肾内科急重症处理-PPT.ppt
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1、肾内科急重症处理NEPHROLOGYDE急性肾损伤AKI急性肾损伤Acute kidney injury急性急性肾衰的分类肾衰的分类鉴别鉴别钠排泄分数=尿钠血肌酐 100%;肾衰指数=尿钠血肌酐100%血钠尿肌酐尿肌酐病因肾前性肾衰急性肾小管坏死肾后性肾衰肾血灌注量不足肾缺血或肾中毒尿路梗阻钠排泄分数钠排泄分数1钠排泄分数2肾衰指数mmol/L肾衰指数1肾衰指数1尿钠mmol/L2040尿比重1.021.016尿渗量mOsm/L500350尿常规检查多为正常蛋白、管型、红白细胞影像学检查尿路梗阻现象 AKIAKI的分类的分类AKIAKI可分为三大类:肾前性:系指肾脏供血不足,肾实质有效灌注减少
2、导致AKIAKI,但是此时肾组织尚未发生器质性损害。肾后性:系指尿梗阻引起的AKIAKI。肾性:系指各种肾脏组织病变导致的AKI AKI。肾小管性AKI AKI 如急性肾小管坏死(ATN(ATN)肾间质性AKI AKI 如急性间质性肾炎肾小球性AKI AKI 如急进性肾炎或重症急性肾炎肾血管性AKI AKI 包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽肿及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等。此四种AKI较常见此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的AKIAKI,但较少见AKI AKI 的严重程度依照以下标准来分级的严重程度依照以下标准来分级 (KDIGO-2012)(KDIGO-2012
3、)AKIAKI的分级的分级病因病因急性肾功能衰竭透析指征急性肾功能衰竭透析指征1.1.少尿或无尿少尿或无尿2 2天天2.2.肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿3.3.尿毒症症状,如呕吐、抽搐、意识障碍尿毒症症状,如呕吐、抽搐、意识障碍4.4.血肌酐血肌酐442 442 umolumol/L/L、血尿素氮血尿素氮2121mmolmmol/L/L、血清钾血清钾6.56.5mmolmmol/L/L、COCO2 2CPCP1313mmolmmol/L/L;5.5.高分解代谢型,每日尿素氮上升高分解代谢型,每日尿素氮上升14.314.3mmolmmol/L/L、肌酐上升肌酐上升177177umolumol/L
4、/L、钾上升钾上升1-21-2mmolmmol/L/L、血清血清HCOHCO3 3下降下降22mmolmmol/L/L慢性肾脏病CKD慢性肾脏病(慢性肾脏病(chronic kidney diseasechronic kidney disease,CKDCKD):):1.1.各种原因引起的肾脏结构和功能障碍各种原因引起的肾脏结构和功能障碍3 3个月,包括肾小球滤个月,包括肾小球滤过率(过率(Glomerular Filtration Glomerular Filtration Rate,DFRRate,DFR)正常和不正常的)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常、及影像学检查异常;病理损
5、伤、血液或尿液成分异常、及影像学检查异常;2.2.或不明原因的或不明原因的GFRGFR下降(下降(60ml/min60ml/min)超过)超过3 3个月。个月。慢性肾脏病chronic kidney disease急、慢性肾衰的鉴别急、慢性肾衰的鉴别分类急性肾衰慢性肾衰病史常无慢性肾病贫血轻度严重肾脏增大或正常双肾缩小,结构模糊骨病常无常有神经病变常无常有分期肾功能GFR1期正常或升高90ml/min1.73m22期轻度下降60-89ml/min1.73m23期 3a期轻-中度下降45-59ml/min1.73m2 3b期中-中度下降30-44ml/min1.73m24期重度下降15-29ml
6、/min1.73m25期肾功能衰竭15ml/min1.73m2(或已经透析者)慢性肾脏病(慢性肾脏病(CKDCKD)的分期)的分期正常人与正常人与CKDCKD患者肾功能下降速度患者肾功能下降速度人群GFR下降速度40普通人群1 ml/min/年糖尿病肾病10 ml/min/年使用了RAS阻断剂的糖尿病肾病5-6 ml/min/年有蛋白尿的非糖尿病肾病6-8 ml/min/年多囊肾5-6 ml/min/年u理想的CKD治疗药物,应该是能延缓eGFR下降速度与年龄增长相关的GFR下降相近,即1 ml/min/年u目前除了RAS阻断剂外,尚未见能够明显延缓肾功能进展的药物CKDCKD进展的主要危险因
7、素进展的主要危险因素肾源性因素CKD病因eGFR蛋白尿病理损害其他危险因素老年高血压、高血糖生活习惯高盐、高蛋白饮食,吸烟肥胖合并症血脑血管疾病骨矿物质代谢紊乱肾性贫血营养不良-炎症反应综合征肾功能相关并发症CKD1CKD2CKD3CKD4CKD5CKDCKD一体化治疗的时机一体化治疗的时机CKD1期诊断和治疗CKD原发病,治疗合并症CKD2期CKD1期治疗+评估进展风险CKD3a期CKD2期治疗+干预危险因素+治疗并发症CKD3b期CKD4期评估进展,治疗并发症,准备肾脏替代治疗CKD5期肾脏替代治疗其他肾内科急重症BLOOD PURIFICATION急进性肾炎Rapidly progres
8、sive glomerulonephritis急进性肾小球肾炎指在肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿和高血压)基础上短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧下降的一组临床症候群。病理改变特征主要为肾小球内新月体形成,又名新月体肾小球肾炎。我国目前采用的新月体肾小球肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体(新月体占肾小囊面积50%以上)形成。抗肾小球基底膜病抗GBM病抗肾小球基底膜(抗肾小球基底膜(GBMGBM)病是指循环中的抗)病是指循环中的抗GBMGBM抗体在脏器中沉积所引起抗体在脏器中沉积所引起的一组自身免疫性疾病。其特点是外周血中可以检测到抗的一组自身免疫性疾病。其特点是外周血中可以
9、检测到抗GBMGBM抗体,和抗体,和/或或肾活检肾活检GBMGBM上见到上见到IgGIgG呈线样沉积。呈线样沉积。该病主要受累的脏器是肺和肾脏。病变局限在肾脏时称为抗该病主要受累的脏器是肺和肾脏。病变局限在肾脏时称为抗GBMGBM肾炎,肾炎,肺肾同时受累时称为肺肾同时受累时称为GoodpastureGoodpasture综合征或综合征或GoodpastureGoodpasture病,目前统称为抗病,目前统称为抗GBMGBM病病临床表现:临床表现:l肾脏表现:急进性肾小球肾炎(血尿、蛋白尿,较早出现少尿,无尿)、肾肾脏表现:急进性肾小球肾炎(血尿、蛋白尿,较早出现少尿,无尿)、肾功能衰竭(数周或
10、数月内达到尿毒症水平)功能衰竭(数周或数月内达到尿毒症水平)l肺部表现:咯血(轻重不等)、发热、胸痛、咳嗽、气短、呼吸衰竭肺部表现:咯血(轻重不等)、发热、胸痛、咳嗽、气短、呼吸衰竭l并发症:缺铁性贫血、高血压、肝脾肿大、心脏扩大、眼底异常改变、皮肤并发症:缺铁性贫血、高血压、肝脾肿大、心脏扩大、眼底异常改变、皮肤紫癜、便血等。紫癜、便血等。抗肾小球肾炎肺出血肺出血-肾炎综合征AASVSLE抗磷脂综合征合并心力衰竭合并肺部感染合并肺结核合并肺栓塞部分新月体形成新月体肾炎型新月体肾炎型RBC管型堵塞合并间质性肾炎严重毛细血管内皮增生抗GBM肾炎(部分新月体形成或新月体肾炎型)急进性肾炎综合征Go
11、odpasture病抗GBM病检测抗GBM抗体(+)(+)+(-)肾活检抗抗GBMGBM病诊断流程图病诊断流程图肾穿刺活检肾穿刺活检胸部胸部X X线线诊断标准:l血液中存在抗GBM抗体l肺、肾同时或先后受累的临床表现l肺、肾活体组织免疫荧光检查见IgG和C3沿肺泡和肾基底膜呈线性沉积治疗ANCA相关小血管炎肾损害AASV肾损害系统性血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病,ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体,为部分原发性小血管夜安的特异性血清学诊断工具。,包括韦格纳肉芽肿病(WG)、显微镜下型多血管炎(MPA)、和变应性肉芽肿性血管炎(Chu
12、rg-Syndrome,CSS)和局灶性节段性坏死性肾小球肾炎。ANCA是原发性小血管炎诊断、监测并且活动和预测复发的重要指标胞浆型ANCA(cANCA)的主要靶抗原事故蛋白酶3(PR3)如何选择透析方式BLOOD PURIFICATION血液净化定义血液净化定义 把患者血液引出体外把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置,并通过一种血液净化装置,除去其中的致病物质(毒除去其中的致病物质(毒素),达到净化血液,治素),达到净化血液,治疗疾病的目的。疗疾病的目的。血液净化原理血液净化原理溶质清除原理:弥散 对流 吸附水清除原理:超滤 渗透不同的净化模式清除原理不同的净化模式清除原理HD HD 弥
13、散弥散HF HF 对流对流HDF HDF 弥散、对流弥散、对流CRRT CRRT 对流及部分吸附对流及部分吸附HPHP、IAIA吸附吸附不同物质被清除的方式也不同,小分子物质弥散效果好,中大不同物质被清除的方式也不同,小分子物质弥散效果好,中大分子物质则以对流及吸附效果好。分子物质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要,甚至在病情的不同阶段,选择恰当的治根据不同的临床需要,甚至在病情的不同阶段,选择恰当的治疗模式。疗模式。各种血液净化技术的清除范围各种血液净化技术的清除范围不同血液透析技术特点不同血液透析技术特点普通血液透析普通血液透析清除小分子物质清除小分子物质 (分子量(分子量0-500
14、0-500d d)高流量透析、高流量透析、HFHF、HDFHDF清除中小分子物质清除中小分子物质 (分子量(分子量0-50000-5000d d)血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附清除大分子物质清除大分子物质 (分子量(分子量1000010000d d)(一一)血液透析适应症)血液透析适应症终末期肾病终末期肾病:一般指征:一般指征:eGFR10ml/min/1.73m2糖尿病肾病:糖尿病肾病:eGFR354umol/L或尿量或尿量0.3ml/(kg.h),持续,持续24小时以上小时以上或无尿达或无尿达12小时小时2.重症重症AKI1.血清肌酐增至基线水平血清肌酐增至基线水平23倍倍或尿量或尿
15、量11岁岁65%65%;过胖;过胖10%20%10%20%;瘦;瘦10%10%。血浆血浆 组织间液组织间液 细胞内液细胞内液阳离子阳离子NaNa+1421421461461212K K+4 44 4150150CaCa2+2+5 53 31010-7-7MgMg2+2+2 21 17 7阴离子阴离子ClCl-1031031141143 3HCOHCO3 3-242427271010SOSO4 42-2-1 11 1HPOHPO4 42-2-2 22 2116116ProteinProtein16165 54040细胞内、外液的电解质浓度(细胞内、外液的电解质浓度(molmol/L/L)正常人每
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