压疮的评估及护理ppt.ppt
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1、压疮的评估与护理压疮的评估与护理杨丽娜杨丽娜2016.08.10我们的目标是我们的目标是l建立主动预防的观念建立主动预防的观念l掌握预防措施掌握预防措施l熟悉压疮的分期及各期护理要点熟悉压疮的分期及各期护理要点压疮的定义压疮的定义机体某一部位因长期过度受压,由于机体某一部位因长期过度受压,由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。深部组织的溃疡。压疮发生的原因压疮发生的原因1.力学因素力学因素:压力压力、摩擦力和剪摩擦力和剪切切力力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍全身营养障碍原因原因1、力学因素、力学因素三个
2、主要物理力:垂直压力、摩擦力、剪切力三个主要物理力:垂直压力、摩擦力、剪切力局部组织受到持续的垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血当压力超过局部毛细血管压时,血流阻断,造成组织坏死管压时,血流阻断,造成组织坏死原因原因1、力学因素(续)、力学因素(续)三个主要物理力:垂直压力、摩擦力、剪力三个主要物理力:垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时,皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩病人在活动时,皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦,易损害皮肤角质层,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪擦,易损害皮肤角质层,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。刺激则容易发生压疮。1、力学因素(续)、力学因素
3、(续)原因原因垂直压力剪切力摩擦力2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激原因原因皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得的刺激变得潮湿,使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。潮湿,使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了除了使皮肤潮湿外,更有化学的刺激使皮肤潮湿外,更有化学的刺激原因原因3、全身营养障碍、全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍,营养摄入不足,皮下脂肪减少,肌肉萎缩,碍,营养摄入不足,皮下脂肪减少,肌肉萎缩,一旦受压,受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护,一旦受压,受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护
4、,容易引起血液循环障碍,出现压疮。容易引起血液循环障碍,出现压疮。压疮高发科室压疮高发科室神经内科,脑外科,骨科,神经内科,脑外科,骨科,ICU,等,等共同危险因素共同危险因素牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱压疮的好发部位压疮的好发部位1、仰、仰卧卧位位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部2、侧、侧卧卧位位 膝关节的内外侧 内外踝部髋部肋部肩峰耳部避免潮湿和浸渍避免潮湿和浸渍误区误区1:
5、使用爽身粉:使用爽身粉误区误区2:涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂:涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区误区3:使用烤灯:使用烤灯营养不良既是压疮的主要危险因素营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要又是压疮久治不愈的主要原因。原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。补充血浆、白蛋白。注注意:意:使用便盆使用便盆搬运患者上下床或送患者去做辅助搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时检查时重点重点1:翻身!翻身!所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高
6、危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度侧卧位的角度传统:传统:90翻身法翻身法(完全侧卧)完全侧卧)现在:保持床铺和病员背部之间成现在:保持床铺和病员背部之间成30角角,背部垫一软枕背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上另一部分落在臀大肌上,避开了避开了粗隆部的骨隆突处。粗隆部的骨隆突处。(交替着,右侧,平卧,左侧)(交替着,右侧,平卧,左侧)(交替着,右侧,平卧,左侧)(交替着,右侧,平卧,左侧)重重点点2:1 1、皮肤评估时:变白反应、局部疼痛、局部过热,、皮肤评估时:变白反应、局部疼痛、局部过热,、皮肤评估时:变白反应、局部
7、疼痛、局部过热,、皮肤评估时:变白反应、局部疼痛、局部过热,水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹象。水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹象。水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹象。水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹象。2 2、当更换体位时,抬高、当更换体位时,抬高、当更换体位时,抬高、当更换体位时,抬高而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽患者患者患者患者3 3、避免把患者直接置于医疗设备上,如鼻饲管或引、避免把患者直接置于医疗设备上,如鼻饲管或引、避免把患者直接置于医疗设备上,如鼻饲管或引、避免把患者直接置于医疗设备上,如鼻饲管或引流管流管流管流管4 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的
8、骨隆突处受、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。压。压。压。5 5、如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,、如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,、如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,、如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。发生压疮该怎么办?发生压疮该怎么办?压疮的局部评估压疮的局部评估压疮的部位,大小,分期,组压疮的部位,大小,
9、分期,组织形态,气味,渗出液量,潜织形态,气味,渗出液量,潜行隧道,行隧道,有无存在感染。有无存在感染。周围皮肤情况,病人一般情况周围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病都需要做记录及基础疾病都需要做记录窦道(窦道(sinus)由于坏死形)由于坏死形成的开口于表面的深在性盲管成的开口于表面的深在性盲管称为窦道,两端开口的通道样称为窦道,两端开口的通道样坏死性缺损称为瘘管。坏死性缺损称为瘘管。压疮分期压疮分期可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤期(期(Stage):淤血红润期):淤血红润期期(期(Stage):炎性浸润期):炎性浸润期期(期(Stage):浅度溃疡期):浅度溃疡期期(期(Stage)
10、:深度溃疡期):深度溃疡期在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑,但皮在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑,但皮肤完整,深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其肤完整,深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、痛、麻颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、痛、麻木感;木感;压疮压疮I期期 期压疮剖面图和患者照片期压疮剖面图和患者照片期压疮的护理期压疮的护理处理原则:处理原则:加强防护措施加强防护措施解除局部受压解除局部受压改善局部血运改善局部血运去除危险因素去除危险因素加强营养摄入加强营养摄入避免压疮进展避免压疮进展压疮压疮II期:局部皮肤紫红色,皮下有硬结、有水疱
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