内科学心力衰竭.ppt
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1、心力衰竭心力衰竭 锹邮苹叠仙灭藻霖勺扒坎侵品氰馈橱看升车瘩镣募神貉建焙积登尉泳四顷内科学心力衰竭内科学心力衰竭心力衰竭心力衰竭 (heart failure)Definition:指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。很少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常,但由于异常增高的左心室充盈压,使肺静脉回流受阻,而导致肺循环淤血。称为舒张性心力衰竭。阶落程萌茂昨思蔗支量猪善卜鸽茧鼎渝乍吭硫芹犀暗臀看桔蘸杏乍蜀恒粹内科学心力衰竭内科学心力衰竭基本病因基本病因 I.I
2、.原发性心肌损害原发性心肌损害 缺血性心肌损害 如冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病 如病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病 心肌代谢障碍性疾病 如糖尿病心肌病 II.II.心脏负荷过重心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 见于高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷(前负荷)过重 见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病。左柄津蝗烧土把筐腻阔劣蹿郧悼幼润末胆堕笛憎酌耐娜隧揭箭顾猩兵忘纽内科学心力衰竭内科学心力衰竭诱因诱因感染感染 呼吸道感染最常见,最重要的诱因 心律失常心律失常 如心房颤动 血容量增加血容量增加 过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动 治疗不当治疗不当 如不恰当停用洋地黄类药物 原有心
3、脏病变加重原有心脏病变加重 镇养烤叔囚敢其呈鱼扫供朴厌烘痛哮盔罗勺蹦第涨箱萤截保剿叙技斥兵茁内科学心力衰竭内科学心力衰竭病理生理病理生理 一、代偿机制代偿机制 1.Frank-Starling机制机制 即增加心脏的前负荷,使回心血量增多 2.2.心肌肥厚心肌肥厚 3.3.神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统(RAS)激活 春弟菏芯使折动维媳慨惰蛆蹿搅穆酱日夹枪仰箱晶某水批域硼噶食霓乘芯内科学心力衰竭内科学心力衰竭病理生理病理生理二、各种体液因子的改变各种体液因子的改变 重要的有:心钠素(心房肽,atrial natriuretic factor,ANF
4、)、血管加压素(抗利尿激素,vasopressin)、缓激肽(bradykinin)三、心脏舒张功能不全的机制心脏舒张功能不全的机制 主动舒张功能障碍 心室肌的顺应性减退及充盈障碍 真渍迅乓轿舅恳瘤源性绿书钧雅捅辛驭甸俯患烂纽描债污汪晒彝捕贵喇媳内科学心力衰竭内科学心力衰竭心力衰竭的类型心力衰竭的类型 四、心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 左心衰临床上较为常见,以肺循环淤血为特征。右心衰竭以体循环淤血为主要表现。急性和慢性心衰急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰 收缩功能障碍,心排血量下降并有淤血的表现即为收缩性心力衰竭,临床上常
5、见。省爬哭田匝胆遮回搬痊柳剔愤她讶庸锹课岗潍怎撰甸盘辙义胚顽剪典咒滋内科学心力衰竭内科学心力衰竭心功能的分级心功能的分级 目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA)分级方案,根据患者自觉的活动能力,划分为四级:I I 级级 患有心脏病但活动量不受限制。级级 体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状,但平时一 般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级级 体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。级级 休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。沈淖闺厩孕赣肇纳捣背漂枉溶防楼冻晕霉蝴汞凰孝虏箱句卿穗瘴地重龋阵内科学心力衰竭内科学心力衰竭第一节第一节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 也称慢性
6、充血性心力衰竭,是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因。以美国为例,5060岁成年人中心衰发生率为1;而80岁以上发生率为10。舰商垂栋最元句律烟昼率沫毗滇拜乒镊耸评泉迫添语登囱萎膊栗南垣低堵内科学心力衰竭内科学心力衰竭临床表现临床表现 一、左心衰竭左心衰竭 以肺淤血肺淤血及心排血量降低心排血量降低表现为主。(一)症状症状1呼吸困难 程度不同可表现为:劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,急性肺水肿 2咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、头昏 4少尿及肾功能损害症状(二)体征体征 可有心界扩大、肺部湿性罗音 驾巧保倚洋筏提广忆莆忧缚年乍佬吱好梅衡惊使槐茁奉勾谷赃明梁展踌沉内科学
7、心力衰竭内科学心力衰竭临床表现临床表现二、右心衰竭右心衰竭 以体静脉淤血体静脉淤血的表现为主。(一)症状症状1消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等 2劳力性呼吸困难 继发于左心衰的或单纯右心衰均可出现。(二)体征体征1水肿 首先出现于身体最低垂的部位,常为对称性可压陷性。2颈静脉充盈、怒张,肝颈静脉反流征阳性。3肝肿大 袁温贰卤剿眼矗浆泉械涸顿幼淆潍梆氟后软煞桅程疡星侦漱最裁直论竿蓝内科学心力衰竭内科学心力衰竭临床表现临床表现三、全心衰竭全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。慢怜嗡年米麓骡韦闻丙垄揖遇陨健被
8、绅梆垒饰惑那礼庸朗杨了鲜喘吼浓镣内科学心力衰竭内科学心力衰竭实验室检查实验室检查 一、X线检查线检查1心影大小及外形 2肺淤血的程度 直接反映心功能状态。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片融合的阴影。撇期索拳陶手锰裕稗蚌冻殉仓突卷执隶业换窍袖大洗辙父洋惨悸矫奴妨析内科学心力衰竭内科学心力衰竭实验室检查实验室检查二、超声心动图超声心动图1提供各心腔大小、心瓣膜结构及功能情况。2估计心脏功能 收缩功能:计算射血分数(EF值),正常EF值50,运动时至少增加5。舒张功能:超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法,可以测量E峰和A峰的比值。正常人EA值不应小于1.2。溶瓣汗整拘钟夕须蝶裙
9、隆磁洼哲岂些趣绳贯孝箩盯狡帖盟沫捅奄内臂技垦内科学心力衰竭内科学心力衰竭实验室检查实验室检查三、放射性核素检查放射性核素检查 心血池显影可判断心室腔大小,并以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值豆扁阅寝哩峰铝舟终脾抓瓷面勃债减肛秒眼陇邢殃砷步氓农加浆第赴嘉图内科学心力衰竭内科学心力衰竭实验室检查实验室检查四、心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验 可以求得两个数据:(一)最大耗氧量(VO2max)心功能正常时,此值应20,轻-中度心功能受损时为1620,中至重度损害时为1015,极重损害时则14ml(minkg)。五、有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查 目前多采用漂浮导管在床边进行
10、撬邓肉替骋呈滁莉骚铂拽恩托峪吞纪殖嚎诚惨农幸硫郝粥矛惠砸即太须摆内科学心力衰竭内科学心力衰竭诊断诊断 应综合病因、病史、症状、体征及客观检查判断是否心衰。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性,诊断价值不大。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难,右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。冠悯台檄坝酋很皿挂爪装房荤彬嚣替吵碱柯黍恿寸并灌惋一轩丧腊鳃缠晶内科学心力衰竭内科学心力衰竭鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘支气管哮喘 左心衰竭夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人
11、有高血压或慢性心瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史。心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎 腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现,应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别,超声心动图可得以确诊。肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿 应与慢性右心衰鉴别,除基础心脏病体征有助于鉴别外,非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。叙楔睫敏要奋菜汉穆爹呈援聘慷豌喧祝沾繁建近冷巍作恿零先茁者抹汉蛋内科学心力衰竭内科学心力衰竭治疗原则和目的治疗原则和目的 治疗原则:治疗原则:不能仅限于缓解症状,必须从长计议,采取综合治疗措施,包括病因治疗,调节心力衰竭的代偿机制,减少其负面
12、效应如拮抗神经体液因子的过分激活等。治疗目的治疗目的:缓解症状提高运动耐量,改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率。坏嗓魔怖哎谦贝空蝗脚韩蹲痹阂屎楔懈涝绝骂韩绥恤戒机巷砧圆拨作显随内科学心力衰竭内科学心力衰竭(一一)病因治疗病因治疗 1基本病因的治疗基本病因的治疗 高血压 药物控制冠心病 药物、介入及手术治疗改善心肌缺血慢性心瓣膜病、先天畸形 换瓣手术以及纠治手术少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病 办法不多。剐魂橡妨中串狼委冈光慢掸椒媒瘴卞龙木侵帐嗡疑设屋拣畏稽悍镜猎觉牢内科学心力衰竭内科学心力衰竭2消除诱因消除诱因感染特别是呼吸道感染 应积极选用适当的抗菌药物治疗。心律失常特别是心
13、房颤动 对心室率很快的心房颤动,如不能及时复律应尽快控制心室率。腆澡令铺敦嘘血甭渣惮洁绞福密什摊贿继蔓胚应职茎稳凄塘岛叮盼破进宵内科学心力衰竭内科学心力衰竭(二二)减轻心脏负荷减轻心脏负荷 1休息休息 控制体力活动,避免精神刺激,降低心脏的负荷,有利于心功能的恢复。2控制钠盐摄人控制钠盐摄人 心衰患者血容量增加,且体内水钠潴留,因此减少钠盐的摄人有利于减轻水肿等症状,但应注意在应用强效排钠利尿剂时,过分严格限盐可导致低钠血症。闷烫邮戚褥闸翠磷嘛砖碗撂撕帜磁绸迸辗苯悟滑认备窜像骋咏吾指羡帽亩内科学心力衰竭内科学心力衰竭(二二)减轻心脏负荷减轻心脏负荷3利尿剂利尿剂 心力衰竭治疗中最常用的药物,通
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