临床科室病房医疗质量考核评分标准.doc

(完整版)临床科室病房医疗质量考核评分标准
冕宁漫水湾友松医院
临床科室医疗质量考核标准
考核评分项目
分值
考 核 内 容
考 核 检 查 方 法
扣 分 原 因
得 分
医疗质量
组织与管理

5

科室有主任、护士长、住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分,无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。

医

疗

规

章

制

度

三
级
医
师
查
房
制
度
10
住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成,上级医师查房每周有1次记录。
抽查5份住院病历。询问在院病人5人,未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分， 未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分;查房病程记录不确切或不规范一处扣1分.

急诊
会诊
制度
10
急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
抽查当天的会诊单；根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分;会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见未在病程记录中如实反映扣2分。

疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣2分，记录不及时每例扣1分,记录不规范每例扣1分。

执业医师法
执行情况
5
检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字
查运行病历10份，发现1例扣1分

死亡病例
讨论制度

5
住院病人死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。
查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分,讨论记录不规范1处扣1分。

围手
术期
管理
制度

5
对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录）,术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续;手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。
查大、中手术病历5份,无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分,无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分;术后首次病程记录不及时完成每例扣1分,手术记录不及时完成每例扣1分,术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分,无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。

医疗
规章
制度

医疗安全
制 度

10

发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报业务院长,发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医院处理；杜绝医疗事故的发生。有创诊疗须实施告知同意。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合处理医疗纠纷一起扣5分， 有创诊疗未实施告知同意扣2分。

病 案
质 量
10
首次病程记录在患者入院8小时内完成、入院记录24小时内完成打印；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。
首次病程记录及入院记录未按规定及时完成打印,每份扣3分;查出院病历按病历书写质量标准评分,一份乙级病历扣5分，丙级病历一份扣5分，未按时归档每1份扣1分。病程记录未及时打印每份扣1分.

交接班
5
主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班.
交班记录简单无内容扣2分;无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣2分。

培训
5
科室每月组织1次业务学习，每季度1次三基三严考核,合格率100%（含补考)；科室成立由科主任担任组长的领导小组,制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分,无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。

履行工作职责情况
10
值班人员要认真履行工作职责： 实行首诊负责制，对待患者态度和蔼，认真履行告知义务，保护患者隐私，杜绝与患者及家属发生争执,规范填写各项登记，接诊发热、腹泻及其他疑似传染病人,要认真执行消毒隔离制度，按规定填报传染病登记卡并及时上报本院防保科。患者需做辅助检查的由接诊医师开具检查申请单并签名方生效.
根据投诉及不定期抽查资料，有效投诉1次扣2分;发现未登记每项扣1分;登记不全扣0。5分；未执行消毒隔离制度每次扣2分；未及时上报传染病每次扣2分；未及时填写检查申请单每次扣1分.

居民医保、职工医保
5
严格执行“居民医保、职工医保”各项规章制度，严格掌握病人各项开支。
违规一次扣2分，并视情节按医保规定处罚当事人。

实行专科专治
10
诊断治疗符合专业范围
滥收病人住院治疗一次扣10分，没收科室收入。没收个人绩效并罚款100元.

科别： 总分： 检查人员: 检查日期:

注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室大检查,其评分结果纳入当月的质量考核，
并作为年终科室及个人各项工作评比的主要依据，对存在的问题在月会会议上通报.
2、如有重大差错或医疗事故年度评选一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止.
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算:考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。