护理查房-高尿酸血症CRF.ppt

The 3rd Affiliated Hospital Of Southern Med.Univ.护理查房护理查房 高尿酸血症合并高尿酸血症合并慢性肾功能不全慢性肾功能不全 南医三院南医三院 肾内科：刘小波肾内科：刘小波主要内容主要内容高尿酸血症高尿酸血症相关知识相关知识 概念概念-病因病因-与各种疾病的关联与各种疾病的关联-临床表现临床表现-治疗治疗个案护理个案护理 病例介绍病例介绍-护理问题护理问题-护理措施护理措施-护理评价护理评价护理查体护理查体 床边查体床边查体讨论环节讨论环节 饮食饮食是人类嘌呤化合物终末代谢产物是人类嘌呤化合物终末代谢产物。嘌呤嘌呤代谢紊乱致高尿酸血症。代谢紊乱致高尿酸血症。尿酸尿酸在正常嘌呤饮食状态下在正常嘌呤饮食状态下非同日两次空腹血尿酸水平非同日两次空腹血尿酸水平男性高于男性高于420mmol/L420mmol/L女性高于女性高于360mmol/L360mmol/L高尿酸血症定义高尿酸血症定义患病率患病率变化趋势变化趋势（患病率（患病率%）方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志1999,22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）约约5-12%的的高尿酸血症高尿酸血症患者最终发患者最终发展为痛风展为痛风外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/600mg/600mg/日日日日内源性尿酸内源性尿酸80%80%20%20%每天产生每天产生每天产生每天产生750mg750mg750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解肠内分解肠内分解200mg/200mg/200mg/200mg/日日日日进入尿酸进入尿酸进入尿酸进入尿酸池池60%60%60%60%参与代谢参与代谢参与代谢参与代谢（每天排泄约每天排泄约每天排泄约每天排泄约5001000mg5001000mg5001000mg5001000mg)2/32/31/31/3凡凡是是影影响响血血尿尿酸酸生生成成和和（或或）排排泄泄的的因因素素均均可可以以导导致致血血尿尿酸酸水水平平增增加加病因病因人群因素：年龄、男性、肥胖、一级亲属人群因素：年龄、男性、肥胖、一级亲属HUAHUA史、静坐生活方式、史、静坐生活方式、社会地位高人群。社会地位高人群。饮食因素：高嘌呤食物：肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮食因素：高嘌呤食物：肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其啤酒）。饮酒（尤其啤酒）。疾病因素：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肾脏疾病因素：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肾脏疾病等。疾病等。药物因素：阿司匹林，利尿剂、胰岛素、糖皮质激素、钙离子拮药物因素：阿司匹林，利尿剂、胰岛素、糖皮质激素、钙离子拮抗剂和抗剂和受体阻滞剂等受体阻滞剂等阻止尿酸排泄。阻止尿酸排泄。诱发因素诱发因素血尿酸升高血尿酸升高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁损伤胰腺损伤胰腺B细胞细胞痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病关节变形关节变形尿毒症尿毒症加重冠心病加重冠心病高血压高血压危害危害高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风 是是痛风的发病基础，但不痛风的发病基础，但不足以导足以导致致痛风，只有尿酸盐在机体组织中痛风，只有尿酸盐在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风；血沉积下来造成损害才出现痛风；血尿酸水平越高，未来尿酸水平越高，未来5 5年发生痛风年发生痛风的可能性越大。急性痛风关节炎发的可能性越大。急性痛风关节炎发作时血尿酸水平不一定都高。作时血尿酸水平不一定都高。血尿酸血尿酸mg/dl mg/dl 5 5年累积痛风发病率年累积痛风发病率(%)(%)6.06.00.50.57.0-7.97.0-7.92.02.08.0-8.98.0-8.94.14.19.0-9.99.0-9.99.89.8101030.530.5未来未来5年痛风年痛风发病率发病率 HUA与冠心病与冠心病1.1.尿酸水溶性、溶解度低尿酸水溶性、溶解度低,HUA,HUA尿酸结晶沉积血管壁尿酸结晶沉积血管壁,损伤血管内膜。损伤血管内膜。2.2.促进血小板黏附、聚集促进血小板黏附、聚集,血栓形成。尿酸盐结晶可激活血小板血栓形成。尿酸盐结晶可激活血小板,高尿酸血高尿酸血症症冠脉栓塞。冠脉栓塞。3.3.尿酸伴氧自由基生成增加尿酸伴氧自由基生成增加,尿酸结晶诱发炎性反应尿酸结晶诱发炎性反应动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。4.4.HUA HUA 血循环中的内皮素增高血循环中的内皮素增高,诱发、加重冠心病。诱发、加重冠心病。5.5.尿酸是抗氧化剂尿酸是抗氧化剂,脂质过氧化是动脉粥样硬化的发生机制之一脂质过氧化是动脉粥样硬化的发生机制之一,6.6.HUAHUA与心血管危险因素相关与心血管危险因素相关:老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖、胰岛素抵抗等血症、肥胖、胰岛素抵抗等 加速动脉粥样硬化加速动脉粥样硬化,降低肾脏对尿酸的清除降低肾脏对尿酸的清除率率,继发血尿酸水平升高。继发血尿酸水平升高。1.1.尿酸结晶沉积导致肾小动脉尿酸结晶沉积导致肾小动脉和和慢性慢性间质炎症使肾损害加重。间质炎症使肾损害加重。2.2.尿酸尿酸可直接使肾小球入球小可直接使肾小球入球小动动脉脉发生微血管病变，导致慢性发生微血管病变，导致慢性肾肾脏脏疾病。疾病。HUA与与肾脏损害肾脏损害 临床表现临床表现无症状高尿酸血症指患者仅有高尿酸血症（男无症状高尿酸血症指患者仅有高尿酸血症（男性和女性血尿酸分别为性和女性血尿酸分别为420mol/L420mol/L和和360mol/L360mol/L）而无关节炎、痛风石、尿酸结石）而无关节炎、痛风石、尿酸结石等临床症状。发病率在成年男性占等临床症状。发病率在成年男性占5%7%5%7%。患者不曾有过痛风关节炎发作，只是查体时，患者不曾有过痛风关节炎发作，只是查体时，偶然发现血中尿酸值偏高。偶然发现血中尿酸值偏高。HUA的治疗的治疗1.1.改善生活方式改善生活方式 （1 1）健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、心血管代谢性）健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、心血管代谢性危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，严危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制高嘌呤食物摄入，可食中等嘌呤含量食物。格控制高嘌呤食物摄入，可食中等嘌呤含量食物。（2 2）多饮水，戒烟酒：每日饮水量保证尿量在）多饮水，戒烟酒：每日饮水量保证尿量在1500ml1500ml以以上，戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。上，戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。（3 3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动3030分钟以分钟以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。范围。体重指数体重指数(BMI)=(BMI)=体重体重(kg)/(kg)/【身高身高(m)(m)】22 (18.5-24.9)(18.5-24.9)轻微嘌呤含量轻微嘌呤含量轻微嘌呤含量轻微嘌呤含量（每（每100100克含克含0 02525克嘌呤）克嘌呤）米、面、乳类、蛋类、芝士、乳米、面、乳类、蛋类、芝士、乳米、面、乳类、蛋类、芝士、乳米、面、乳类、蛋类、芝士、乳酪、大部分蔬菜、水果、茶、咖酪、大部分蔬菜、水果、茶、咖酪、大部分蔬菜、水果、茶、咖酪、大部分蔬菜、水果、茶、咖啡、干果、红酒等。啡、干果、红酒等。啡、干果、红酒等。啡、干果、红酒等。中等嘌呤含量中等嘌呤含量中等嘌呤含量中等嘌呤含量（每（每100100克含克含25 25 100100克嘌呤）克嘌呤）肉类、熏火腿、肉汁肉类、熏火腿、肉汁肉类、熏火腿、肉汁肉类、熏火腿、肉汁 、家禽、鱼、家禽、鱼、家禽、鱼、家禽、鱼类、豆腐、豆奶、菠菜、绿豆、类、豆腐、豆奶、菠菜、绿豆、类、豆腐、豆奶、菠菜、绿豆、类、豆腐、豆奶、菠菜、绿豆、花椰菜、芦笋、蘑菇、紫菜等。花椰菜、芦笋、蘑菇、紫菜等。花椰菜、芦笋、蘑菇、紫菜等。花椰菜、芦笋、蘑菇、紫菜等。高度嘌呤含量高度嘌呤含量高度嘌呤含量高度嘌呤含量（每（每100100克含克含150 150 10001000克嘌呤）克嘌呤）鹅肉、动物内脏（肝、肾、肠、鹅肉、动物内脏（肝、肾、肠、鹅肉、动物内脏（肝、肾、肠、鹅肉、动物内脏（肝、肾、肠、心和脑）、浓肉汁、鳗鱼、鱼卵、心和脑）、浓肉汁、鳗鱼、鱼卵、心和脑）、浓肉汁、鳗鱼、鱼卵、心和脑）、浓肉汁、鳗鱼、鱼卵、鱼皮、虾米、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼皮、虾米、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼皮、虾米、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼皮、虾米、凤尾鱼、沙丁鱼、贝类、啤酒等。贝类、啤酒等。贝类、啤酒等。贝类、啤酒等。食物中嘌呤含量指标食物中嘌呤含量指标并非所有海产品均为高嘌呤饮食并非所有海产品均为高嘌呤饮食:海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤；并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食:黄豆、扁豆、香菇及紫菜为高嘌呤黄豆、扁豆、香菇及紫菜为高嘌呤,但但不增加患痛风风险。不增加患痛风风险。HUA的治疗的治疗2.2.碱化尿碱化尿液液 使尿使尿pHpH维持在维持在6.26.96.26.9 碳酸氢钠或枸橼酸碳酸氢钠或枸橼酸钠钠3.3.避免用使血尿酸升高避免用使血尿酸升高药药 如如利尿剂（尤其是噻嗪类）、利尿剂（尤其是噻嗪类）、皮质激素皮质激素、尼古丁等、尼古丁等4.4.降尿酸药降尿酸药 苯溴马隆、氯沙苯溴马隆、氯沙坦、别嘌呤醇等坦、别嘌呤醇等基本资料基本资料 床号：床号：1 10 0床床 姓名：谭跃清姓名：谭跃清 性别：男性别：男 年龄：年龄：5858岁岁 籍贯：湖南籍贯：湖南 过敏史：无过敏史：无 吸烟、饮酒史：无吸烟、饮酒史：无 因发现血肌酐升高因发现血肌酐升高2 2年余，于年余，于20162016年年4 4月月6 6日入我科治日入我科治疗。疗。病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍肌酐肌酐 151.09umol/L151.09umol/L尿酸尿酸 420.56mmol/L420.56mmol/L尿隐血尿隐血 2 2（+）自觉身体无特殊不适，无水肿，尿自觉身体无特殊不适，无水肿，尿中无泡沫，食欲无减退，未予重视。中无泡沫，食欲无减退，未予重视。肌酐：肌酐：132umol/L,132umol/L,尿酸：尿酸：447mmol/L447mmol/L，尿隐血：，尿隐血：2 2（+）门诊以门诊以“慢性肾功能不全慢性肾功能不全”收入收入院院4 4-6 62 2年前年前4 4-5 5病例介绍病例介绍既往史：高尿酸血症史既往史：高尿酸血症史2 2年，未服药。高血压病年，未服药。高血压病2 2年，年，最高最高180/90mmHg180/90mmHg，服用依娜普利治疗，血压控制，服用依娜普利治疗，血压控制在在130/80mmHg,30130/80mmHg,30年前有胃溃疡病史，自诉已治愈，年前有胃溃疡病史，自诉已治愈，无不适无不适社会支持：公务员、育社会支持：公务员、育？，同女儿、老伴同住、家，同女儿、老伴同住、家庭和睦庭和睦 经济情况：外地医保，住电梯楼经济情况：外地医保，住电梯楼7 7楼楼日期日期/项目项目肌酐肌酐u umol/Lmol/L尿酸尿酸mmol/Lmmol/L血沉血沉血红蛋白血红蛋白g/Lg/L2 2年前年前151.09420.56420.56不详不详不详不详4 4-5 5132447447505012120 0肾脏肾脏B B超示：双肾结石；右肾多发囊性病变；前超示：双肾结石；右肾多发囊性病变；前列腺增大伴钙化列腺增大伴钙化肾及肾动脉彩超示：肾及肾动脉彩超示：双双肾结石肾结石 左肾大小约左肾大小约1212*10mm;10mm;右肾大小约右肾大小约5858*50mm50mm心脏彩超示：左室舒张功能减低心脏彩超示：左室舒张功能减低心电图：窦性心律心电图：窦性心律胃肠镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂胃肠镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂1 1 .慢性肾功能不全慢性肾功能不全 2.2.高血压病高血压病2 2级级 高危高危组组 3.3.高尿酸血症高尿酸血症4.4.双肾结石双肾结石5.5.右肾囊肿右肾囊肿6 6前列腺增大伴钙化前列腺增大伴钙化 、生命体征：生命体征：T 36.4 P 78T 36.4 P 78次次/分分 R 18R 18次次/分分 BP BP 118/60mmHg118/60mmHg营养情况：体重指数营养情况：体重指数(BMI)=(BMI)=体重体重(kg)/(kg)/【身高身高(m)(m)】平方平方=kg/m2 (18.5-24.9)=kg/m2 (18.5-24.9)，近两年体重下降，近两年体重下降 kgkg饮食爱好：喜辛辣、肉类、油腻食物，口味偏重饮食爱好：喜辛辣、肉类、油腻食物，口味偏重休息情况：精神欠佳，近半年上夜班较劳累休息情况：精神欠佳，近半年上夜班较劳累二便情况：正常二便情况：正常l营养失调营养失调l排尿异常排尿异常l知识缺乏知识缺乏l感染的风险感染的风险l潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外l潜在并发症：痛风、冠心病潜在并发症：痛风、冠心病极度偏离1重度偏离2 中度偏离 3 轻度偏离4 未偏离5评估内容评估内容与依据与依据及及护理目标护理目标护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）结局评价结局评价饮食的知饮食的知晓晓合理安合理安排饮食排饮食体重变体重变化化遵循推遵循推荐的饮荐的饮食食机体摄入机体摄入不足，体不足，体重下降，重下降，轻度贫血轻度贫血护理目标：护理目标：体重无明体重无明显减轻显减轻1 1.营营养养失失调调入入院院第第一一天天进行饮食宣教进行饮食宣教主食以淀粉为主保证热量充足主食以淀粉为主保证热量充足优质低蛋白，优质低蛋白，0.8g/kg/0.8g/kg/天，减轻肾负担，尽量天，减轻肾负担，尽量少摄入植物蛋白，不食用花生、豆类及其制品。少摄入植物蛋白，不食用花生、豆类及其制品。低盐低脂饮食低盐低脂饮食,每天盐每天盐5-8g5-8g ，少量多餐，多吃，少量多餐，多吃新鲜蔬菜水果新鲜蔬菜水果注意高血钾的表现，如脉搏不规则、肌无力、注意高血钾的表现，如脉搏不规则、肌无力、心电图改变，要限制高钾食物，如香菇、桔子、心电图改变，要限制高钾食物，如香菇、桔子、香蕉、芥菜、花菜、菠菜、竹笋、葡萄、番石榴、香蕉、芥菜、花菜、菠菜、竹笋、葡萄、番石榴、枇杷、硬柿子、咖啡、浓茶、鸡精枇杷、硬柿子、咖啡、浓茶、鸡精低磷低钙低嘌呤饮食。低钙：应少吃菠菜、马低磷低钙低嘌呤饮食。低钙：应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等；低磷低嘌呤：内脏、鱼干、铃薯、豆类和浓茶等；低磷低嘌呤：内脏、鱼干、汽水、可乐、酵母、鸡蛋黄等。汽水、可乐、酵母、鸡蛋黄等。监测体重每日监测体重每日1 1次。次。3 32 25 53 33d制定饮食计划制定饮食计划4 43 35 54 45d5 54 45 54 4极度偏离1重度偏离2 中度偏离 3 轻度偏离4 未偏离5评估内容评估内容与依据与依据及及护理目标护理目标护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）结局评价结局评价确定有确定有利因素利因素避免有避免有害因素害因素尿量尿量尿隐血尿隐血结石引起结石引起尿隐血尿隐血2 2（+）护理目标：护理目标：尿隐血（尿隐血（-）2 2.排排尿尿异异常常入入院院第第一一天天1 1、患者尿量正常，可以适当多饮水、患者尿量正常，可以适当多饮水2 2、右肾结石建议外科手术治疗、右肾结石建议外科手术治疗3 3、适当运动，促进结石的排出，同时可以减少骨钙、适当运动，促进结石的排出，同时可以减少骨钙流失，进而减少结石的产生流失，进而减少结石的产生4 4、药物排石？、药物排石？5 5、减少草酸的摄取：菠菜、茶叶等含草酸较多的食、减少草酸的摄取：菠菜、茶叶等含草酸较多的食物要减少食用。物要减少食用。6 6、减少肉类的摄取：减少动物性蛋白质的摄取，可、减少肉类的摄取：减少动物性蛋白质的摄取，可降低形成结石的机会。降低形成结石的机会。7 7、低嘌呤饮食：动物内脏、海产食品、花生、豆角、低嘌呤饮食：动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤代谢的最终菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤代谢的最终产物是尿酸，尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。产物是尿酸，尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。4 41 14 43d5 52 25 55d5 53 35 5极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5评估内容评估内容与依据与依据及及护理目标护理目标护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）结局评价结局评价风险的知晓风险的知晓体温体温白细胞白细胞结石、贫结石、贫血血护理目标：护理目标：未感染未感染3 3.感感染染的的风风险险入入院院第第一一天天1 1、结石的护理、结石的护理2 2、贫血的护理、贫血的护理注意休息，避免劳累过度，避免剧烈注意休息，避免劳累过度，避免剧烈运动，避免情绪激动，可以多吃红枣运动，避免情绪激动，可以多吃红枣之类的水果，禁辛辣的食物之类的水果，禁辛辣的食物3 3、监测体温、监测体温1 15 55 53d5 55 55 55d5 55 55 5极度偏离1重度偏离2 中度偏离 3 轻度偏离4 未偏离5评估内容评估内容与依据与依据及及护理目标护理目标护理护理诊断诊断护理措施（活动）护理措施（活动）结局评价结局评价按时服用按时服用降压药降压药风险的风险的知晓知晓大便大便血压血压高血压病高血压病心脏彩超心脏彩超示：左室示：左室舒张功能舒张功能减低减低护理目标：护理目标：未出现并未出现并发症发症3 3.潜在潜在并发并发症：症：心力心力衰竭衰竭脑血脑血管意管意外外入入院院第第一一天天1 1、监测血压、监测血压2 2、坚持长期规则治疗和保健护理，不可、坚持长期规则治疗和保健护理，不可随意添加或停用药物随意添加或停用药物3 3、保持愉快的心情、保持愉快的心情4 4、适当运动促进血液循环、适当运动促进血液循环5 5、保持大便通畅、保持大便通畅6 6、如果血压持续升高或出现头晕、头痛、如果血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，警惕脑血管意外恶心等症状时，警惕脑血管意外2 21 15 5?3d5 54 45 5?5d5 55 55 5?极度偏离1重度偏离2 中度偏离 3 轻度偏离4 未偏离5评估内评估内容与依容与依据据及护及护理目标理目标护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）结局评价结局评价知识的知识的知晓知晓合理安合理安排饮食排饮食尿酸尿酸遵循推荐遵循推荐的饮食的饮食尿酸偏尿酸偏高高护理目护理目标：标：尿酸值尿酸值正常正常3 3.潜潜在在并并发发症症：痛痛风风入入院院第第一一天天1 1、相关知识宣教：尿酸高的病因及并发症、相关知识宣教：尿酸高的病因及并发症2 2、护理、护理:戒吃高嘌呤的食物戒吃高嘌呤的食物戒吃高胆固醇的食物戒吃高胆固醇的食物动物内脏动物内脏(肝，肠，肾，脑肝，肠，肾，脑)，肥肉，鱼类。，肥肉，鱼类。戒酒戒酒不可饮酒，尤其是啤酒，绍兴酒。一旦血中酒精浓度高不可饮酒，尤其是啤酒，绍兴酒。一旦血中酒精浓度高达达200mg/dl200mg/dl，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。健康饮食推荐：南瓜、淮山、莲藕、芋头、萝卜、番薯健康饮食推荐：南瓜、淮山、莲藕、芋头、萝卜、番薯1 11 1447447MmolMmol/L L2 23d3 33 33 35d4 45 54 4针对这种饮食有多方面限制的病人，该病人到底该如何针对这种饮食有多方面限制的病人，该病人到底该如何正确选取食物？正确选取食物？肾功能不全肾功能不全-优质低蛋白（动物蛋白）；结石、高尿酸血优质低蛋白（动物蛋白）；结石、高尿酸血症症-避免高嘌呤食物避免高嘌呤食物（肉类（肉类、鱼类）、鱼类）讨论讨论参考文献及书籍参考文献及书籍l1.1.杨春香，高尿酸血症并发症的预防及护理杨春香，高尿酸血症并发症的预防及护理.全科护理全科护理，20092009年年6 6月第月第7 7卷卷6 6期期l2.2.孙建琴，高尿酸血症饮食治疗新观点孙建琴，高尿酸血症饮食治疗新观点.乐活乐活.健康生活健康生活，2011,3.372011,3.37l3.3.ICUICU临床护理思维与实践临床护理思维与实践l4.4.急危重症护理查房急危重症护理查房请各位专家批评指正！