常见心内科急症处理-PPT.ppt

常见心内科急症处理福建省立医院心内科王晓虎o呼吸困难o胸痛o高血压危象呼吸困难分级o劳力性呼吸困难o夜间阵发性呼吸困难o端坐呼吸o静息时呼吸困难 急性心力衰竭急性心力衰竭o急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征足和急性淤血综合征o急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征引起的急性肺淤血综合征病因和发病机理病因和发病机理o与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔裂、室间隔穿孔o感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂o高血压心脏病血压急剧升高高血压心脏病血压急剧升高o原有心脏病基础上快速性心律失常原有心脏病基础上快速性心律失常o液体过多过快液体过多过快 肺静脉压肺静脉压心脏收缩力突然心脏收缩力突然 心排血量心排血量左室瓣膜急性反流左室瓣膜急性反流 LVEDP急性肺水肿急性肺水肿临床表现临床表现o症状：突发严重呼吸困难、症状：突发严重呼吸困难、R30-40R30-40次次/分、分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊o体征：血压一度升高、血压降低、两肺布满体征：血压一度升高、血压降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律律o肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克治疗治疗o体位：患者取双腿下垂坐位体位：患者取双腿下垂坐位o吸氧：吸氧：50%50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧o吗啡：吗啡：5-10mg iv5-10mg ivo快速利尿：速尿快速利尿：速尿20-40mg iv20-40mg ivo血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠硝普钠12.5-2512.5-25 g/min iv dripg/min iv drip 硝酸甘油硝酸甘油10 10 g/min iv dripg/min iv drip开始开始 酚妥拉明酚妥拉明0.1mg/min iv drip0.1mg/min iv drip开始开始o毛花甙丙毛花甙丙0.4mgivo氨茶碱、地塞米松、其他措施氨茶碱、地塞米松、其他措施反应良好反应良好病情稳定，开始利尿剂、病情稳定，开始利尿剂、ACEiACEi/ARB/ARB，B B阻滞剂阻滞剂扩容改善前负荷扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物（多巴胺、米力农、（多巴胺、米力农、左西孟旦）左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）、硝普钠、脑钠素）左西孟旦左西孟旦SBP90mmHSBP100mmHgSBP100mmHg反应不好反应不好正性肌力药物正性肌力药物血管加压素血管加压素机械支持机械支持考虑肺动脉导管考虑肺动脉导管(PAC)(PAC)吸氧吸氧NIVNIV呼吸机呼吸机袢利尿剂袢利尿剂/扩血管扩血管临床评估临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗根据收缩压决定急性心力衰治疗策略策略2009ACC/AHA心力衰竭指南心力衰竭指南正确解读正确解读BNP，防止误判，防止误判oALHF早期可表现呼吸困难而无干、湿性罗音，此时如BNP明显升高，则支持ALHF；另一方面ALHF早期或急性二尖瓣个关闭不全、二尖瓣狭窄引起肺水肿，BNP可不升高；o此外，多种非ALHF疾病如急性肺栓塞、严重肺心病、急性冠脉综合征等亦可引起BNP升高。因此欧洲指南指出，不应单凭BNP结果排出或确定ALHF，而应结合患者病情解读BNP测定结果。应推广无创性正压通气应推广无创性正压通气o此类治疗可减轻ALHF患者心脏后负荷，并降低死亡率，但在我国尚未推广使用。Braunward新版教科书推荐对于动脉血氧饱和度低于90%的ALHF患者，若无禁忌症，均应尽早行无创通气。吗啡能使心衰患者获益？吗啡能使心衰患者获益？o对于急性心衰患者，可给予患者镇静治疗，防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率，使用方法为静脉注射3-5mg/次，可重复2-3次。不宜使用哌替啶或安定类药物。o虽然吗啡具有上述作用，但目前无前瞻性研究支持，而一些回顾性研究显示，患者使用吗啡后负性事件（再住院率）增加。美国急性失代偿性心衰全国注册研究（ADHERE）数据表明，患者使用吗啡后死亡率升高，但不排除这部分患者本身病情较重。因此，临床在急性心衰治疗中应用吗啡还应慎重，用药前主要观察患者神志，当患者神志不清时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者选择恰当时，吗啡可使患者获益。血管扩张剂使用血管扩张剂使用o强调早期应用，临床研究和实践经验表明，在急性心衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调早期应用。当患者出现明显的肺部罗音，但收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可立即开始应用血管扩张剂。o优选硝酸酯类，较硝普钠方便安全，可优先考虑，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰；也可应用奈西立肽、乌拉地尔、酚妥拉明等。o血压持续下降应慎用或不用应用血管扩张剂最主要的风险是血压降低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故应密切监测患者血压和其他生命指标，如血压持续下降或收缩压低于90-100mmHg，宜慎用或不用。如何规范使用正性肌力药物如何规范使用正性肌力药物o应用血管扩张剂时应监测患者血压，如收缩压显著降低ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。1)新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：a.缺血症状b.心电图病理性Q波c.心电图提示缺血（ST抬高或压低）或d.冠状动脉介入治疗2)AMI的病理学证据。急 诊 治 疗常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建议I类1.在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。2.对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。氧建议I类1.严重肺充血。2.动脉氧饱和度低（SaO290%）IIa类在无并发症的AMI病人，入院后23h常规应用。IIb类在无并发症的AMI病人，常规应用36小时以上。静脉应用硝酸甘油I类1.在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前2448小时。2.在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。IIa类无IIb类1.在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前2448小时。2.在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代）III类收缩压90mmHg，或严重心动过缓（50bpm）的病人。阿斯匹林I类AMI第一天予阿斯匹林160325mg，以后每天使用同样剂量。IIb类如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。溶栓治疗I类1.ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间12小时，年龄75岁。IIb类1.ST抬高，时间1224小时。2.就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。III类1.ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。2.仅有ST压低。溶栓治疗的适应证（中华医学会）1.两个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联0.2mV，肢体导联0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影响ST段分析)，起病时间12h，年龄75岁（ACC/AHAI类）。对前壁AMI、低血压(SBP100次/min)患者治疗意义更大；2.ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明,对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHAIIa类）；3.ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类)4.高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等)，将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHAIIb类)。起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。溶栓治疗的适应证（中华医学会）MI溶栓治疗的禁忌证与注意点溶栓治疗的禁忌证与注意点禁忌证禁忌证o既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件o已知的颅内肿瘤o近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）o可疑的主动脉夹层注意点注意点/相对禁忌证相对禁忌证o入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg）o既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。o目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；已知的出血倾向。o近期创伤（24周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3周）。o不能压迫的血管穿刺（75例PCIo导管室标准：每年200例PCI，心外科有心脏手术能力。2.急性ST抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，年龄30例/年。v导管室标准：PCI100例/年，有心外科条件。v操作标准：AMI直接PCI成功率在90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI者达85%以上。直接PCI注意事项o在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI；o发病12以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。o直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓 出血史 过敏介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较高血压危象的概念高血压危象的概念o高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。可危及生命。19841984年国际联合委员会、年国际联合委员会、19971997年年JNC 6JNC 6、20032003年年JNC JNC 7 7将高血压危象分为两类将高血压危象分为两类:第一类（第一类（EmergenciesEmergenciesEmergenciesEmergencies）需要立即（）需要立即（6060分钟内）分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类（第二类（UrgenciesUrgenciesUrgenciesUrgencies）需要在短时期内将血压降）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。20052005年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症的特点是：血压严重升高（高血压急症的特点是：血压严重升高（180/120mmHg180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。害。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。害。高血压急症的概念高血压急症的概念血压短时间内严重升高血压短时间内严重升高通常通常180/120mmHg180/120mmHg伴发进行性靶器官损害的表现。伴发进行性靶器官损害的表现。诊断诊断“高血压急症高血压急症”对血压水平的要求？对血压水平的要求？o血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要o通常通常180/120mmHg180/120mmHgo如果如果220/140mmHg220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血，无论有无症状均应视为高血压急症压急症血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？o妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著显著o已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症症 高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。危象（危急症）诊断无疑。高血高血压急症压急症诊断三要素诊断三要素血压上升的速度和幅度血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性高血压急症的危险程度评估三要素高血压急症的危险程度评估三要素l基础血压值基础血压值l急性血压升高的速度和时间急性血压升高的速度和时间l影响短期预后的脏器受损的表现影响短期预后的脏器受损的表现高血压急症有哪些？高血压急症有哪些？急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性左心衰伴肺水肿急性左心衰伴肺水肿急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛高血压脑病高血压脑病急进性恶性高血急进性恶性高血与严重高血压相关的蛛网膜与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外下腔出血或脑血管意外急性肾功能不全急性肾功能不全儿茶酚胺过多状态儿茶酚胺过多状态嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象某些含酪胺的食物或药某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂物与单胺氧化酶抑制剂相互作用相互作用某些降压药（可乐宁、某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药甲基多巴）的突然撤药导致血压反跳导致血压反跳妊娠子痫或重度高血压妊娠子痫或重度高血压拟交感胺药物导致高血压拟交感胺药物导致高血压（可卡因等）（可卡因等）需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象-高血压急症高血压急症急进性急进性-恶性高血压恶性高血压高血压合并脑损害：高血压合并脑损害：高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；脑出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄血压异常升高常见诱因血压异常升高常见诱因l既往降压治疗停止既往降压治疗停止l急性尿潴留急性尿潴留l急慢性疼痛急慢性疼痛l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l肾功能不全肾功能不全l服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）他命）l惊恐发作惊恐发作l服用限制降压治疗效果的药物（服用限制降压治疗效果的药物（NSAIDNSAID，胃粘膜保护剂，胃粘膜保护剂等）等）高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害高血压急症的治疗高血压急症的治疗是高血压危象成功救治的关键是高血压危象成功救治的关键保护靶器官保护靶器官一般处理原则一般处理原则l高血压急症患者应收入重症监护病房。高血压急症患者应收入重症监护病房。l治治疗疗目目的的:逐逐渐渐降降低低血血压压,（使使灌灌注注不不足足的的危危险险减减到到最最低低程程度度），预预防防靶靶器器官官损损害害。(一般认为不应将血压降至正常水平一般认为不应将血压降至正常水平)l目目前前还还缺缺少少有有关关紧紧急急降降压压益益处处的的结结论论性性资资料。料。高高血血压压急急症症的的治治疗疗原原则则（20052005年年中中国国高高血血压压指南）指南）l首首先先,静静脉脉给给药药,在在数数分分钟钟到到 1 1 小小时时内内使使平平均均动动脉脉压下降幅度不超过压下降幅度不超过25%25%。l如如血血压压稳稳定定，在在以以后后的的 2 26 6 小小时时内内使使血血压压降降至至160/100160/100110 mmHg110 mmHg。l过过多多的的血血压压下下降降会会导导致致心心、脑脑、肾肾缺缺血血，应应予予避避免免。因因此此，目目前前已已不不再再使使用用短短效效硝硝苯苯地地平平作作为为高高血压急症或亚急症的首先治疗手段。血压急症或亚急症的首先治疗手段。l如如患患者者能能耐耐受受此此血血压压水水平平，临临床床病病情情稳稳定定，则则可可进进一一步步在在以以后后的的24244848小小时时内内将将血血压压降降至至正正常常水水平。平。高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是第一步时间是30-6030-60分钟；分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。第三步则是长期的。MBP12Normal Line3hours例外例外l缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗）给予即刻降压治疗）给予即刻降压治疗）给予即刻降压治疗）l主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其SBPSBPSBPSBP降至降至降至降至100 mm Hg 100 mm Hg 100 mm Hg 100 mm Hg 以下以下以下以下l需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：硝普钠硝普钠 NitroprussideNitroprusside 静脉点滴静脉点滴 0.5-10g/kg/min0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 5-100 g/min 即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔 UrapidilUrapidil 静脉注射静脉注射 12.5-25mg/12.5-25mg/次次 静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥拉明酚妥拉明 PhentolaminePhentolamine 静脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 NicardipineNicardipine 静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min0.5-6g/kg/min 5-15min 5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔 EsmololEsmolol 静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min100-300g/kg/min 1-2min起效起效 负荷量：负荷量：500g/kg/min 500g/kg/min 维持量：维持量：300g/kg/min 300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate Magnesium sulfate 静脉注射静脉注射 1.0g/1.0g/次次 （加液体（加液体20ml20ml缓注）缓注）肌肉注射肌肉注射 2.5g/2.5g/次次 （25%25%硫酸镁硫酸镁10ml im10ml im）静脉点滴静脉点滴 10%10%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加加5%glucose 20ml ivdrop5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿 furosemidefurosemide 静脉注射静脉注射 20-80mg/20-80mg/次次舌下含服的药物舌下含服的药物 对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。全范围。When to Use WhatoAortic dissectionn-blkr then sodium nitroprussidenLabetalolnTrimethaphanoCHFnFurosemidenMorphine sulphatenNitroglycerinoMI/ischemianACE inhibitorsn-blkrnNitroglycerinoCVA&SAHnSodium nitroprussidenNicardipineoHypertensive encephalopathyn-blkrnTrimethaphannSodium nitroprussideoPheochromocytomanLabetalolnPhentolaminenSodium nitroprusside高血压脑病高血压脑病有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg120mmHg。可以是中度（可以是中度（2 2极）的高血压，如极）的高血压，如160/100mmHg160/100mmHg，也可以是，也可以是首次发现高血压。首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。管病鉴别。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全逐渐降低血压：逐渐降低血压：MAPMAP在在 2 23 3小时内降低小时内降低 20%20%30%30%过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注不足注不足药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平避免使用有避免使用有CNSCNS副反应的药物副反应的药物,如可乐定如可乐定 甲基多巴和利血平甲基多巴和利血平经过经过6 612h12h降压治疗未改善者降压治疗未改善者 应考虑其他原因引起的脑病应考虑其他原因引起的脑病高血压脑病高血压脑病急进性急进性-恶性高血压恶性高血压多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）肾脏性原因占肾脏性原因占50%50%以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中 1/21/2以上要做透析治疗以上要做透析治疗80%80%患者在患者在3030岁以下，年轻男性多见岁以下，年轻男性多见血压在一段时间内（数周血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且数月）进行性增高，且“居高不下居高不下”，舒张压常，舒张压常高于高于130mmHg130mmHg。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。不同程度的心、脑、肾功能障碍。不同程度的心、脑、肾功能障碍。出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则1.1.选用增加或不减少肾血流量的降压药选用增加或不减少肾血流量的降压药2.2.避免使用有肾脏毒性作用的降压药避免使用有肾脏毒性作用的降压药3.3.经肾排泄或代谢的降压药经肾排泄或代谢的降压药 ,剂量应控制在常规用量的剂量应控制在常规用量的 1/31/31/21/2左右左右 ,最好根据药物的血浆半衰期和患者最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法内生肌酐清除率决定用药剂量及方法优先选用优先选用受体阻断剂和钙通道阻滞剂受体阻断剂和钙通道阻滞剂血浆肾素活性增高患者可首选血浆肾素活性增高患者可首选-受体阻滞剂受体阻滞剂肾功能严重损害（肾功能严重损害（GFR 30mL/minGFR 200mmHg200mmHg和和舒舒张张压压120mmHg120mmHg的的颅颅内内出出血血患患者者，给给予予谨谨慎慎降降压压。但但降降压压速速度度不不宜宜过过快快过过猛猛，幅幅度度不不应应超超过过治治疗疗前前血血压压水水平的平的2020。高血压合并出血性脑卒中高血压合并出血性脑卒中高血压合并出血性脑卒中高血压合并出血性脑卒中1.1.脑出血急性期：脑出血急性期：SBP200mmHgSBP200mmHg或或MBP150mmHgMBP150mmHg时应积极降压防止出血加时应积极降压防止出血加重；如重；如SBP180mmHgSBP180mmHg或或MBP130mmHgMBP130mmHg且有颅内压升高的证据，可降压以且有颅内压升高的证据，可降压以维持脑灌注维持脑灌注2.2.应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，治疗指数狭窄。治疗指数狭窄。3.3.避免血压下降幅度过大，在避免血压下降幅度过大，在 6 612h12h内逐步下降至用药前血压内逐步下降至用药前血压80%80%左右。左右。血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死4.4.同时应脱水治疗降低颅内压同时应脱水治疗降低颅内压l血血压压增增高高可可通通过过损损伤伤的的组组织织导导致致灌灌注注不不适适当当地地增增加加，造造成成水水肿肿和和正正常常脑脑组组织织受受压压，因因此此，有有谨谨慎慎地地降降低低血血压的必要。压的必要。l但但是是，由由于于局局部部的的血血管管收收缩缩作作用用，需需要要有有较较高高的的动动脉脉血血压压来来灌灌注注梗梗塞塞区区周周围围的的损损伤伤脑脑组组织织，这这是是反反对对降降低低血压的证据。血压的证据。l慢慢性性高高血血压压和和脑脑血血管管病病变变使使脑脑血血流流的的自自动动调调节节曲曲线线右右移移，从从而而脑脑血血流流的的减减少少发发生生于于较较正正常常人人为为高高的的血血压压水水平平。因因此此，脑脑的的低低灌灌注注可可以以发发生生于于血血压压仍仍然然高高于于正正常常上限以上的水平上限以上的水平。高血压合并缺血性脑卒中高血压合并缺血性脑卒中高血压合并缺血性脑卒中高血压合并缺血性脑卒中1.1.溶栓前血压应控制在溶栓前血压应控制在180/100mmHg170/110mmHg170/110mmHg时时，积积极极降降压压，以以防防中中风风及及子子痫痫发发生生。究究竟竟血血压压降降至至多多低低合合适适，目目前前尚尚无无一一致致意意见。见。l紧紧急急降降压压：硝硝苯苯地地平平10mg10mg口口服服，6060分分钟钟后后必必要要时时再再给给药药。拉拉贝贝洛洛尔尔25-100mg25-100mg加加入入50%50%葡葡萄萄糖糖20ml,20ml,静静脉脉推推注注，1515分钟后可重复。肼苯达嗪静脉推注。分钟后可重复。肼苯达嗪静脉推注。l缓缓慢慢降降压压：氧氧烯烯洛洛尔尔，品品多多洛洛尔尔，阿阿替替洛洛尔尔；甲甲基基多多巴，哌唑嗪，伊拉地平。巴，哌唑嗪，伊拉地平。l不不宜宜使使用用：ACEIACEI，ARBARB(胎胎儿儿生生长长迟迟缓缓，羊羊水水过过少少，新新生生儿儿肾肾衰衰，胎胎儿儿畸畸形形)；利利尿尿剂剂(减减少少血血容容量量，使使胎胎儿儿缺氧加重缺氧加重)。高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多l特点是特点是交感神经张力的突然增高。交感神经张力的突然增高。l在在嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、可可乐乐宁宁撤撤药药所所致致的的血血压压反反跳跳，以以及及摄摄入入拟拟交交感感胺胺所所致致的的高高血血压压，和和单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制剂剂与与富富含含酪酪氨氨食食物物之之间间的的相相互互作作用用等等情情况况下下，均均有有血血浆浆儿儿茶茶酚胺水平升高。酚胺水平升高。l可选用：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明。可选用：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明。l如如患患者者同同时时有有心心动动过过速速或或室室性性早早搏搏，可可能能需需用用阻阻滞滞剂剂。为为防防止止介介导导的的周周围围血血管管收收缩缩，在在给给予予阻阻滞滞剂剂之之前前，均应给予均应给予阻滞阻滞剂剂 。高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多高血压急症的治疗：肾功能不全高血压急症的治疗：肾功能不全l血血压压增增高高伴伴有有肾肾功功能能恶恶化化应应考考虑虑为为高高血血压压急急症症，而需要降压。而需要降压。l硝硝普普钠钠有有效效，但但由由于于有有硫硫氰氰酸酸盐盐中中毒毒危危险险性性增增加，需调整剂量，检测硫氰酸盐水平。加，需调整剂量，检测硫氰酸盐水平。l拉贝洛尔、钙拮抗剂亦有效拉贝洛尔、钙拮抗剂亦有效。l阻阻滞滞剂剂减减少少肾肾血血浆浆流流量量和和肾肾小小球球滤滤过过率率，应应慎用。慎用。高血压急症的治疗：硝普钠高血压急症的治疗：硝普钠l动脉和静脉扩张剂动脉和静脉扩张剂l静静脉脉输输注注，从从0.250.25 g/kg/g/kg/分分钟钟开开始始，最最大大滴滴速速 2 2 g/kg/g/kg/分钟分钟l即刻起效即刻起效l停止输注后停止输注后1 12 2分钟作用消失分钟作用消失l不不良良反反应应：恶恶心心，呕呕吐吐，肌肌颤颤，出出汗汗，低低血血压压，硫硫氰氰酸酸盐盐中中毒毒，高高铁铁血血红红蛋蛋白白血血症症（罕罕见见）。颅内高压和氮质血症。颅内高压和氮质血症。高血压急症的治疗：硝普钠高血压急症的治疗：硝普钠l潜在的毒性作用潜在的毒性作用l增加颅内压增加颅内压l对冠心病患者有冠脉窃血作用对冠心病患者有冠脉窃血作用l仅仅在在无无其其它它静静脉脉降降压压药药，同同时时肝肝肾肾功功能能正正常常者者中使用。中使用。高血压急症的治疗：硝酸甘油高血压急症的治疗：硝酸甘油l静脉和外周动脉扩张剂静脉和外周动脉扩张剂l5 5100 100 g/g/分钟分钟l1 15 5分钟起效，作用维持分钟起效，作用维持3-53-5分钟。分钟。l不不良良反反应应：头头痛痛，恶恶心心，呕呕吐吐，心心动动过过速速，高高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。l尤适用于心肌缺血尤适用于心肌缺血。高血压急症的治疗：尼卡地平高血压急症的治疗：尼卡地平l规规格格：2mg/2ml,10mg/10ml,2mg/2ml,10mg/10ml,以以生生理理盐盐水水或或5%GS5%GS稀稀释释1010倍后静脉输注。倍后静脉输注。l静静脉脉输输注注，从从5mg/5mg/小小时时开开始始,可可逐逐步步调调量量至至15 15 mg/mg/小小时时(每每 5 5 分钟增加滴速分钟增加滴速 2.5mg/2.5mg/小时小时)。l5 515 15 分钟起效，作用持续分钟起效，作用持续4 46 6小时小时l不不良良反反应应：头头痛痛，心心动动过过速速，恶恶心心，呕呕吐吐，潮潮红红，静静脉炎。脉炎。l适适用用于于除除急急性性心心衰衰外外的的大大多多数数高高血血压压急急诊诊，注注意意冠冠脉脉缺血缺血。高血压急症的治疗：拉贝洛尔高血压急症的治疗：拉贝洛尔l和和受体阻滞剂受体阻滞剂l10101515分钟内静注分钟内静注 20mg,20mg,或或 0.5-2.0 mg/0.5-2.0 mg/分静滴分静滴l5 510 10 分钟起效分钟起效l作用维持作用维持 3 36 6 小时小时l不不良良反反应应：恶恶心心，头头皮皮麻麻刺刺感感或或喉喉头头发发热热，头头晕晕，支支气气管痉挛管痉挛,心动过缓心动过缓,传导阻滞传导阻滞,直立性低血压。直立性低血压。l适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。高血压急症的治疗：乌拉地尔高血压急症的治疗：乌拉地尔l阻滞剂兼有中枢阻滞剂兼有中枢5 5羟色胺激动作用羟色胺激动作用l首剂首剂12.512.525mg525mg540 mg/40 mg/小时静脉输注小时静脉输注l3-5 3-5 分钟起效分钟起效l作用维持作用维持 4-6 4-6 小时小时l不良反应：低血压，头痛，眩晕。不良反应：低血压，头痛，眩晕。高血压急症的治疗：酚妥拉明高血压急症的治疗：酚妥拉明l阻滞剂阻滞剂l适用于儿茶酚胺过多适用于儿茶酚胺过多l首剂首剂 1 15mg 5mg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 l即刻起效，维持即刻起效，维持1515分钟。分钟。l不不良良反反应应：潮潮红红，头头痛痛，心心动动过过速速，快快速速心心律律失失常常，心绞痛。心绞痛。高血压急症的治疗：艾司洛尔高血压急症的治疗：艾司洛尔l受体阻滞剂受体阻滞剂l250250500g/kg/500g/kg/分分钟钟X1X1分分钟钟，随随之之5050100 100 g/kg/g/kg/分分钟钟4 4分钟分钟l1 12 2 分钟起效分钟起效l作用维持作用维持101020 20 分钟分钟l不良反应：低血压，恶心不良反应：低血压，恶心l尤其适用于主动脉夹层尤其适用于主动脉夹层高血压急症的治疗：依那普利高血压急症的治疗：依那普利l血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂l每每6 6小小时时注注射射 0.6250.6251.25mg(51.25mg(5分分钟钟)，最最大大剂剂量量可可达达 5mg/5mg/次。次。l15 15 分钟起效分钟起效l作用维持作用维持4 412 12 小时小时l不良反应：低血压，肾衰。不良反应：低血压，肾衰。高血压亚急症高血压亚急症l