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循证护理循证护理护理学科发展的必然趋势护理学科发展的必然趋势1大家好v我给病人提供的护理是最好的方式？我给病人提供的护理是最好的方式？v我这样做是因为我这样做是因为“传统传统”或是有证据支持或是有证据支持？v如何让科研更好地服务于临床？如何让科研更好地服务于临床？v如何从海量的信息中识别真伪？如何从海量的信息中识别真伪？2大家好一、基本概念一、基本概念v循证护理循证护理(evidence-basednursing，EBN)护理人员在计划护理活动过程中，审慎地护理人员在计划护理活动过程中，审慎地(conscientious)(conscientious)、明确地、明确地(explicit)(explicit)、明智地、明智地(judicious)(judicious)将科研结论与临床经验、患者愿望相将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程3大家好循证护理的三要素循证护理的三要素4大家好二、认识误区（一）二、认识误区（一）v护理模式护理模式v新的学说新的学说v护理工作形式护理工作形式v临床思维方式临床思维方式v决策方式决策方式v观念或理念观念或理念v工作方法工作方法循证护理是一种指导临床决策、指导临循证护理是一种指导临床决策、指导临床思维的观念和理念，也是一种工作方法床思维的观念和理念，也是一种工作方法5大家好循证护理与传统护理的区别循证护理与传统护理的区别6大家好二、认识误区（二）二、认识误区（二）v护理研究：强调生产护理研究：强调生产证据证据v循证护理：强调使用循证护理：强调使用证据，重点是应用二证据，重点是应用二次研究证据：系统综次研究证据：系统综述和述和Meta分析分析7大家好8大家好二、认识误区（三）二、认识误区（三）v文献综述文献综述检索方法变异较大检索方法变异较大观点偏颇观点偏颇只做定性总结只做定性总结v系统综述系统综述规范步骤规范步骤资料收集全面资料收集全面审慎评价审慎评价定量综合定量综合9大家好二、认识误区（四）二、认识误区（四）v系统综述和系统综述和Meta分析分析是循证护理的环节之是循证护理的环节之一一v完整的循证护理还包完整的循证护理还包括根据证据指导临床括根据证据指导临床实践的实践的“施证施证”过程过程10大家好三、具体步骤三、具体步骤v提问题提问题v查文献查文献v严评鉴严评鉴v用证据用证据v评效果评效果11大家好步骤（一）提问题步骤（一）提问题定量研究定量研究1.干预对象干预对象/病人病人2.情境情境定性研究定性研究12大家好量性研究量性研究v定量研究的问题可分为以下四（五）个组成要素：定量研究的问题可分为以下四（五）个组成要素：P（Patient/Population）指特定的人群或干预对象）指特定的人群或干预对象干预的对象是干预的对象是谁？是单个的病人，还是一组具有某种病症或健康问题的病患？谁？是单个的病人，还是一组具有某种病症或健康问题的病患？是否要符合一定的纳入、排除标准？是否要符合一定的纳入、排除标准？I（Intervention）指干预措施或暴露（）指干预措施或暴露（exposure）具体采取了何具体采取了何种干预措施？是治疗性的、预防性的或有其他目的？种干预措施？是治疗性的、预防性的或有其他目的？C（Comparison）指对照因素）指对照因素对于干预问题来说，和没有护理干对于干预问题来说，和没有护理干预或者另一种的护理方法相比，其是否具有优越性？预或者另一种的护理方法相比，其是否具有优越性？O（Outcome）相关结局）相关结局我们期望通过干预得到何种效果？我们期望通过干预得到何种效果？13大家好案例案例v 低血钾是临床最常见的电解质紊乱，血钾低于低血钾是临床最常见的电解质紊乱，血钾低于3.5mmol/L定义为低血钾。严重低血钾可导致恶性心律失常，定义为低血钾。严重低血钾可导致恶性心律失常，甚至心跳骤停，还可引起洋地黄中毒，导致碱中毒及内甚至心跳骤停，还可引起洋地黄中毒，导致碱中毒及内环境紊乱，危及生命。常规的补钾方法补钾浓度低，所环境紊乱，危及生命。常规的补钾方法补钾浓度低，所需液体量多，以至补钾速度慢，不能短时间内提高体内需液体量多，以至补钾速度慢，不能短时间内提高体内钾离子浓度，缓解病情。临床上究竟应该如何快速的静钾离子浓度，缓解病情。临床上究竟应该如何快速的静脉补钾？脉补钾？14大家好如何对重度低钾血症患者进行静脉高浓度快速补钾如何对重度低钾血症患者进行静脉高浓度快速补钾？是否可以采用静脉高浓度快速补钾是否可以采用静脉高浓度快速补钾?静脉高浓度快速补钾的浓度和速度的安全范围是多少静脉高浓度快速补钾的浓度和速度的安全范围是多少?如何避免由于补钾所造成的疼痛如何避免由于补钾所造成的疼痛?如何选择静脉通路如何选择静脉通路?定量问题的提出定量问题的提出15大家好定量研究问题：包括四个基本要素即定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式格式 *干预对象干预对象/病人：病人：重度低血钾患者重度低血钾患者 *干预措施干预措施intervention/exposureintervention/exposure：静脉快速补钾静脉快速补钾 *对照措施对照措施controlcontrol：静脉缓慢滴注补钾和口服补钾静脉缓慢滴注补钾和口服补钾 *临床结局临床结局clinical outcomeclinical outcome：补钾效果、是否能避免疼痛补钾效果、是否能避免疼痛定量问题的构建定量问题的构建16大家好定性问题：包括两个基本成分定性问题：包括两个基本成分*干预对象干预对象/病人病人:干预对象干预对象/病人是谁病人是谁?是单个患者是单个患者,还是家还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？样的病情限制吗？*情境：情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。医院或诊所等不同环境。定性研究定性研究17大家好为了预防患者各种拔管（呼吸机管道、气管插管、气管切开为了预防患者各种拔管（呼吸机管道、气管插管、气管切开管道、输液管道、胃管等各种引流管道），常对患者实施身体约管道、输液管道、胃管等各种引流管道），常对患者实施身体约束，给患者带来的生理、心理及社会问题束，给患者带来的生理、心理及社会问题，现在你想了解他们在，现在你想了解他们在心理上有什么样的心理体验？心理上有什么样的心理体验？案例案例18大家好定性问题的构建定性问题的构建v最初形成的临床问题：最初形成的临床问题：患者有什么样的心理体验？患者有什么样的心理体验？v进一步分析：进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景）v研究问题研究问题：三级医院三级医院ICU患者实施身体约束有什么样的心患者实施身体约束有什么样的心理体验？理体验？19大家好 根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究。究。1.问题应具体化、结构化，易于检索及回答问题应具体化、结构化，易于检索及回答2.问题应具有重要性及实用性问题应具有重要性及实用性 提出问题的注意事项提出问题的注意事项大家好分享内容分享内容如何提出偱证护理问题如何提出偱证护理问题如何将其转化为可回答的问题如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步最困难、最重要的一步大家好步骤（二）查文献步骤（二）查文献v进行相关文献的检索、进行相关文献的检索、系统综述以寻找来源系统综述以寻找来源于研究的外部证据于研究的外部证据先从最高层开始先从最高层开始无法解决则转向下一无法解决则转向下一层层v各类设计的研究提供的证据等级强弱各类设计的研究提供的证据等级强弱14.临床实践指南临床实践指南13.证据总结证据总结12.随机对照研究的系统评价随机对照研究的系统评价11.单项随机对照研究单项随机对照研究10.非随机对照研究的系统评价非随机对照研究的系统评价9.单项非随机对照研究单项非随机对照研究8.观察性研究的系统评价观察性研究的系统评价7.单项队列研究单项队列研究6.单项病例对照研究单项病例对照研究5.描述性研究、质性研究的系统评价描述性研究、质性研究的系统评价4.单项描述性研究、质性研究单项描述性研究、质性研究3.病例系列报告，实践规范病例系列报告，实践规范2.临床经验、专家意见、专业共识临床经验、专家意见、专业共识1.实验室基础研究实验室基础研究证据级别搜索顺序22大家好相关指南数据库相关指南数据库v国家卫计委、疾病控制中心、国家卫计委、疾病控制中心、WHO官方官方网站、各国卫生部网站、美国国立图书网站、各国卫生部网站、美国国立图书馆指南数据库、专业指南数据（世界级馆指南数据库、专业指南数据（世界级别的专业委员会官方网站）相关期刊数别的专业委员会官方网站）相关期刊数据。据。23大家好专家筛选的二级文献数据库专家筛选的二级文献数据库vBestEvidence（包括（包括ACPJournalClub和和Evidence-basedMedicine）vClinicalEvidencevUpToDatevCochraneLibraryvOvidEBMReviews（包括（包括ACPJournalClub和和CochraneLibrary）24大家好原始文献数据库原始文献数据库vPubMed，clinicalQueriesvEMBASEvISI英文数据库英文数据库中文数据库中文数据库vCNKIvWanfangvWeipu等等25大家好文献检索基础知识文献检索基础知识v检索词范围检索词范围关键词关键词题名题名摘要摘要全文全文作者作者文章其他信息文章其他信息主题词：规范化的统一词汇主题词：规范化的统一词汇医学主题词表医学主题词表关键词：一个主题词的其它关键词：一个主题词的其它多种表达方法，属于自然语多种表达方法，属于自然语言的范畴。言的范畴。如白细胞介素如白细胞介素2：白介素：白介素2、IL2、IL-2题名：查找范围仅限于题名题名：查找范围仅限于题名中出现的词汇中出现的词汇26大家好确定关键词和制定检索策略确定关键词和制定检索策略v制定原则制定原则通常选择通常选择PICOPICO中的中的“P”P”和和“I”I”作关键词，两者作关键词，两者用用“and”and”进行逻辑组配进行逻辑组配如果检索结果太多，再考虑使用如果检索结果太多，再考虑使用“O”O”和和“C”C”对对检索结果进行限制以缩小检索范围检索结果进行限制以缩小检索范围有时一个关键词可能有不同拼写方式或者同义词，有时一个关键词可能有不同拼写方式或者同义词，可将这些词汇用可将这些词汇用“OR”OR”进行逻辑组配进行逻辑组配27大家好检索证据方法检索证据方法28大家好29大家好30大家好31大家好32大家好文献检索实践文献检索实践v基本步骤：基本步骤：文献下载和阅读进一步限定检索条件进行文章筛选输入检索词打开界面33大家好文献检索实践一：文献检索实践一：CNKI检索框高级检索链接34大家好进行进一步的筛选点击进行下载35大家好文献检索实践二：万方医学文献检索实践二：万方医学数据库数据库检索框下载与在线阅读分类浏览选择36大家好文献检索实践三：文献检索实践三：PubMed数据库数据库步骤一：打开PubMed主页界面简单检索步骤二：输入检索词37大家好高级检索步骤二：制定检索策略，输入检索词38大家好制定检索策略主题词检索输入检索词检索结果界面39大家好步骤三：进行文献的筛选文章类型是否提供免费全文发表年限研究对象文章的语言40大家好步骤四：点击全文链接 查找免费全文41大家好点击链接，进入免费全文下载界面Pdf版本全文下载和阅读42大家好指南的来源指南的来源v世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）网站）网站v美国疾病控制中心（美国疾病控制中心（CDC）网站）网站v美国国立指南交换中心美国国立指南交换中心(NGC)43大家好系统评价的来源系统评价的来源vCochrane协作网协作网vCochrane图书馆图书馆ew/0/index.htmlvTheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReportslibrary/44大家好步骤（三）严评鉴步骤（三）严评鉴根据英国牛津循证医学中心文献严格评鉴项目根据英国牛津循证医学中心文献严格评鉴项目（OxfordCriticalAppraisalSkillProgram，OxfordCASP）提出的证据评鉴标准，对不同）提出的证据评鉴标准，对不同设计的研究应采用不同的标准进行评价，这一设计的研究应采用不同的标准进行评价，这一过程称为文献的严格评鉴（过程称为文献的严格评鉴（CriticalAppraisal）45大家好v证据：证据：证明真实情况的一切事实证明真实情况的一切事实v什么样的证据可靠呢？只有什么样的证据可靠呢？只有RCT的研究的研究结果才能称得上证据？结果才能称得上证据？v循证医学证据循证医学证据分类、分级与推荐的标准分类、分级与推荐的标准和方法，帮助我们快速处理海量信息和方法，帮助我们快速处理海量信息46大家好v对科研证据的有效性（对科研证据的有效性（validity）和推广）和推广性（性（generalizability），进行审慎评审），进行审慎评审（criticalappraisal）设计的严谨性设计的严谨性结果的准确性和有效性结果的准确性和有效性研究结果的实际意义研究结果的实际意义不同设计的研不同设计的研究论文有不同究论文有不同的评价标准的评价标准47大家好文献质量评价的基本原则文献质量评价的基本原则l研究结果的内部真实性（研究结果的内部真实性（validity）l研究结果的重要性（研究结果的重要性（importance）l研究结果的适用性（研究结果的适用性（applicability）外部真实性）外部真实性1治疗措施的效应大小？治疗措施的效应大小？2治疗措施的效应值精确性？治疗措施的效应值精确性？1你的患者是否与研究证据中的对象相似？你的患者是否与研究证据中的对象相似？2该治疗措施在你的医院是否可以实施？该治疗措施在你的医院是否可以实施？3你的患者从治疗中获得的利弊如何？你的患者从治疗中获得的利弊如何？4患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？研究环境条件、研究对象的范围、研究设计研究环境条件、研究对象的范围、研究设计48大家好证据评价的基本方法证据评价的基本方法第一步：第一步：初筛初筛v问自己：这篇文章是否值得花时间阅读？问自己：这篇文章是否值得花时间阅读？v从以下几方面考虑从以下几方面考虑这篇文章是否来自经同行评议的杂志？这篇文章是否来自经同行评议的杂志？这篇文章的研究场所是否与你所在的医院相似？这篇文章的研究场所是否与你所在的医院相似？信息是否真实？是否是我的患者所关心的问题？信息是否真实？是否是我的患者所关心的问题？49大家好证据评价的基本方法证据评价的基本方法第二步：第二步：确定研究证据的类型确定研究证据的类型v原始研究证据：包括有试验性研究原始研究证据：包括有试验性研究,如：随机对照实验如：随机对照实验和非随机对照实验。观察性研究，如：队列研究、病例和非随机对照实验。观察性研究，如：队列研究、病例-对照研究、横断面调查、描述性研究、病案报道。对照研究、横断面调查、描述性研究、病案报道。v二次研究证据：包括有二次研究证据：包括有Meta-Meta-分析、系统评价、综述、分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。50大家好RCT被公认为评价多数干预措施疗效的金标准或标准治疗方案被公认为评价多数干预措施疗效的金标准或标准治疗方案RCT是治疗性和预防性研究的最佳设计类型是治疗性和预防性研究的最佳设计类型51大家好52大家好TheEvidencePyramid53大家好证据评价的基本方法证据评价的基本方法v第三步：第三步：根据研究证据的类型评价其真根据研究证据的类型评价其真实性和适用性实性和适用性目前全球有许多循证实践中心提出文献质量评鉴的标目前全球有许多循证实践中心提出文献质量评鉴的标准，并制定了一系列的评定表。这些评定表的共同点准，并制定了一系列的评定表。这些评定表的共同点是，根据临床试验教科书中建议的或公认的标准进行是，根据临床试验教科书中建议的或公认的标准进行评估。现将几种常见的不同类型研究证据的评价标准评估。现将几种常见的不同类型研究证据的评价标准介绍如下介绍如下。54大家好随机对照（随机对照（RCT）论文评价标准）论文评价标准v修订版修订版Jadad量表量表vCASPforRCTvJBIforRCT55大家好修订版修订版JadadJadad量表量表v1-31-3分视为低质量，分视为低质量，4-74-7分视为高质量）分视为高质量）随机序列的产生随机序列的产生恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2 2分）分）不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1 1分）分）不恰当：采用交替分配的方法如单双号（不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0 0分）分）随机化隐藏随机化隐藏恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控 制、密封制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2 2分）分）不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1 1分）分）不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（不能防止分组的可预测性的措施（0 0分）；未使用（分）；未使用（0 0分）分）盲法盲法恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2 2分）分）不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1 1分）分）不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0 0分）分）撤出与退出撤出与退出1 1 描述了撤出或退出的数目和理由（描述了撤出或退出的数目和理由（1 1分）分）2 2 未描述撤出或退出的数目或理由（未描述撤出或退出的数目或理由（0 0分）分）56大家好CASPforRCT0-0-不符合要求不符合要求 1 1只是提到，但没有详细描述只是提到，但没有详细描述 2 2详细全面描述，且正确详细全面描述，且正确该研究的研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？该研究的研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？0 1 20 1 2样本是否被随机分配到实验组和对照组？样本是否被随机分配到实验组和对照组？0 1 2 0 1 2资料收集过程是否遵循盲法？资料收集过程是否遵循盲法？0 1 2 0 1 2样本是否足够大？样本是否足够大？0 1 2 0 1 2实验组和对照组在基线时是否具有可比性？实验组和对照组在基线时是否具有可比性？0 1 2 0 1 2是否描述样本流失？是否描述样本流失？0 1 2 0 1 2资料收集的工具是否合适？资料收集的工具是否合适？0 1 2 0 1 2对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致？对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致？0 1 2 0 1 2是否正确地描述所应用的统计方法？是否正确地描述所应用的统计方法？0 1 2 0 1 2对主要研究结果的陈述是否恰当、准确、精确？对主要研究结果的陈述是否恰当、准确、精确？0 1 2 0 1 2是否所有的重要研究结果均被讨论？是否所有的重要研究结果均被讨论？0 1 2 0 1 2该研究的结果是否与其它相关证据相符合？该研究的结果是否与其它相关证据相符合？0 1 2 0 1 257大家好JBIforRCTv0：不符合要求；：不符合要求；1：只是提到，但没有详细描述；：只是提到，但没有详细描述；2：详细全面描述，且正确：详细全面描述，且正确v样本是否被真正地随机分配到实验组和对照组？（真正随机？准随机（出生日样本是否被真正地随机分配到实验组和对照组？（真正随机？准随机（出生日期、床号、入院日等）？分层随机？）期、床号、入院日等）？分层随机？）v研究对象是否设盲？研究对象是否设盲？v研究者是否设盲？研究者是否设盲？v结局指标的测量者是否设盲？结局指标的测量者是否设盲？v实验组和对照组基线是否可比？实验组和对照组基线是否可比？v是否描述样本流失？流失的样本是否也纳入分析？（要求采用是否描述样本流失？流失的样本是否也纳入分析？（要求采用ITT分析）分析）v实验组和对照组是否除了干预措施外，所接受的其余措施都是一样的？（要求实验组和对照组是否除了干预措施外，所接受的其余措施都是一样的？（要求随机，盲法，分配隐藏）随机，盲法，分配隐藏）v所有研究对象的结局指标是否采用同样的方式进行测量？（要求培训测量者）所有研究对象的结局指标是否采用同样的方式进行测量？（要求培训测量者）v结局指标测量的方法具有信度吗？结局指标测量的方法具有信度吗？v所应用的统计方法合适吗？所应用的统计方法合适吗？58大家好类实验性研究论文质量的评价标准类实验性研究论文质量的评价标准（JBI，2005）0不符合要求不符合要求1只是提到，但没详细描述只是提到，但没详细描述2详细全面描述，且正确详细全面描述，且正确v1、该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？、该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？v2、样本的入选标准和排除标准是否清晰描述？、样本的入选标准和排除标准是否清晰描述？v3、是否清晰地描述样本的入选过程？、是否清晰地描述样本的入选过程？v4、是否清晰地描述样本的特征？、是否清晰地描述样本的特征？v5、实验组和对照组在基线时是否具有可比性？、实验组和对照组在基线时是否具有可比性？v6、实验组的干预方法是否按计划进行？、实验组的干预方法是否按计划进行？v7、是否描述评估不良反应或副作用的方法？、是否描述评估不良反应或副作用的方法？v8、资料收集的工具是否合适？、资料收集的工具是否合适？v9、对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致？、对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致？v10、是否描述退出和失访？、是否描述退出和失访？v11、是否正确地描述所应用的统计方法？、是否正确地描述所应用的统计方法？v12、对研究结果的陈述是否恰当、准确？、对研究结果的陈述是否恰当、准确？59大家好队列研究论文质量的评价标准队列研究论文质量的评价标准（OxfordCASP，2004）0不符合要求不符合要求1只是提到，但没详细描述只是提到，但没详细描述2详细全面描述，且正确详细全面描述，且正确v1、该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？（研究人群、危险因、该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？（研究人群、危险因素、可能的受益和危害）素、可能的受益和危害）v2、回答研究问题的方式是否合适？（是否适合于用该设计回答研究问题）、回答研究问题的方式是否合适？（是否适合于用该设计回答研究问题）v3、队列的征募过程是否合适？（如有意入选或排除较重的病例）、队列的征募过程是否合适？（如有意入选或排除较重的病例）v4、是否准确测量暴露因素以减少偏倚？（是否应用了相同的程序划分暴露、是否准确测量暴露因素以减少偏倚？（是否应用了相同的程序划分暴露的研究对象）的研究对象）v5、是否精确测量了研究结果以减少偏倚？、是否精确测量了研究结果以减少偏倚？v6、作者考虑了那些混杂因素？在设计和分析过程中是否考虑了潜在的混杂、作者考虑了那些混杂因素？在设计和分析过程中是否考虑了潜在的混杂因素？（如疾病严重程度、合并症等）因素？（如疾病严重程度、合并症等）v7、对研究对象的随访是否完成？随访时间是否足够长？（是否对随访和失、对研究对象的随访是否完成？随访时间是否足够长？（是否对随访和失访的研究对象进行比较）访的研究对象进行比较）v8、研究结果如何？（分析方法是否正确？、研究结果如何？（分析方法是否正确？OR值为多少？）值为多少？）v9、研究的精确度如何？对估计发生、研究的精确度如何？对估计发生、类错误的精确度如何？（类错误的精确度如何？（P值和可值和可信区间）信区间）10、结果是否可信？、结果是否可信？v11、结果是否可应用于当地人群？、结果是否可应用于当地人群？12、研究结果与其它证据是否符合？、研究结果与其它证据是否符合？60大家好病例对照研究论文质量的评价标准病例对照研究论文质量的评价标准（OxfordCASP，2004）0不符合要求不符合要求1只是提到，但没详细描述只是提到，但没详细描述2详细全面描述，且正确详细全面描述，且正确v1、该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？（研究人群、危险因、该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？（研究人群、危险因素、可能的受益和危害）素、可能的受益和危害）v2、回答研究问题的方式是否合适？、回答研究问题的方式是否合适？v3、选择病例组的方式是否合适？（代表性、时间跨度、样本量、把握度计、选择病例组的方式是否合适？（代表性、时间跨度、样本量、把握度计算）算）v4、对照组的选择方式是否合适？（应答率、匹配问题）、对照组的选择方式是否合适？（应答率、匹配问题）v5、是否准确测量暴露因素以减少偏倚？、是否准确测量暴露因素以减少偏倚？v6、作者考虑了那些混杂因素？在设计和分析过程中是否考虑了潜在的混杂、作者考虑了那些混杂因素？在设计和分析过程中是否考虑了潜在的混杂因素？（如疾病严重程度、合并症等）因素？（如疾病严重程度、合并症等）v7、研究结果如何？（分析方法是否正确？、研究结果如何？（分析方法是否正确？OR值为多少？）值为多少？）v8、研究的精确度如何？对估计发生、研究的精确度如何？对估计发生、类错误的精确度如何？（类错误的精确度如何？（P值和可值和可信区间）信区间）v9、结果是否可信？、结果是否可信？v10、结果是否可应用于当地人群、结果是否可应用于当地人群v11、研究结果与其它证据是否符合？、研究结果与其它证据是否符合？61大家好质性研究论文的评价标准质性研究论文的评价标准（JBI,2008JBI,2008）v不评分，做出描述性评价即可不评分，做出描述性评价即可v作者陈述的哲学观是否适合于所采用的方法论？作者陈述的哲学观是否适合于所采用的方法论？v研究目的（或研究问题）是否适合于所采用的方法论？研究目的（或研究问题）是否适合于所采用的方法论？v资料收集的方式是否适合于所采用的方法论？资料收集的方式是否适合于所采用的方法论？v资料的代表性及资料分析的方法是否适合于所采用的方法论？资料的代表性及资料分析的方法是否适合于所采用的方法论？v对结果的解释是否适合于所采用的方法论？对结果的解释是否适合于所采用的方法论？v是否说明研究者本身的文化背景或价值观念及信仰？是否说明研究者本身的文化背景或价值观念及信仰？v是否阐述研究者对研究过程的影响？或研究对研究者的影响？是否阐述研究者对研究过程的影响？或研究对研究者的影响？v所选择的研究对象是否具有典型性和代表性？所选择的研究对象是否具有典型性和代表性？v研究是否经过伦理委员会审定？研究过程是否符合现行伦理原则？研究是否经过伦理委员会审定？研究过程是否符合现行伦理原则？v研究结论来自对资料的分析和解释吗？研究结论来自对资料的分析和解释吗？62大家好综合证据综合证据v对纳入的研究进行分类和汇总对纳入的研究进行分类和汇总对具有同质性的多项研究结果进行对具有同质性的多项研究结果进行Meta分析分析对不能进行对不能进行Meta分析的同类研究进行定性总分析的同类研究进行定性总结和分析，形成系统评价结和分析，形成系统评价形成相关项目的最佳实践报告或证据总结形成相关项目的最佳实践报告或证据总结63大家好步骤（四）用证据步骤（四）用证据v根据医院的条件，所获得的科研证据（根据医院的条件，所获得的科研证据（Bestresearchevidence）与临床专门知识和经验）与临床专门知识和经验（clinicalexpertise）、病人需求（）、病人需求（patientspreference）相结合）相结合v将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划作出符合病人需求的护理计划v循证小组集体决定，制订该院某项目的护理流循证小组集体决定，制订该院某项目的护理流程和质量评价标准程和质量评价标准64大家好v将证据应用到临床护理主要考虑以下三将证据应用到临床护理主要考虑以下三个有关研究特征的问题：个有关研究特征的问题：1）自己的病人与证据中的病人是否相似？）自己的病人与证据中的病人是否相似？2）研究者是否测量了所有重要的结局？）研究者是否测量了所有重要的结局？3）干预措施的好处是否大于坏处？）干预措施的好处是否大于坏处？65大家好步骤（五）评效果步骤（五）评效果v实施该护理计划，并通过自评（实施该护理计划，并通过自评（self-reflection）、同行评议（）、同行评议（peerassessment）、评审（）、评审（audit）等方式监）等方式监测临床证据的实施效果测临床证据的实施效果66大家好护士的要求护士的要求Evidence is never enough不断更新不断更新终身学习终身学习67大家好气性坏疽的手术室管理气性坏疽的手术室管理 案例分析案例分析同济医院手术室同济医院手术室 李岩李岩68大家好检索证据检索证据检索顺序从证据水平高的临床路径、指南及系统评价开始，检索顺序从证据水平高的临床路径、指南及系统评价开始，之后再依次检索随机对照试验、队列研究、病例对照研究，之后再依次检索随机对照试验、队列研究、病例对照研究，最后是病例报告及权威建议最后是病例报告及权威建议中文检索主题词为气性坏疽，与以下各词分别组合：诊断、中文检索主题词为气性坏疽，与以下各词分别组合：诊断、手术、管理、消毒、隔离；英文检索主题词为手术、管理、消毒、隔离；英文检索主题词为gas gas gangrenegangrene、myonecrosismyonecrosis，副主题词为：，副主题词为：diagnosisdiagnosis、surgerysurgery、nursingnursing、therapytherapy、prevention and controlprevention and control、transmissiontransmission69大家好Cochrane协作网70大家好美国指南网美国指南网（NGCNGC，），）71大家好PubmedPubmed72大家好加拿大公共卫生局加拿大公共卫生局(public health agency of Canada)(public health agency of Canada)73大家好经电子检索得到英文文献经电子检索得到英文文献2929篇，中文文献篇，中文文献5858篇。篇。入选标准为：入选标准为：与本研究内容高度相关；与本研究内容高度相关；近五年的病例报告。近五年的病例报告。可应用于本研究的有：可应用于本研究的有：vuptodateuptodate关于关于“Clostridial myonecrosis”Clostridial myonecrosis”的临床指导；的临床指导；v美国疾病预防与控制中心美国疾病预防与控制中心20082008年发布的年发布的Guideline for Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare FacilitiesDisinfection and Sterilization in Healthcare Facilities；v加拿大公共卫生局加拿大公共卫生局20122012年电子公告年电子公告Pathogen Safety Data SheetPathogen Safety Data Sheet；v中华人民共和国中华人民共和国医院消毒技术规范医院消毒技术规范20122012版；版；v四川省人民医院四川省人民医院外伤患者气性坏疽及破伤风防治预案（外伤患者气性坏疽及破伤风防治预案（SOPSOP）；v浙江气性坏疽诊治专家组浙江气性坏疽诊治专家组梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊治意见梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊治意见；v随机对照试验随机对照试验1 1篇、回顾性分析篇、回顾性分析4 4篇、病例报告篇、病例报告1010篇、专家建议篇、专家建议5 5篇。篇。v图书馆借阅的教科书为吴在德主编的人民卫生出版社出版的图书馆借阅的教科书为吴在德主编的人民卫生出版社出版的外科外科学学。74大家好20042004版版Oxford CASPOxford CASP量表评价证据质量量表评价证据质量牛津循证医学中心指定的证据水平和推荐级别标准牛津循证医学中心指定的证据水平和推荐级别标准推荐级别推荐级别证据水平证据水平评价内容评价内容 A A 1a 1a 多个随机对照（多个随机对照（RCTRCT）的系统评价、多中心多证据的）的系统评价、多中心多证据的CDRCDR、MetaMeta分析（同质性好）分析（同质性好）1b 1b 单个单个RCTRCT、经确认具有良好参考标准的队列研究、基于临床合理的成本、经确认具有良好参考标准的队列研究、基于临床合理的成本 或替代方案的分析或替代方案的分析 1c 1c 全或无的病例系列报告、绝对价值更优或价值更劣的治疗的分析全或无的病例系列报告、绝对价值更优或价值更劣的治疗的分析 B B 2a 2a 多个队列研究或多个证据水平多个队列研究或多个证据水平22的诊断性研究的系统评价（同质性好）的诊断性研究的系统评价（同质性好）2b2b队列研究、回顾性或低随访率的队列研究，根据临床上合理的成本或替代方案的队列研究、回顾性或低随访率的队列研究，根据临床上合理的成本或替代方案的 分析，对证据进行有限的回顾分析，对证据进行有限的回顾 2c2c审计或结局研究、生态学研究审计或结局研究、生态学研究 3a3a病例对照研究的系统评价、随机对照试验的亚组分析、病例对照研究的系统评价、随机对照试验的亚组分析、3b3b及更好研究的系统分析及更好研究的系统分析 3b3b单个病例对照研究、非连续性研究或未采取统一参考标准单个病例对照研究、非连续性研究或未采取统一参考标准 C 4C 4病例系列研究、使用重要临床指标的非随机研究、低质量的预后队列研究病例系列研究、使用重要临床指标的非随机研究、低质量的预后队列研究 D 5D 5未经明确阐述的专家观点、基于生理学、实验室研究或按未经明确阐述的专家观点、基于生理学、实验室研究或按“优先原则优先原则”得出的推论得出的推论评价证据评价证据75大家好评价证据评价证据临床指导、指南、电子公告及随机对照试验为高质量临床指导、指南、电子公告及随机对照试验为高质量证据，我国的证据，我国的消毒技术规范消毒技术规范及教科书为高质量证及教科书为高质量证据，回顾性分析为中等质量证据，病例报告及专家建据，回顾性分析为中等质量证据，病例报告及专家建议为低质量证据。议为低质量证据。由两名研究者独立对所纳入证据资料进行评价，结果由两名研究者独立对所纳入证据资料进行评价，结果一致时可予以采纳，当意见出现分歧，则由第三方专一致时可予以采纳，当意见出现分歧，则由第三方专家进行评价指导，最终取得一致评价结果。家进行评价指导，最终取得一致评价结果。76大家好应用证据应用证据77大家好