外科学麻醉1ppt课件.ppt

第六章第六章麻醉麻醉Anesthesia正能量一分钟正能量一分钟第一节第一节绪论绪论（Introduction）基本概念基本概念 1麻醉（麻醉（Anesthesia）运用药物或其他方法使人体局部或运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉全身暂时失去感觉镇痛（镇痛（Analgesia）运用药物或其他方法使病人减轻或运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛消除疼痛麻醉学（麻醉学（Anesthesiology）是一门研究临床麻醉、生命机能调是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学2临床麻醉临床麻醉麻醉学麻醉学重症监测治疗重症监测治疗疼痛诊疗疼痛诊疗319 19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法世纪中叶以前解决手术疼痛的办法o冷冻；o转移注意力；o放血和休克；o棒击；o酒精中毒；o按压外周神经和血管；o中药和针灸；4A.“上臂手术上臂手术”:分散注意力分散注意力(1205年年)B.B.酒精麻醉酒精麻醉 (中世纪中世纪)5后汉书后汉书 .华佗传华佗传公元公元200200年年 ,华佗（华佗（“麻沸散麻沸散”）1842年年3月月30日：日：CrawfordW.Long家庭医师在美国家庭医师在美国Jefferson,Georgia为为JamesM.Venable吸吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。现代麻醉学的发展现代麻醉学的发展 Ether Day:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,迄今迄今迄今迄今162162年年年年临床麻醉方法分类临床麻醉方法分类o全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻o局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。区域阻滞、神经阻滞。o椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合醉、腰硬联合o复合麻醉复合麻醉o基础麻醉基础麻醉6第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药Preanesthetic Preparation and Medication一、麻醉前的病情评估：一、麻醉前的病情评估：一、麻醉前的病情评估：一、麻醉前的病情评估：ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分级与手术风分级与手术风分级与手术风分级与手术风险的关系。险的关系。险的关系。险的关系。分级分级标准标准死亡率（死亡率（%）体格健康，发育良好，器官功能正常体格健康，发育良好，器官功能正常体格健康，发育良好，器官功能正常体格健康，发育良好，器官功能正常0.06-0.080.06-0.080.06-0.080.06-0.08除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿0.27-0.40.27-0.40.27-0.40.27-0.4并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动1.82-4.31.82-4.31.82-4.31.82-4.3并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁7.80-23.07.80-23.07.80-23.07.80-23.0无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持24242424小时的濒死病人小时的濒死病人小时的濒死病人小时的濒死病人9.4-50.79.4-50.79.4-50.79.4-50.77二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项oo一）、纠正或改变病理生理状况：一）、纠正或改变病理生理状况：一）、纠正或改变病理生理状况：一）、纠正或改变病理生理状况：贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平 衡失调；心衡失调；心衡失调；心衡失调；心 衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。oo二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备：术前访视，请心理学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊oo三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备：成人禁食成人禁食成人禁食成人禁食8-12h8-12h，禁，禁，禁，禁饮饮饮饮2h2h；小儿禁食；小儿禁食；小儿禁食；小儿禁食4-8h4-8h，禁水，禁水，禁水，禁水 2-3h2-3h。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。8二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态o详细了解病人的服药情况（继续服药/停药）o改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调o血压180/100mmHg o停止吸烟至少2周o血糖8.3mmol/L，尿糖(+)o控制感染二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项oo四）、麻醉设备、用具及药品四）、麻醉设备、用具及药品四）、麻醉设备、用具及药品四）、麻醉设备、用具及药品的准备的准备的准备的准备 全能麻醉机全能麻醉机麻醉车麻醉车9二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项药品、器械准备三、麻醉前用药三、麻醉前用药目的：目的：1 1、镇静：、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑安定，苯巴比妥，咪达唑仑安定，苯巴比妥，咪达唑仑安定，苯巴比妥，咪达唑仑2 2、提高病人的痛阈和镇痛：、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁吗啡，度冷丁吗啡，度冷丁吗啡，度冷丁3 3、抑制腺体分泌：、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪抗胆碱药如阿托品、东莨菪抗胆碱药如阿托品、东莨菪抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱碱碱碱4 4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿阿阿阿托品托品托品托品10第三节第三节全身麻醉（全身麻醉（General Anesthesia）概念概念全身麻醉：全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。松弛。11 全 麻 要 求一个良好的全麻要求：一个良好的全麻要求：病人意识消失病人意识消失 全身痛觉消失全身痛觉消失 一定程度的肌肉松弛一定程度的肌肉松弛 生理反射稳定生理反射稳定一、全身麻醉药一、全身麻醉药o （一）、吸入麻醉药（一）、吸入麻醉药oInhaled anesthesia：麻醉药经呼吸道麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。o Inhaled anesthetics：经呼吸道吸入体经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。12影响吸入麻醉药吸收的因素麻醉药的吸入浓度麻醉药的吸入浓度进入呼吸道的麻醉药量越大，肺泡中浓度也越高，循环血流中的量也越多肺泡分钟通气量肺泡分钟通气量肺泡通气量增多，可将更多麻醉药送达肺泡，并进入体内心输出量心输出量心输出量增多，通过肺泡血流增多带入体内的药物增多 Add your title in here麻醉药的物理特性麻醉药的物理特性血/气分配系数（Blood/gas partition coefficient,血/气）：吸入麻醉药在血液中的溶解度，指吸入麻醉药的分压在血液和空气中相等时，血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的浓度比分配系数分配系数 (partition coefficient）oo是指在一定大气压和温度条件下，麻醉是指在一定大气压和温度条件下，麻醉是指在一定大气压和温度条件下，麻醉是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。度比。度比。度比。oo油油油油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药气分配系数的大小则反应吸入麻醉药气分配系数的大小则反应吸入麻醉药气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。的强度大小。的强度大小。的强度大小。oo血血血血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性气分配系数则反应吸入麻醉药可控性气分配系数则反应吸入麻醉药可控性气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。的好坏。的好坏。的好坏。CgCbbloodgas13oMinimum Alveolar Concentration：指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。反应时的最低肺泡浓度。反应时的最低肺泡浓度。反应时的最低肺泡浓度。oMAC MAC 是吸入麻醉药比较的效价指标。是吸入麻醉药比较的效价指标。是吸入麻醉药比较的效价指标。是吸入麻醉药比较的效价指标。最低肺泡有效浓度最低肺泡有效浓度（MAC)14oo不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数数数数2.32.33030555552523636616162624949脂肪脂肪/血血1.41.4191953.953.9949498.598.58258252242246565油油/气气0.460.460.420.420.630.631.41.41.911.9113132.32.312.112.1血血/气气1051057.257.252.02.01.151.151.681.680.160.160.770.771.921.92MAC(%)MAC(%)氧化亚氮氧化亚氮地氟烷地氟烷七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷安氟烷安氟烷甲氧氟烷甲氧氟烷氟烷氟烷乙醚乙醚15影响肺泡药物浓度的因素影响肺泡药物浓度的因素o分钟通气量（分钟通气量（分钟通气量（分钟通气量（V VT T)o吸入麻醉药浓度（吸入麻醉药浓度（吸入麻醉药浓度（吸入麻醉药浓度（F FI I）o心输出量（心输出量（心输出量（心输出量（COCO）o血血血血/气分配系数气分配系数气分配系数气分配系数（）o麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（F FA-VA-V)16吸入麻醉药的优缺点吸入麻醉药的优缺点oo乙醚：乙醚：乙醚：乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。oo氟烷氟烷氟烷氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。损害。损害。损害。oo甲氧氟烷甲氧氟烷甲氧氟烷甲氧氟烷：麻醉效能强，但血：麻醉效能强，但血：麻醉效能强，但血：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，气分配系数大，诱导慢，气分配系数大，诱导慢，气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。可控性差，代谢产物肾脏毒性。可控性差，代谢产物肾脏毒性。可控性差，代谢产物肾脏毒性。oo七氟醚七氟醚七氟醚七氟醚：血：血：血：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，但化学性质不稳定，但化学性质不稳定，但化学性质不稳定，遇碱石遇碱石遇碱石遇碱石灰易分灰易分灰易分灰易分解。解。解。解。17吸入麻醉药的优缺点吸入麻醉药的优缺点o地氟醚：地氟醚：地氟醚：地氟醚：血血血血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，气分配系数小，诱导快，但沸点低，气分配系数小，诱导快，但沸点低，气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。o安氟醚、异氟醚安氟醚、异氟醚安氟醚、异氟醚安氟醚、异氟醚：血血血血/气分配系数小，诱导快，代气分配系数小，诱导快，代气分配系数小，诱导快，代气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。谢少，对肝肾影响小，应用广泛。谢少，对肝肾影响小，应用广泛。谢少，对肝肾影响小，应用广泛。o氧化亚氮：氧化亚氮：氧化亚氮：氧化亚氮：血血血血/气分配系数小，可控性好，但麻醉气分配系数小，可控性好，但麻醉气分配系数小，可控性好，但麻醉气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧效能低、易缺氧效能低、易缺氧效能低、易缺氧，肠梗阻不宜使用，肠梗阻不宜使用，肠梗阻不宜使用，肠梗阻不宜使用.18静脉麻醉将麻醉药直接经静脉注将麻醉药直接经静脉注入血液循环，作用与中枢入血液循环，作用与中枢神经系统，产生全身麻醉，神经系统，产生全身麻醉，称为静脉麻醉。称为静脉麻醉。（二）、常用静脉麻醉药（二）、常用静脉麻醉药oo硫喷妥钠（硫喷妥钠（硫喷妥钠（硫喷妥钠（sodium pentothalsodium pentothalsodium pentothalsodium pentothal）超短效巴比妥类静脉全麻药超短效巴比妥类静脉全麻药超短效巴比妥类静脉全麻药超短效巴比妥类静脉全麻药 作用机制：增强作用机制：增强作用机制：增强作用机制：增强GABAGABAGABAGABA的抑制作用，影响突触传导，的抑制作用，影响突触传导，的抑制作用，影响突触传导，的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。抑制网状结构的上行激活系统。抑制网状结构的上行激活系统。抑制网状结构的上行激活系统。麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导:（5mg/kg5mg/kg5mg/kg5mg/kg）麻醉维持：每次麻醉维持：每次麻醉维持：每次麻醉维持：每次50-100mg50-100mg50-100mg50-100mg、少用、少用、少用、少用。脑保护：脑保护：脑保护：脑保护：30-40mg30-40mg30-40mg30-40mg。19oo氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（ketamine):ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉是唯一具有镇静、镇痛和麻醉是唯一具有镇静、镇痛和麻醉是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。作用的静脉麻醉药。作用的静脉麻醉药。作用的静脉麻醉药。作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。质系统，兴奋边缘系统。质系统，兴奋边缘系统。质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉分离麻醉分离麻醉分离麻醉静脉静脉静脉静脉1-2mg/kg,1-2mg/kg,肌注肌注肌注肌注5-8mg/kg5-8mg/kg。主要用于各种体。主要用于各种体。主要用于各种体。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。20o依托咪酯（依托咪酯（etomidateetomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。短效催眠药，无镇痛作用。短效催眠药，无镇痛作用。短效催眠药，无镇痛作用。常用量：常用量：常用量：常用量：0.150.150.150.150.3mg/kg 0.3mg/kg 0.3mg/kg 0.3mg/kg 适用于年老体弱和危重病人的麻醉。适用于年老体弱和危重病人的麻醉。适用于年老体弱和危重病人的麻醉。适用于年老体弱和危重病人的麻醉。副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能21o咪达唑仑咪达唑仑(midazolam):唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。药理作用：药理作用：药理作用：药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。常用量：常用量：常用量：常用量：0.1-0.4mg/kg0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。应用广，无明显禁忌证。应用广，无明显禁忌证。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。22o丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚(propofol)(propofol)是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。静脉注射诱导剂量静脉注射诱导剂量静脉注射诱导剂量静脉注射诱导剂量2mg/kg2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为，达麻醉时的血药浓度为，达麻醉时的血药浓度为，达麻醉时的血药浓度为2-5g/ml2-5g/ml，血药浓度在，血药浓度在，血药浓度在，血药浓度在1.5g/ml1.5g/ml以下转为苏醒。以下转为苏醒。以下转为苏醒。以下转为苏醒。可用于顽固性失眠的治疗。可用于顽固性失眠的治疗。可用于顽固性失眠的治疗。可用于顽固性失眠的治疗。可能的担忧：滥用、成瘾。可能的担忧：滥用、成瘾。可能的担忧：滥用、成瘾。可能的担忧：滥用、成瘾。23丙泊酚能降低脑血流量颅内压，降低脑氧代谢率剂量相关的心血管和呼吸系统抑制丙泊酚输注综合征（PRIS）对肝肾功能无明显影响肌肉松弛药肌肉松弛药肌肉松弛药作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于外科手术操作。肌松药的作用原理和分类肌松药的作用原理和分类去极化肌松药去极化肌松药Depolarizing muscle relaxant非去极化肌松药非去极化肌松药Nondepolarizing muscle relaxant其分子结构与乙酰胆碱相似，能与终板的乙酰胆碱受体结合，引起运动终板去极化使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应，肌处于松弛状态其与运动终板胆碱能受体结合后，不改变运动终板的膜电位，而是妨碍乙酰胆碱与其受体的结合，使肌松弛。常用肌松药常用肌松药o去极化肌松药 depolarizing Muscle relaxantsn琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine,scoline）o气管内插管剂量：1-1.5mg/kg IVo20s内出现肌肉颤搐，60s后肌肉松弛o作用持续时间:8-10mino静注后被血浆胆碱酯酶水解o应用n有利于饱胃病人的气管内插管n短小操作中维持肌肉松弛常用肌松药常用肌松药o去极化肌松药 depolarizing Muscle relaxantsn琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine,scoline）o副作用n术后肌痛n心动过缓n高钾血症n升高颅内压和眼内压n恶性高热常用肌松药常用肌松药非去极化肌松药 Non-depolarizing Muscle relaxantsn常用药物o维库溴胺 Vecuroniumo阿曲库铵 Atracuriumo顺阿曲库铵 Cisatracuriumo哌库溴胺 pipecuronumo罗库溴胺 Pancuroniumn应用o全身麻醉时气管内插管o术中及ICU内维持肌肉松弛n拮抗药：o新斯的明 neostigmineoSugammadex罗库溴胺 的特异性拮抗剂常用肌松药常用肌松药肌松药肌松药肌松药肌松药EDED9595(mg/kg)(mg/kg)气管插管气管插管气管插管气管插管药量药量药量药量(mg/kg)(mg/kg)起效起效起效起效(min)(min)T25%T25%恢复恢复恢复恢复T95%T95%恢复恢复恢复恢复琥珀胆碱琥珀胆碱0.51.01.06-1212-15阿曲库铵阿曲库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库溴铵哌库溴铵0.0450.082-390-120120-150维库溴铵维库溴铵0.040.08-0.12-345-6060-80罗库溴铵罗库溴铵0.30.61.523-7560-7024应用肌松药的注意事项应用肌松药的注意事项oo应进行辅助或机控呼吸应进行辅助或机控呼吸应进行辅助或机控呼吸应进行辅助或机控呼吸oo应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。oo严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。可林。可林。可林。oo吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。oo有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药oo非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。25oo吗啡（吗啡（吗啡（吗啡（morphine):morphine):镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg5-10mg皮下或肌内注皮下或肌内注皮下或肌内注皮下或肌内注射。射。射。射。oo哌替啶（哌替啶（哌替啶（哌替啶（pethidine)pethidine)镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg1mg/kg肌内注肌内注肌内注肌内注射。射。射。射。oo芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼(fentanyl):(fentanyl):其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（脏手术（脏手术（脏手术（10-50g/kg10-50g/kg）。）。）。）。注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。（四）、（四）、麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药26oo瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼(remifentanil):(remifentanil):超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCITCI靶靶靶靶控输注（控输注（控输注（控输注（0.025-1.0g/kg/min0.025-1.0g/kg/min）。）。）。）。oo舒芬太尼（舒芬太尼（舒芬太尼（舒芬太尼（sufentanilsufentanil）：）：）：）：芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者5-105-10倍，持续时间约倍，持续时间约倍，持续时间约倍，持续时间约为后者为后者为后者为后者2 2倍，对循环干扰更小。倍，对循环干扰更小。倍，对循环干扰更小。倍，对循环干扰更小。（四）、（四）、麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药26二、二、气管插管术气管插管术(intubation)o目的：目的：o保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅o人工或机械通气人工或机械通气o吸入麻醉吸入麻醉o呼吸骤停的抢救呼吸骤停的抢救28气管插管所需器械气管插管术器械气道的结构气道的结构喉作用：发声及保护下气道（一）、经口腔眀视插管：示意图（一）、经口腔眀视插管：示意图29（一）、经口腔眀视插管：模型练习（一）、经口腔眀视插管：模型练习30（一）经口腔眀视插管：实际操作（一）经口腔眀视插管：实际操作（二）经鼻腔盲探插管（二）经鼻腔盲探插管o注意事项：注意事项：收缩鼻腔粘膜血管收缩鼻腔粘膜血管 作鼻腔表面麻醉作鼻腔表面麻醉 保留自主呼吸：保留自主呼吸：据呼出气流判断导管口位置。据呼出气流判断导管口位置。30（三）口鼻结合的气管插管法（三）口鼻结合的气管插管法31（四）纤支镜气管插管法（四）纤支镜气管插管法32（五）判断导管在气管内的方法（五）判断导管在气管内的方法o按压胸部导管口有气流按压胸部导管口有气流o人工通气时，双侧胸廓起伏对称，人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。听诊双肺呼吸音清晰。o导管呼气时可见白雾。导管呼气时可见白雾。o呼末呼末PETCO2曲线。曲线。33（六）气管内插管的并发症（六）气管内插管的并发症o损伤：损伤：牙齿、粘膜损伤牙齿、粘膜损伤牙齿、粘膜损伤牙齿、粘膜损伤o浅麻醉下的心血管反应浅麻醉下的心血管反应o气管导管本身引起的并发症气管导管本身引起的并发症o气管导管插入过深、过浅引起的并发症气管导管插入过深、过浅引起的并发症o最严重的并发症：最严重的并发症：误入食管误入食管误入食管误入食管34（七）全身麻醉的实施（七）全身麻醉的实施o全麻四要素全麻四要素o镇静镇静o镇痛镇痛o肌松肌松o拮抗应激反应拮抗应激反应351）全身麻醉的诱导）全身麻醉的诱导oo全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段。神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段。神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段。神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段。oo吸入诱导：吸入诱导：吸入诱导：吸入诱导：开放点滴；开放点滴；开放点滴；开放点滴；面罩吸入法面罩吸入法面罩吸入法面罩吸入法:浓度渐增法、浓度渐增法、浓度渐增法、浓度渐增法、高浓度吸入法；高浓度吸入法；高浓度吸入法；高浓度吸入法；一口气法。一口气法。一口气法。一口气法。2）全麻的维持）全麻的维持oo目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。病人生命安全，满足手术需要。病人生命安全，满足手术需要。病人生命安全，满足手术需要。oo维持方法：维持方法：维持方法：维持方法：全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉 （totalintravenousanesthesia,TIVA)totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉维持吸入麻醉维持吸入麻醉维持吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持静吸复合麻醉维持静吸复合麻醉维持静吸复合麻醉维持383 3）全麻维持期间应注意的问题）全麻维持期间应注意的问题oo镇静、镇痛、肌松药的合理选择镇静、镇痛、肌松药的合理选择镇静、镇痛、肌松药的合理选择镇静、镇痛、肌松药的合理选择oo密切配合手术进程密切配合手术进程密切配合手术进程密切配合手术进程oo加强气道管理加强气道管理加强气道管理加强气道管理oo防止苏醒延迟防止苏醒延迟防止苏醒延迟防止苏醒延迟oo及时处理术中可能出现的问题及时处理术中可能出现的问题及时处理术中可能出现的问题及时处理术中可能出现的问题394 4）麻醉深度的判断）麻醉深度的判断oo乙醚麻醉深度分期：乙醚麻醉深度分期：乙醚麻醉深度分期：乙醚麻醉深度分期：第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去去去去控控控控制。此期禁止任何手术。制。此期禁止任何手术。制。此期禁止任何手术。制。此期禁止任何手术。第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制。制。制。制。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免对避免对避免对避免40oo临床麻醉深度应综合判断：临床麻醉深度应综合判断：临床麻醉深度应综合判断：临床麻醉深度应综合判断：血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、吞咽反射、体动等吞咽反射、体动等吞咽反射、体动等吞咽反射、体动等oo麻醉深度监测：麻醉深度监测：麻醉深度监测：麻醉深度监测：BIS(bispectralindex)BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).AEP(auditoryevokedpotential).1001006060清醒；清醒；清醒；清醒；60604040意识逐渐消失；意识逐渐消失；意识逐渐消失；意识逐渐消失；40403030适宜的麻醉适宜的麻醉适宜的麻醉适宜的麻醉深度；深度；深度；深度；3030以下较深麻醉以下较深麻醉以下较深麻醉以下较深麻醉4）麻醉深度的判断）麻醉深度的判断415）全麻并发症及处理）全麻并发症及处理oo（1 1）反流误吸）反流误吸）反流误吸）反流误吸(countercurrent;aspiration)(countercurrent;aspiration)oo（2 2）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻(airwayobstruction)(airwayobstruction)uu上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等头水肿等头水肿等头水肿等uu下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等42呼吸系统并发症上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻Most common cause:tongue and/or epiglottis舌 后 坠双手托下颌法口咽通气道口咽通气道42不准确的放置不准确的放置不准确的放置不准确的放置Too short5）全麻并发症及处理）全麻并发症及处理oo（3 3）通气不足）通气不足）通气不足）通气不足(hypoventilation)(hypoventilation)oo（4 4）低氧血症）低氧血症）低氧血症）低氧血症(hypoxemia)(hypoxemia)：吸空气时：吸空气时：吸空气时：吸空气时SpOSpO2 29090，PaOPaO2 260mmHg60mmHg或吸纯氧时或吸纯氧时或吸纯氧时或吸纯氧时PaOPaO2 290mmHg.90mmHg.oo（5 5）低血压）低血压）低血压）低血压(hypotension)(hypotension)oo（6 6）高血压）高血压）高血压）高血压(hypertension)(hypertension)oo（7 7）心律失常）心律失常）心律失常）心律失常(arrhythmia)(arrhythmia)oo（8 8）高热、惊厥和抽搐）高热、惊厥和抽搐）高热、惊厥和抽搐）高热、惊厥和抽搐(fever,convulsion)(fever,convulsion)43案例分析oo患者男患者男患者男患者男,76,76岁岁岁岁.体重体重体重体重45Kg45Kg。既往有高血压病史。既往有高血压病史。既往有高血压病史。既往有高血压病史，未规律治，未规律治，未规律治，未规律治疗，疗，疗，疗，最高最高最高最高血压血压血压血压186mmhg/102mmHg186mmhg/102mmHg，3 3年前因心梗住院。年前因心梗住院。年前因心梗住院。年前因心梗住院。此次因急性胆囊炎急诊住院。其间高血压未经正规治疗，此次因急性胆囊炎急诊住院。其间高血压未经正规治疗，此次因急性胆囊炎急诊住院。其间高血压未经正规治疗，此次因急性胆囊炎急诊住院。其间高血压未经正规治疗，现今上三楼气喘，夜间不能平卧。现今上三楼气喘，夜间不能平卧。现今上三楼气喘，夜间不能平卧。现今上三楼气喘，夜间不能平卧。该患者该患者该患者该患者ASAASA如何分如何分如何分如何分级？麻醉风险级？麻醉风险级？麻醉风险级？麻醉风险?CLASS OVERCLASS OVER