活核转录因子NF-kb，刺激机，刺激机体免疫细胞释放大量炎症介质。体免疫细胞释放大量炎症介质。2024/5/21 2024/5/21 周二周二4040 革兰氏阳性菌不需要细菌增殖革兰氏阳性菌不需要细菌增殖或裂解，即可释放具有各种生物活或裂解，即可释放具有各种生物活性的外毒素。其细胞壁组分肽聚糖性的外毒素。其细胞壁组分肽聚糖（PG）、磷壁酸（）、磷壁酸（TA）和膜磷壁）和膜磷壁酸（酸（LTA）抗原性很强，可与单核）抗原性很强，可与单核巨噬细胞膜受体结合，也可通过巨噬细胞膜受体结合，也可通过不同信号转导通路激活不同信号转导通路激活NF-kb。2024/5/21 2024/5/21 周二周二4141n n 内毒素和外毒素还具有超抗原组内毒素和外毒素还具有超抗原组份，为某种份，为某种T细胞亚群的细胞亚群的 丝裂原，丝裂原，不需要经过抗原提呈细胞。不需要经过抗原提呈细胞。In addition,they have super antigenic properties,meaning that they are mitogenic for certain T-cell subsets but do not require processing by antigen presenting cells.2024/5/21 2024/5/21 周二周二4242n n 一般来讲，杀菌剂较抑菌剂释一般来讲，杀菌剂较抑菌剂释放的内毒素多。放的内毒素多。n n 青霉素、头孢菌素等作用于细青霉素、头孢菌素等作用于细胞壁上的抗生素，较蛋白合成抑胞壁上的抗生素，较蛋白合成抑制剂等其他作用方式的抗生素，制剂等其他作用方式的抗生素，释放内毒素更多。释放内毒素更多。2024/5/21 2024/5/21 周二周二4343n n 青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（Penicillin-Penicillin-binding proteins,PBP)binding proteins,PBP)存在于是细菌存在于是细菌存在于是细菌存在于是细菌细胞壁上的酶类，细胞壁上的酶类，细胞壁上的酶类，细胞壁上的酶类，负责细菌的合成。也负责细菌的合成。也负责细菌的合成。也负责细菌的合成。也是是是是B B内酰胺类抗生素的主要靶体。内酰胺类抗生素的主要靶体。内酰胺类抗生素的主要靶体。内酰胺类抗生素的主要靶体。n n 抗生素的抗菌作用依赖抗生素与抗生素的抗菌作用依赖抗生素与抗生素的抗菌作用依赖抗生素与抗生素的抗菌作用依赖抗生素与PBPPBP的亲和力。的亲和力。的亲和力。的亲和力。n n 当暴露于抗生素后，革兰氏阴性菌可当暴露于抗生素后，革兰氏阴性菌可当暴露于抗生素后，革兰氏阴性菌可当暴露于抗生素后，革兰氏阴性菌可释放不同剂量的内毒素。释放不同剂量的内毒素。释放不同剂量的内毒素。释放不同剂量的内毒素。2024/5/21 2024/5/21 周二周二4444n n 具具PBP1亲和力的亲和力的 B内酰胺类抗内酰胺类抗生素，可快速杀菌而不增加内毒生素，可快速杀菌而不增加内毒素的释放。素的释放。n n 具具PBP2亲和力的抗生素，亲和力的抗生素，可可使细菌变形成为球浆体失去功能，使细菌变形成为球浆体失去功能，但不破坏细胞壁，亦不显著增加但不破坏细胞壁，亦不显著增加内毒素的释放。内毒素的释放。2024/5/21 2024/5/21 周二周二4545 优先与优先与PBP3结合的抗生素能导结合的抗生素能导 致细菌形成细丝，增加细菌表面积，致细菌形成细丝，增加细菌表面积，使细胞壁的成分增多。从而可引起使细胞壁的成分增多。从而可引起大量的内毒素释放。大量的内毒素释放。2024/5/21 2024/5/21 周二周二4646n n 选择性结合选择性结合PBP1的抗生素：的抗生素：先锋霉素，头孢磺啶先锋霉素，头孢磺啶 头孢他啶在高血药浓度时选择头孢他啶在高血药浓度时选择 性结合性结合PBP1n n 选择性结合选择性结合PBP2的抗生素：的抗生素：美西林，克拉维酸，亚胺培美西林，克拉维酸，亚胺培 南，碳青霉烯南，碳青霉烯2024/5/21 2024/5/21 周二周二4747 选择性结合选择性结合PBP3的抗生素：的抗生素：头孢呋辛，头孢噻肟，哌拉西林，美洛西林，氨曲南。低药物浓度时选择性结合低药物浓度时选择性结合PBP3的的抗生素：抗生素：头孢呋辛，头孢噻肟，哌拉西林，美洛西林，氨曲南。与抗生素介导的内毒素释放有关。与抗生素介导的内毒素释放有关。2024/5/21 2024/5/21 周二周二4848 喹喏酮类通过抑制细菌喹喏酮类通过抑制细菌DNA合合成来抑制蛋白合成，但也可引起成来抑制蛋白合成，但也可引起一定量内毒素的释放。一定量内毒素的释放。2024/5/21 2024/5/21 周二周二4949n n 氨基糖甙类抑制细菌蛋白合成，能氨基糖甙类抑制细菌蛋白合成，能氨基糖甙类抑制细菌蛋白合成，能氨基糖甙类抑制细菌蛋白合成，能快速杀菌但不伴有内毒素的大量释放，快速杀菌但不伴有内毒素的大量释放，快速杀菌但不伴有内毒素的大量释放，快速杀菌但不伴有内毒素的大量释放，甚至还可以减少由甚至还可以减少由甚至还可以减少由甚至还可以减少由B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素介导的内毒素释放。介导的内毒素释放。介导的内毒素释放。介导的内毒素释放。n n 在治疗严重感染时，如进行性的在治疗严重感染时，如进行性的在治疗严重感染时，如进行性的在治疗严重感染时，如进行性的severe sepsis severe sepsis 和和和和 septic shockseptic shock，氨氨氨氨基糖甙类与基糖甙类与基糖甙类与基糖甙类与B B内酰胺类抗生素联用效内酰胺类抗生素联用效内酰胺类抗生素联用效内酰胺类抗生素联用效果较好。果较好。果较好。果较好。2024/5/21 2024/5/21 周二周二5050n n能影响抗生素诱导内毒素释放的因素还有能影响抗生素诱导内毒素释放的因素还有能影响抗生素诱导内毒素释放的因素还有能影响抗生素诱导内毒素释放的因素还有给药方式与药物浓度、抗生素对细菌的杀给药方式与药物浓度、抗生素对细菌的杀给药方式与药物浓度、抗生素对细菌的杀给药方式与药物浓度、抗生素对细菌的杀菌强度、细菌类型、联用抗生素或其它药菌强度、细菌类型、联用抗生素或其它药菌强度、细菌类型、联用抗生素或其它药菌强度、细菌类型、联用抗生素或其它药物以及宿主的基础疾病和生理状态等。物以及宿主的基础疾病和生理状态等。物以及宿主的基础疾病和生理状态等。物以及宿主的基础疾病和生理状态等。n n内毒素释放量与杀死细菌的数量成正比内毒素释放量与杀死细菌的数量成正比内毒素释放量与杀死细菌的数量成正比内毒素释放量与杀死细菌的数量成正比,但更为重要的可能是抗生素改变了细菌的但更为重要的可能是抗生素改变了细菌的但更为重要的可能是抗生素改变了细菌的但更为重要的可能是抗生素改变了细菌的生长方式生长方式生长方式生长方式,由此引起大量内毒素释放有时由此引起大量内毒素释放有时由此引起大量内毒素释放有时由此引起大量内毒素释放有时对机体来说可能是致命的。对机体来说可能是致命的。对机体来说可能是致命的。对机体来说可能是致命的。2024/5/21 2024/5/21 周二周二5151 对于严重脓毒症患者，额外对于严重脓毒症患者，额外的毒素释放可以造成致命性打击，的毒素释放可以造成致命性打击，因此，抗生素种类和剂量的选择因此，抗生素种类和剂量的选择尤为重要。尤为重要。2024/5/21 2024/5/21 周二周二5252 头孢呋辛，奈替米星，头孢呋辛，奈替米星，环丙沙星应用于早期环丙沙星应用于早期sepsis较为安全。较为安全。2024/5/21 2024/5/21 周二周二5353 多粘菌素多粘菌素B，庆大霉素，庆大霉素，阿阿米卡星，妥布霉素具有中和内毒米卡星，妥布霉素具有中和内毒素的作用。素的作用。2024/5/21 2024/5/21 周二周二5454AMT selective for PBP1 and 2n nCephalorlidineCephalorlidinen nCefsulodinCefsulodinn nCeftazidime(HC).Ceftazidime(HC).n nCarbapenemsCarbapenemsn nMecillinamMecillinamn nClavulanic acidClavulanic acidn nImipenemImipenemn nAminoglycosideAminoglycoside2024/5/21 2024/5/21 周二周二5555AMT selective for PBP3n nCefuroxime Cefuroxime 头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛n nCefotaximeCefotaxime 头头孢噻肟孢噻肟孢噻肟孢噻肟n nPiperacillin Piperacillin 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林n nMezlocillin Mezlocillin 美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林n nCeftazidime Ceftazidime 头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶n nMeropenem Meropenem 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南2024/5/21 2024/5/21 周二周二5656Antibiotics induced sepsis临临 床床 表表 现现消化道损伤消化道损伤:消化道出血消化道出血脑脑 损损 伤伤：脑炎，脑病脑炎，脑病 SAE血小板减少：血小板减少：出血性疾病出血性疾病肝脏损伤肝脏损伤：肝功能异常肝功能异常肾脏损伤肾脏损伤：肾炎，肾综肾炎，肾综2024/5/21 2024/5/21 周二周二5757 对对 策策n n炎症反应是机体和致病因素的相互作用炎症反应是机体和致病因素的相互作用炎症反应是机体和致病因素的相互作用炎症反应是机体和致病因素的相互作用n nSEPSIS是是机体自身免疫损伤机体自身免疫损伤机体自身免疫损伤机体自身免疫损伤n n抗生素只用于控制感染源抗生素只用于控制感染源抗生素只用于控制感染源抗生素只用于控制感染源n n抗生素（杀菌）必然会引起免疫抗生素（杀菌）必然会引起免疫抗生素（杀菌）必然会引起免疫抗生素（杀菌）必然会引起免疫 反应加强导致反应加强导致反应加强导致反应加强导致自身免疫损伤加强自身免疫损伤加强自身免疫损伤加强自身免疫损伤加强n nSEPSIS是是微循环病，微循环病，是组织细胞损是组织细胞损是组织细胞损是组织细胞损伤和器官功能障碍伤和器官功能障碍伤和器官功能障碍伤和器官功能障碍2024/5/21 2024/5/21 周二周二5858 对对 策策n n重症感染性疾病慎用强杀菌剂重症感染性疾病慎用强杀菌剂重症感染性疾病慎用强杀菌剂重症感染性疾病慎用强杀菌剂n n感染性疾病应控制感染源和控制免感染性疾病应控制感染源和控制免感染性疾病应控制感染源和控制免感染性疾病应控制感染源和控制免疫损伤并举疫损伤并举疫损伤并举疫损伤并举n n防止加重自身免疫损伤预防防止加重自身免疫损伤预防防止加重自身免疫损伤预防防止加重自身免疫损伤预防MODSMODS是重点是重点是重点是重点2024/5/21 2024/5/21 周二周二5959n n正确选择和应用抗生素正确选择和应用抗生素正确选择和应用抗生素正确选择和应用抗生素n n感染证据、可疑感染，早期应用感染证据、可疑感染，早期应用感染证据、可疑感染，早期应用感染证据、可疑感染，早期应用n n发现非感染的证据，及时停药发现非感染的证据，及时停药发现非感染的证据，及时停药发现非感染的证据，及时停药n n以低剂量抗生素开始，轻轻打击细菌，以低剂量抗生素开始，轻轻打击细菌，以低剂量抗生素开始，轻轻打击细菌，以低剂量抗生素开始，轻轻打击细菌，代替严重打击。代替严重打击。代替严重打击。代替严重打击。One should One should startstart with a with a low low dosedose of antibiotic(hit gently)of antibiotic(hit gently)instead of