血液透析即刻与远期并发症及处理.pptx
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血液透析即刻与远期并发症及处理一、即刻并发症 每每次次血血透透过过程程中中或或血血透透结结束束后后几几小小时时内发生得与透析本身有关得并发症。内发生得与透析本身有关得并发症。一、即刻并发症:失衡综合征1、失衡综合征失衡综合征:常常见见于于尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐水水平平很很高高,尿尿毒毒症症症症状状很很明明显显得患者得患者,尤其多见于初次透析及透析诱导期。尤其多见于初次透析及透析诱导期。原原因因:主主要要就就是是透透后后以以尿尿素素为为主主得得一一些些物物质质在在血血液液和和脑脑组组织织之之间间分分布布不不均均匀匀,加加上上PH值值不不均均衡衡引引起起脑脑水肿及脑缺氧。水肿及脑缺氧。表表现现:为为透透中中及及透透后后头头痛痛、乏乏力力、倦倦怠怠、恶恶心心呕呕吐吐、血血压压升升高高、睡睡眠眠障障碍碍,重重症症者者可可有有精精神神异异常常、癫癫痫痫样发作样发作、昏迷甚至死亡。昏迷甚至死亡。处理处理:l诱导透析不要太迟诱导透析不要太迟,最好尿素氮最好尿素氮23、6mmol/l开始开始l充分合理得诱导透析充分合理得诱导透析,第一次选低效消透析器第一次选低效消透析器,短时短时间透析间透析,逐步过渡到规律透析。逐步过渡到规律透析。l透析时适当提高透析液中钠浓度透析时适当提高透析液中钠浓度,透析结束可给予透析结束可给予50%葡萄糖葡萄糖20-40ml静推静推,或或20%甘露醇甘露醇125ml静滴静滴,可有效预防失衡综合征。可有效预防失衡综合征。l全面清除尿毒素。全面清除尿毒素。l一般一般24小时内可自行缓解小时内可自行缓解,如果未恢复考虑其她并如果未恢复考虑其她并发症。发症。一、即刻并发症:失衡综合征一、即刻并发症:低血压低血压2、低血压、低血压:血透最常见得并发症。容易引起血透最常见得并发症。容易引起恶性循环恶性循环,当患者发生低血压时要停止超滤当患者发生低血压时要停止超滤,频繁输入正常或高张盐水使血压升高频繁输入正常或高张盐水使血压升高,这样这样一次透析超滤量就不能完成一次透析超滤量就不能完成,下次透析加大下次透析加大超滤量又会发生低血压。超滤量又会发生低血压。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛、打哈欠恶心呕吐、肌肉痉挛、打哈欠,甚至意识丧甚至意识丧失。失。l发生原因发生原因有效血容量减少有效血容量减少一次超滤过多过快一次超滤过多过快,尤其就是心功能差得患者更容尤其就是心功能差得患者更容易出现低血压。易出现低血压。干体重制定得偏低干体重制定得偏低:每次透析脱水不多每次透析脱水不多,透析结束透析结束后易发低血压后易发低血压,则要重新调整干体重。则要重新调整干体重。伴有心血管疾病伴有心血管疾病,血管收缩降低血管收缩降低心钠素水平过高心钠素水平过高降压药物影响降压药物影响:原来高血压服用降压药未能及时调原来高血压服用降压药未能及时调整剂量整剂量自主神经病变自主神经病变,透析过程中进食等。透析过程中进食等。一、即刻并发症:低血压低血压预防与处理预防与处理:l控制水和盐得摄入控制水和盐得摄入,两次透析期间体重增加不能超两次透析期间体重增加不能超过体重得过体重得5%5%l补充有效血容量补充有效血容量,有条件得可监测血容量有条件得可监测血容量l减少超滤量减少超滤量,减慢速度减慢速度,或适当延长透析时间或适当延长透析时间l避免在透析前服用降压药避免在透析前服用降压药l调整干体重调整干体重,不能制定得太低不能制定得太低l可补充一些维生素可补充一些维生素BtBt(肉毒碱肉毒碱)l长期低血压患者可口服一些升压药长期低血压患者可口服一些升压药,如管通。如管通。l防治心血管疾病防治心血管疾病,减少并发症减少并发症,提高生活质量。提高生活质量。一、即刻并发症:低血压低血压l3、透析中出现高血压、透析中出现高血压:原因原因:l精神紧张精神紧张,恐惧引起交感神经兴奋增高恐惧引起交感神经兴奋增高,收缩血管收缩血管激素分泌过多激素分泌过多,使外周血管收缩使外周血管收缩,血压升高。血压升高。l透析液钠浓度过高使血容量增加。透析液钠浓度过高使血容量增加。l透析过程中输血、血浆和清蛋白等增加血容量。透析过程中输血、血浆和清蛋白等增加血容量。l超滤太快超滤太快,使有效血容量迅速下降使有效血容量迅速下降,血液浓缩血液浓缩,增加增加了血浆肾素得浓度了血浆肾素得浓度,引起肾性高血压。引起肾性高血压。表现表现:头疼、非常疲劳头疼、非常疲劳,恶心恶心,视力模糊等。视力模糊等。一、即刻并发症:高血压高血压3、透析中出现高血压预防控制、透析中出现高血压预防控制:l放松心情放松心情,不要紧张恐惧不要紧张恐惧l告知医护人员告知医护人员,调整透析液钠浓度调整透析液钠浓度l出现头疼、恶心等不适症状出现头疼、恶心等不适症状,可药物干预。可药物干预。l减慢超滤速度。减慢超滤速度。l口服起效快作用时间短得降压药口服起效快作用时间短得降压药,如心痛定、卡托如心痛定、卡托普利。普利。一、即刻并发症:高血压高血压一、即刻并发症:心律失常3、心律失常、心律失常:常由低钾血症引起常由低钾血症引起,低钾原因多为反复低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常而诱发心律失常,但相当罕见。透前使用洋地黄类但相当罕见。透前使用洋地黄类药物得患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化药物得患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化,可发生洋地黄中毒诱发心律失常。可发生洋地黄中毒诱发心律失常。处理处理:调整透析液钾离子浓度调整透析液钾离子浓度,防治药物引起得低血钾防治药物引起得低血钾反应。反应。一、即刻并发症:脑出血4、脑出血、脑出血:维持性血透患者得主要死亡维持性血透患者得主要死亡原因之一。主要由高血压引起原因之一。主要由高血压引起,临床表临床表现与非透析患者脑出血类似现与非透析患者脑出血类似,治疗亦相治疗亦相同。同。12大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流一、即刻并发症:肌肉痉挛5 5、肌肉痉挛、肌肉痉挛:就是由于短时间内超滤液体过就是由于短时间内超滤液体过多所致。也可以就是体重至干体重以下引多所致。也可以就是体重至干体重以下引起。起。预防预防:控制两次透析之间得体重控制两次透析之间得体重(干体重得干体重得5%5%),),根据情况重新调整干体重。根据情况重新调整干体重。一、即刻并发症:寒战、发热6 6、寒战、发热、寒战、发热:透析过程中或透析结束后出透析过程中或透析结束后出现。一般就是透析管路感染现。一般就是透析管路感染,或近期出现其或近期出现其她部位感染所致。抑或生物器材血液相容她部位感染所致。抑或生物器材血液相容性差性差,出现过敏反应。出现过敏反应。防治防治:透析管路感染者须立即终止透析透析管路感染者须立即终止透析;其她其她部位感染者部位感染者T38T38、5 5CC以上者停止透析。均以上者停止透析。均需使用抗生素。如患者容易出现过敏需使用抗生素。如患者容易出现过敏,治疗治疗前则使用地塞米松防治。前则使用地塞米松防治。二、远期并发症 血血透透技技术术使使慢慢性性肾肾衰衰患患者者生生存存期期明明显显延延长长,然然而而血血透透并并非非完完全全得得肾肾脏脏替替代代治治疗疗,她她不不能能完完全全清清除除体体内内尿尿素素症症毒毒素素、不不能能完完全全纠纠正正尿尿毒毒症症引引起起得得代代谢谢紊紊乱乱、也也不不能能替替代代肾肾脏脏内内分分泌泌功功能能。随随着着透透析析时时间间延延长长,毒毒素素积积累累,代代谢谢紊紊乱乱和和内内分分泌泌失失调调所所引引起起得得问问题题逐逐渐渐加加重重,可可引引发发一一系系列列并并发发症症,严严重重影影响患者生活质量与生存时间。响患者生活质量与生存时间。肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活化醛固酮系统活化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血管壁增厚血管壁增厚 血管阻力增加血管阻力增加交感神经活化交感神经活化:去甲肾上腺素去甲肾上腺素水钠潴留水钠潴留甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进:血管平滑肌内血管平滑肌内CaCa离子增多离子增多,增强血管收增强血管收缩缩,增加血管阻力增加血管阻力缩血管产物增多缩血管产物增多,扩血管产物减少扩血管产物减少胰岛素蓄积胰岛素蓄积,长期中大分子毒素积累长期中大分子毒素积累肾动脉狭窄肾动脉狭窄二、远期并发症:顽固性高血压原因:二、远期并发症:高血压1、顽固性高血压、顽固性高血压:治疗首先应限制水钠摄入治疗首先应限制水钠摄入,注意保持干注意保持干体重体重,75%患者可控制血压。无效者可加用患者可控制血压。无效者可加用降压药物降压药物,ACEI类及钙通道阻滞剂为首选类及钙通道阻滞剂为首选。3%5%患者为难治性高血压患者为难治性高血压,改行腹透、改行腹透、透析联合灌流、血滤等治疗。透析联合灌流、血滤等治疗。二、远期并发症:高血压高血压患者需注意得问题高血压患者需注意得问题:1、达到充分透析和理想干体重、达到充分透析和理想干体重,就是最基本得和最就是最基本得和最主要得治疗措施。主要得治疗措施。2、限制盐和水得摄入、限制盐和水得摄入,两次透析间不超过两次透析间不超过2kg体重体重3、可长时间透析、可长时间透析,每周三次每周三次,每次八小时每次八小时,缓慢超滤缓慢超滤,有助控制血压。有助控制血压。4、调整降压药、调整降压药,主张血压不超过主张血压不超过140/90mmHg5、监测血压、监测血压,避免波动过大。避免波动过大。6、调整透析液钠浓度和降低透析液温度、调整透析液钠浓度和降低透析液温度7、每月交替进行透析联合灌流、血滤治疗。、每月交替进行透析联合灌流、血滤治疗。二、远期并发症:左心功能不全2、左心功能不全左心功能不全:其病因除高血压、水钠潴留外其病因除高血压、水钠潴留外,还与贫还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。良等有关。防治防治:充分透析脱水充分透析脱水,保持干体重就是主要治保持干体重就是主要治疗方法疗方法,其她还须纠正贫血其她还须纠正贫血,控制血压及进控制血压及进行营养治疗。行营养治疗。二、远期并发症:冠脉疾病3、冠脉疾病冠脉疾病:多由原有冠状动脉粥样硬化基多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂血压、高血脂,纠正贫血纠正贫血,保持透析间期体保持透析间期体重重,避免过多脱水等可有效预防其发生。避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者心绞痛者,给予吸氧和含服速效救心丸给予吸氧和含服速效救心丸,有有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。血液滤过。二、远期并发症:心包炎4、心包炎心包炎:透析开始后透析开始后2周内出现得心包炎称早期周内出现得心包炎称早期心包炎心包炎,2周后出现得心包炎称迟发性心包周后出现得心包炎称迟发性心包炎炎,发病机制均未明确。早期心包炎多有胸发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音闷胸痛症状及心包摩擦音,加强透析可有效加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状治疗。迟发性心包炎多无症状,仅在透析中仅在透析中反复发作低血压反复发作低血压,部分加强透析有效部分加强透析有效,部分部分需改行腹透。需改行腹透。二、远期并发症:肺水肿5、肺水肿肺水肿:多由于水负荷过重引起多由于水负荷过重引起,其她原因有其她原因有充血性心衰充血性心衰,低蛋白血症和肺毛细血管通低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。状。防治防治:严格限制水分摄入严格限制水分摄入,充分透析及充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防纠正低蛋白血症可有效预防。二、远期并发症:胸腔积液6、胸腔积液胸腔积液:渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、感染等引起感染等引起,部分为原因不明得特发性尿毒部分为原因不明得特发性尿毒症性胸腔积液。症性胸腔积液。治疗治疗:应加强透析和超滤应加强透析和超滤,纠正低蛋白纠正低蛋白血症血症,改善全身状态改善全身状态,必要时行胸穿抽液治必要时行胸穿抽液治疗。疗。二、远期并发症:消化道疾病7、消化道疾病消化道疾病:包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴留损延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴留损害自主神经造成胃肠运动紊乱害自主神经造成胃肠运动紊乱;胃泌素代谢胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多异常导致胃酸分泌增多;贫血、营养不良等贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗治疗:加强透析多有效加强透析多有效,还可使用促进还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁得胃肠粘膜保护胃肠活动药物、不含铝镁得胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。剂、抗酸剂等。二、远期并发症:肠缺血、肠梗死8、肠缺血、肠梗死肠缺血、肠梗死:高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍她乐克、血管扩张剂等透患者常见病和倍她乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流常用药物均可减少肠道血流,一旦超滤过多一旦超滤过多,即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血早期快速补充血容量可缓解肠缺血,如如无效应怀疑肠梗死无效应怀疑肠梗死,一旦明确诊断即应手术一旦明确诊断即应手术治疗。治疗。二、远期并发症:肝脏疾病9、肝脏疾病肝脏疾病:血透患者由于肾性贫血而反复输血血透患者由于肾性贫血而反复输血,增增加了乙肝和丙肝感染率加了乙肝和丙肝感染率,引起肝硬化引起肝硬化;铝也铝也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见时黄疸少见,且消化道症状被尿毒症掩盖且消化道症状被尿毒症掩盖,难以早期发现。难以早期发现。治疗重在预防治疗重在预防,如使用促红素以减少输如使用促红素以减少输血血,避免使用铝制剂等。避免使用铝制剂等。二、远期并发症:透析相关性腹水10、透析相关性腹水透析相关性腹水:绝大部分发生于曾行腹透得患者绝大部分发生于曾行腹透得患者,其原其原因包括水钠潴留因包括水钠潴留,腹膜通透性增高腹膜通透性增高,感染感染,低低蛋白血症蛋白血症,心衰心衰,心包疾患心包疾患,肝硬化等。肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入治疗包括限制水钠摄入,充分透析超滤。肾充分透析超滤。肾移植就是解决顽固性腹水得根本方法。移植就是解决顽固性腹水得根本方法。二、远期并发症:贫血11、贫血贫血:透析患者有不同程度透析患者有不同程度,且随着透析时间延长逐渐加重。且随着透析时间延长逐渐加重。原因原因:红细胞生成减少红细胞生成减少:EPO产生不足产生不足;尿毒症毒素抑制骨尿毒症毒素抑制骨髓髓,骨髓纤维化骨髓纤维化,引起造血功能障碍引起造血功能障碍;铁和叶酸缺乏。铁和叶酸缺乏。红细胞破坏增多红细胞破坏增多:透析病人得红细胞寿命缩短透析病人得红细胞寿命缩短,破坏破坏增加。增加。血液丢失血液丢失:消化道出血、经常抽血、透析失血。消化道出血、经常抽血、透析失血。尿素症毒素尿素症毒素甲状旁腺素甲状旁腺素PTH,拮抗拮抗EPO,抑制红细抑制红细胞生成。可增加红细胞脆性胞生成。可增加红细胞脆性,缩短红细胞寿命。缩短红细胞寿命。铝中毒等。铝中毒等。- 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