流行病学知识点总结.pdf

流行病学知识点总结三大研究的特点（）描述性研究1.以观察为主要手段，不对研究对象采取任何的干预措施，仅通过观察，收集和分析相关数 据，分析和总结研究对象的特点。2.描述性研究中，开始时不设立对照组，暴露与结局的时序关系难以确定等原因，因果推断 有局限性，但可作一些初步的比较性分析，为后续研究提供线索。（二）分析性研究1队列研究：（1）属于观察法：暴露不是人为给予的，不是随机分配的，而是研究之前客观存在的。（2）设立了对照组（3）由因及果：一开始就确定了研究对象的暴露情况，在纵向前瞻观察其果。（4）能确证暴露于结局的因果关系：先因后果且能计算结局的发生率，估计暴露人群发生 某结局的危险程度，因而能判定因果关系。2.病例对照研究：属于观察法；设立对照组；观察方向由果及因；不能确实证明暴露和疾病的因果关系。（.）实验性研究（前瞻、干预、随机、）1.属于前瞻性研究，干预在前，效应在后。2.随机分组，采用随机分组的方法把研究对象分配到实验组或对照组，以控制研究中的混杂 和偏倚。3.具有均衡可比的对照组，实验流行病学研究对象均来自同一样本人群，其基本特征，自然 暴露因素和预后因素应相似，这点与观察性研究不同。类实验（qua si-experiment）在一些研究中，因为受实际条件限制不能随机分组或不能设立平 行的对照组，这种研究称为类实验。4.有人为施加的干预措施，这是与观察性研究的根本不同点。二.优点与局限性（-）病例对照研究优点1.特别适合于罕见病的研究，有时往往是唯选择，因为病例对照研究不需要太多的研究对 象。2.省钱，省力，省时间，易于组织实施。3.广泛探索病因的同时，还可应用与其他方面如疫苗免疫学效果的考核。4.同时研究多种因素与某种疾病的联系，广泛探索病因。5.对研究对象多无损害局限性1.不适合于人群中人群中暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本量2.选择研究对象时，难以避免选择偏倚。3.获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。4.信息的真实性难以保证，暴露与疾病的先后顺序难以判断，因而论证因果关系的能力没有 队列研究强。15.不能测定暴露组和非暴露组疾病的率。（：）队列研究优点1.研究对象的暴露资料收集在结局发生之前且有观察者亲自观察得到，所以资料可靠，一般不存在回忆偏倚。2.可以直接得到出暴露组和非暴露组的发病率或死亡率，计算RR，AR直接分析暴露的病因作用3.病因发生在前，疾病发生在后，因果现象发生的时序上合理，加之偏倚又少，可证实病因 联系。4.有助于了解疾病的自然史，还可分析一种原囚和多种疾病的关系。局限性1不适合发病率很低的疾病，因为需要的样本量太大。2.随访时间较长，对象不易保持依从性，容易产生各种失访偏倚。同时观察对象容易改变他 们的态度。3.随访过程中，未知变量的引入，已知变量的变化都可影响结局，使资料的收集和分析更复 杂。4.耗费大量人力物力财力和时间且组织和后勤工作相当艰巨。（三）实验性研究优点1.按照随机化的方法将研究对象分为实验组和对照组，提高了可比性，能较好的控制混杂和 偏倚。2.为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变量和测量方法事先规定，通过随访对全过程观 察到底，通过和对照组比较，论证强度高。3.有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一种干预和多种结局的关系。局限性1整个实验设计和实施的要求高，控制严，难度大，实际匚作场难以做到。2受干预措施使用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，影响试验结果推论到整体。3,研究人群数量大，随访时间长，难以保证依从性，影响试验效应的评价。4.由于研究因素是研究者为实现研究目的施加于研究对象，容易涉及伦理道德问题。三.三大研究的应用（-）描述性研究1.描述疾病或健康状况的分布及发生发展规律2.获得病因线索，提出病因假设。3.发现高危人群，实现三早预防4.评价疾病监测，预防接种等防治措施的效果（34为现况研究）（二）分析性研究队列研究1.检验病因假设，能力较强。主要用途。2.评价预防效果，这里的预防措施不是人为给予的而是研究对象的自发行为。3.研究疾病的自然史。4.新药上市后的监测，如不良反应。病例对照研究1.广泛探索疾病的危险因素。2.深入检验某个或某几个病因假说。2（三）实验性研究1.验证病因假设，通过减少危险因素的暴露水平，验证危险因素的致病作用等。2.评价疾病预防效果。可用于评价预防性措施的效果，如疫苗接种预防传染病。也可用于评价治疗措施的效果如手术措施等治疗某种疾病的效果。四、三大研究样本含量的影响因素（）描述性研究现况研究预期现患率（现患率为 50%时所需样本量最大）；对调查结果精确性的要求（即容许误差 d）；要求的显著性水准（a）o（二）分析性研究队列研究：对照人群中所研究疾病的发病率 Po,其越接近于0.5样本量就越大；暴露组与对照人群发病率之差；要求的显著性水准；功效。病例对照研究：研究因素在对照组的暴露率 Po；预期的该因素的效应强度，即相对危险度RR或暴露比值比 OR；检验的显著性水准 a；检验功效；（;.）实验性研究临床试验（及其他试验）：计数资料以治愈率、有效率、缓解率、生存率、病死率等为分析指标时，频率指标（P）越低样本量越大；试验组和对照组结局事件比较指标的数值差异；检验的显著性水准 a和检验功效；单侧检验或双侧检验（双侧样本量大）。第一章绪论1、流行病学：是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进 健康的策略和措施的科学。2、流行病学的五大应用疾病预防和健康促进；疾病的监测；疾病病因和危险因素的研究；疾病的自然史；疾病防治的效果评价3、流行病学的六大特征群体的特征；对比的特征（对比是流行病学研究方法的核心，只有通过对比调查对比分析，才能从中发现疾病发生的原因和线索）；概率论和数理统计学的特征 社会心理特征；预防为主的特征；发展的特征4、流行病学的研究方法观察法：按是否事先设立对照组又分为：1）描述流行病学（横断面研究、监测、生态学研究）；2）分析流行病学（病例对照研究、队列研究）。实验法：实验流行病学分为 1）临床试验；2）现场试验；3）社区实验。数理法：理论流行病学。第二章 疾病的分布1、疾病的分布：是指疾病在不同人群，不同时间，不同地区的存在状态及其发生发展规律，主要描述疾病发病，患病和死亡的群体现象。了解疾病分布的特点是人类认识疾病的基础和起点，是描述性研究的主要内容，分析性研究的基础。2、发病频率的测量指标：发病率（incidence rat e）：是指一定期间内，一定范围人群某病新发生病例出现的频率。应用：发病率是疾病流行强度的指标，反映疾病对人群健康影响的程度，发病率高对人群健康危害大。3罹患率(at t ack rat e)：是测量某人群某病新病例发生频率的指标，通常指在某局限范围短时间内的发病率。应用：传染病的暴发流行、食物中毒或职业中毒中常用该指标。续发率(secondary at t ack rat e)：也称二代发病率，指在某些传染病最短潜伏期到最长潜 伏期之间，易感接触者中发病人数占易感接触者总数的百分比。应用：比较传染病传染力的强弱，分析传染病流行因素及评价卫生防疫措施的效果。常用于家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园中发生传染病时的流行病学调查。1、患病频率的测量指标：患病率(prevalence)：也称现患率，是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。根据观察时间的不同可分为时点患病率(一般不超过 1个月)和期间患病率(特定的一段时间，通常是几个月，但时间应尽可能短)。引起患病率增高的因素：新病例增加(即发病率增加)；治疗水平提高，免于死亡但未 愈，病程延长；未治愈者的寿命延长；病例迁入；易感者迁入；健康者迁出；诊 断水平提高；报告率增加。引起患病率降低的因素：新病例减少(即发病率下降)；病程缩短；病死率增高；治愈率增高；健康者迁入；病例迁出。患病率取决于发病率和病程。患病率=发病率x病程应用：患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。用于估计某病对居民健康危害的严重程度。感染率(prevalence of infect ion)：是指在某时间内被检人群中某病原体现有感染者人数 所占的比例，通常用百分率表示。感染率的性质与患病率相似。应用：特别对隐性感染、病原携带者及轻型和不典型病例的调查较为常用。3、死亡与生存频率死亡率(mort alit y rat e)：表示在一定期间内，某人群中总死亡人数在该人群中所占的比 例，是测量人群死亡危险最常用的指标。应用：死亡率是反映一个人群总死亡水平的指标，用于衡量某一时期、某一地区人群死亡危险性的大小。死亡率还可作为疾病发生风险的指标(病死率较高的疾病如狂犬病；病程或存活时间短的疾病如胰腺癌)。病死率(case fat alit y rat e)：表示一定时期内因某病死亡者占该病患者的比例，表示某病 患者因该病死亡的危险性。应用：病死率表示确诊某病者的死亡概率，它可以反映疾病的严重程度，也可以反映医疗水平和诊治能力，常用与急性传染病，较少用于慢性病。生存率(survival rat e)：接受某种治疗的病人或患者中，经 n年随访尚存活的病人数所占的比例。应用：反映疾病对生命的危害程度，用于评价某些病程较长疾病的远期疗效，常用于癌症、心血管疾病、结核病等慢性病的研究。4、疾病负担指标：潜在减寿年数(pot ent ial years of life lost J5 YLL)：某病某年龄组组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡造成的寿命损失。该指标考虑到死亡率水平的高低和死亡时的年龄对预期寿命的影响。伤残调整寿命年(disabilit y adjust ed life year,DAL Y)：即从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年。附表：4患病率和发病率的比较患病率发病率资料来源现况研究队列研究，疾病监测，报告计算分子观察期间新发加现患病例之和观察期间新发病例数计算分母调查人数（时点患病率）平均人口数（期间患病率）暴露人口数或平均人口数观察时间较短，一个月或几个月一年或更长时间适用疾病种类慢性病或病程较长的疾病各种疾病特点静态描述动态描述用途疾病现患状况或慢性病流行情况疾病的流行强度影响因素较多，影响发病率，病后死亡 或痊愈及康复情况及病程的因素均可相对少，疾病流行情况，诊断 水平，疾病报告质量等。5、疾病流行强度：常用散发、爆发、流行及大流行表示，指在一定时期内，某病在某地区 人群中发病率的变化及并病例间的联系程度。散发（sporadic）：是指发病率呈历年一般水平，各病例间在发病时间和地点上无明显联系，表现为散在发生。散发般是对于范围较大的地区而言。（历年一般水平：当地前:个非流行年该病发病率的平均值）暴发（out break）：是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然发生很多症状相同 的病人。这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人同时出现在该病的最短和最长潜伏期之间。罹患率用来描述暴发。流行（epidemic）：是指在某地区某病的发病率显著超过该病历年发病水平。相对于散发，流行出现时各病例之间呈现明显的时间和空间联系。当某地出现某病的流行时，提示当地可能存在共同的传播因素。（显著超过：历年一般水平的 310倍）大流行（pandemic）：某病发病率显著超过该病历年发病水平，疾病蔓延迅速，涉及地区 广，在短时间内跨越省界、国界甚至洲界形成世界性流行，称之为大流行。6、疾病的分布：疾病的流行特征通过疾病在人群、地区、时间的分布得以表现。对于已知病因的疾病，流行特征是判断和解释病因的依据。对于病因未明的疾病，流行特征是病因的外在表现，是形成病因假设的线索。疾病分布是描述性研究的核心，是分析性研究的基础，是制定疾病防治策略和措施的依据。人群分布：人群的一些固有特征和社会特征可构成疾病或健康状态的人群特征。1）年龄：是人群最主要的人口学特征之一，一般来说慢性病有随着年龄增长发病率随之增加的趋势，急性传染病有随着年龄的增加发病率下降的趋势。疾病年龄分布的分析方法有横断面分析和出生队列分析（出生队列分析能够正确分辨出年龄、时间、暴露经历对疾病的作用）。2）性别：有些疾病死亡率和发病率存在着明显的性别差异。3）职业：有些疾病的发生与职业密切相关。4）种族和民族：不同种族长期受定的自然环境、社会环境、遗传背景的影响，疾病分布 也显示出了差异性。5）婚姻和家庭：对人群健康状况有明显的影响。6）行为生活方式：人类各种疾病的发生与其行为密切相关，健康行为有助于促进健康水平，不良行为可增加某些疾病的发病风险。5地区分布：疾病的分布特征与一定地域空间的自然环境、社会环境等多种因素密切相关。1）国家间与国家内不同地区的分布：包括疾病在不同国家间的分布和疾病在同一国家不同 地区的分布。2）城乡分布：由于生活条件、卫生状况、人口密度等不同，疾病分布呈现明显的城乡差异。3）地区聚集性：某地区发病及患病等疾病频率高于周围地区的情况称为疾病的地区聚集性。包括地方性（统计地方性、自然地方性和自然疫源性）和输入性疾病。4）地方性疾病：局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。时间分布：疾病频率随着时间的推移呈现出动态变化。1）短期波动（rapid fluct uat ion）：一般是指连续几天、几周或几个月的疾病流行或疫情暴 发，是疾病的特殊存在方式。其含义与暴发相近，区别在于暴发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。（传染病和非传染病均可由暴发和短期波动）2）季节性：疾病在一定季节内呈现发病率增高的现象称为季节性。包括严格的季节性（如 某些虫媒传播疾病，发病多集中在少数几个月，其余月份没有病例的发生）和季节性升高（-年四季均发病，但仅一定月份发病率升高，如肠道和呼吸道传染病）。3）周期性（cyclic variat ion）：是指疾病频率按照一定的时间间隔，有规律的起伏波动，每 隔若干年出现一个流行高峰的现象。多见于呼吸道传染病。4）长期趋势（secular t rcnd/change）：也称长期变异或长期变动，是指在个比较长的时间 内，通常为儿年或儿十年，疾病的临床特征、分布状态、流行强度等方面所发生的变化。7、疾病三间分布的综合描述：移民流行病学概念：是进行疾病人群、地区和时间分布综合描述的一个典型，移民由于居住地变迁，气候条件、地理环境等自然因素的变化，生活方式，风俗习惯等社会因素的差异，移民人群的疾病频率会发生不同程度的变化。用于探讨疾病发生与遗传因素和环境因素的关系，常用于肿瘤，慢性病或某些遗传病病因的研究。研究应遵循的原则：若发病率或死亡率的差别主要是环境因素作用的结果，则该病在移民中的发病率或死亡率与原住国不同，而接近于移居国当地人群。若发病率或死亡率的差别主要是遗传因素作用的结果，则该病在移民中的发病率或死亡率接近于原居住国的人群，不同于移居国当地人群。举例：对日本的移民流行病学调查显示，胃癌在日本高发，美国低发。在美国出生的第二代日本移民胃癌的死亡率高于美国人，但低于日本当地居民，说明环境对胃癌的发生有较大关系。第三章 描述性研究1、描述性研究（descript ive st udy）：是指利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资 料（包括实验室检查结果），按照不同地区、不同时间及不同人群特征进行分组，描述人群 中有关疾病或健康状态以及有关特征和暴露因素的分布状况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而获得病因线索，提出病因假设。描述性研究的种类：现况研究，生态学研究，病例报告，病例系列分析，个案研究，历史资 料分析，随访研究 2、现况研究：是通过对特定时间，特定范围内人群的疾病或健康状况和有关因素的分布状 况的资料收集和描述，从而为进一步的研究提供病因线索。又称横断面研究（cross sect ionalst udy）,患病率研究。现况研究的特点：现况研究一般在设计阶段不设对照组；现况研究的特定时间（理论上这个时间的应该越集中越好）；现况研究在确定因果关系时受限制（仅为建立因果关系提供线索）；对研究对象固有的暴露因素可作因果推断；现况研究用现在的暴露特征来代替或估计其过去的暴露状况；现况研究定期重复进行可以获得发病率资料。63、现况研究可分为普查和抽样调查普查和抽样调查的优缺点普查抽样调查优点调查对象为目标全体人群，不 存在抽样误差节省时间，人力，物力，财力可以同时调查目标人群中多 种疾病或健康状况的分布情 况调查范围小，调查工作易于做 的细致能发现目标人群中的全部病 例，在实现三早预防的同时，全面描述疾病的分布和特征缺点不适用于患病率低且无简便 易行诊断手段的疾病抽样调查的设计，实施与资料 分析均比普查复杂工作量大，不易细致，难存在 漏查同样不适合于患病率低的疾病，否则需要较大样本量调查人员涉及面广，调查技术 不易统一和标准化，难以保证 调查质量。不适合于变异过大的研究对 象和需要普查普治的疾病耗费大量人力，物力，财力资料的重复和遗漏不易被发 现存在抽样误差普查适用于患病率高；疾病监测手段和方法简单准确，有可靠的治疗方法；调查范围小人数少时；具备人力、物力和设备等条件；应能保证一定的普查率（实查人数/应查人数），般不低于80%常用的抽样方法：简单随机抽样；系统抽样；分层抽样；整群抽样；多阶段抽样。4、生态学研究：又称相关性研究，是描述性研究的一种类型，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该暴露与疾病的关系。可分为生态比较研究、生态趋势研究。5生态学研究的优缺点 优点：其应用常规资料或现成资料进行研究，省时，省力，省钱。对病因未明的疾病提 供线索，最显著特点。对于个体的暴露剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的方法。如 空气污染和肺癌的关系。若研究的暴露因素在一个人群中变异范围很小时，很难测量其与疾病的联系，这是更适合采用多个人群比较的生态学研究，如饮食结构与若干癌症的关系研究。适合于对人群干预措施的评价。在疾病监测中，应用生态趋势研究可估计疾病发展趋势。局限性：生态学谬误（2012）：是生态学研究最主要的缺点，它是由于生态学研究以各个不同情况的个体集合而成的群体为观察和分析的单位，以及存在的混在因素等原因而造成的研究结果与真实情况不符。因此，生态学研究发现的某因素与疾病的一致性，可能是两者存在真正的因果关系，也可能毫无关系，下结论时应慎重。混杂因素难以控制。难以确定两变量之间的因果关系（群体，时序）第四章 队列研究 1、队列研究：是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各 自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果联系及关联大小的一种观察性研究。7暴露：是指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）或具有某种待研究的特征（年龄，性别等）或行为。暴露可以是有害的，也可以是有益的，但一定是本研究需要探讨的因素。危险因素（risk fact or）：又称危险因子，泛指能引起某特定不良结局（如疾病）发生，或 使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。保护因素：指能使疾病发生概率降低的因素。2、队列研究的基本原理 是在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究因素，或其不同的暴露水平将研究对象分成不同的组，如暴露组和非暴露组，高剂量暴露组或低剂量暴露组；随访观察段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验研究因素和结局的关系。如果暴露组结局的发生率明显高于非暴露组，则可推测暴露与结局之间可能存在因果关系，暴露是结局发生的危险因素。3、队列研究的类型：队列研究根据研究对象进入队列的时间及终止观察的时间不同，分为 前瞻性队列研究、历史性队列研究和双向性队列研究。前瞻性队列研究：是队列研究的基本形式。队列的确定是现在，根据研究对象现在的暴露进行分组，需要随访，结局在将来某时刻出现。优点是时间顺序增强了病因推断的可信度，直接获得暴露于结局资料，结果可信。缺点是花费大、时间长。历史性队列研究：分组是根据过去某个时点的暴露情况和资料，研究开始时结局已出现，不需要前瞻性观察。双向性队列研究：也称混合性队列研究，即在历史性队列研究的基础上，继续前瞻性观察一段时间。4、研究现场的选择：要有足够数量的符合条件的研究对象；领导重视，群众理解和支 持；医疗卫生条件好，交通便利；发病率较高。5、研究人群：包括暴露组和对照组。暴露人群可以是职业人群、特殊暴露人群、一般人群 和有组织的人群团体。对照人群：内对照：省事，准确的从总体上了解研究对象的发病情况；外对照：如研究 职业人群或特殊暴露人群时，不能从这些人中选取对照。优点时随访观察可以免收暴露组的影响，缺点是需要费力去组织一项人群工作；总人口对照：可认为是外暴露的一种，优点是对比资料容易得到，缺点是获得资料比较粗糙，不十分精确或缺乏欲比较的详细资料，可比性差；多重对照。6、率的计算常用指标（1）累积发病率（cumulat ive incidence,）CI：队列研究中若数量研究人群较大且比较稳定，则无论发病强度大小和观察时间长短，均可用观察开始时的人口数作分母，以整个观察期内的发病（或死亡）人数作分子，计算某病的累积发病率（或累积死亡率），其变化范围（0,1）,报告累积发病率必须说明累积时间的长短，否则流行病学意义不明。用于固定队列。（2）发病密度（incidence densit y,ID）：如果队列观察的时间比较长，很难做到研究人口 稳定。如观察对象进入队列的时间不一或各种原因造成的失访。此时需以观察人时为分母，观察期间内发病人数为分子计算出来的带有瞬时频率性质的率称为发病密度。常用的人时单位是人年，理论上发病密度的变化范围是从 0到无穷大。（3）标化死亡比：当观察对象数目较少，结局时间发生率比较低时，不宜直接计算率。而 是以全人口发病率作为标准，算出该人群的预期死亡人数，在求观察人群实际发病人数与预期死亡人数之比，得到标化死亡比（st andardized mort alit y rat e,SMR）,常用于职业流行病学研究中。比值大于 1,说明暴露导致或促进了结局的发生；比值小于 1,说明暴露预防或减少了结局的发生；比值等于 1,则说明暴露与疾病没有关系。标化比例死亡比（SPMR）8用于历年人口资料不能得到，而仅有死亡人数、原因、日期和年龄。7、效应的估计：流行病学的主要效应测量指标是相对危险度（RR）与归因危险度（AR）即暴露组与对照组的危险度比和危险度差。队列研究最大的优点就是可以直接计算出研究对象的结局的发生率，因而直接计算 RR和AR,直接评价暴露效应。（1）相对危险度：包括了危险度比和率比，危险度比是暴露组和对照组的累积发病率之比；率比是暴露组和对照组发病密度之比。二者都是反映暴露与疾病关联强度的指标，流行病学意义相同。RR值越偏离无效值 1,联系强度越大。（2）归因危险度：又称特异危险度、危险度差和超额危险度。是暴露组的发病率与对照组 的发病率相差的绝对值，表示危险特异的归于暴露因素的程度。二者关系；RR和AR都是表示关联强度真的重要指标，但其流行病学意义不同。RR说明暴露者发生疾病的危险是非暴露者的多少倍；AR则是指暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生。RR具有病因学的意义，而AR更具有疾病预防和公共卫生学上的意义。（3）归因危险度百分比（AR%或ARP）：又称病因分值，暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。表示暴露的致病效应有多大。（4）人群归因危险度（PAR）：总人群发病率中归因于暴露的部分，说明暴露对一个具体人群的危害程度，以及消除这个因素后该人群中的发病率或死亡率可能降低的程度。人群归因危险度百分比（PAR%或PARP）:总人群发病率归因于暴露的部分占总人群全部的百分比，意义同上。RR具有病因学意义；AR、ARP、PAR、PARP具有公共卫生意义。（5）剂量-反应关系的分析。第五章 病例对照研究1、病例对照研究（case cont rol st udy）：选定某种病病例和未患该病的对照，分别调查其既往暴露于某个（或某些）危险因子的情况及程度，以判断暴露危险因子与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。（基本原理：概念+图）基本原理：是以已经确诊的患有某特定疾病的一组病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的一组个体作为对照组，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往各种可能危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为该因素与疾病之间存在着统计学上的关联。再评估了各种偏倚的 影响之后，借助病因推断技术，推断疾病的危险因素，从而达到探索和检验病因线索的目的。2、病例对照研究的类型：病例和对照不匹配：从病例和对照人群分别随机抽取一定量研究对象，一般对照数目等于或多与病例人数。病例与对照匹配：分为频数匹配和个体匹配匹配（mat ching）：或称配比，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对 两组进行比较时排除匹配因素的干扰。目的及优点：提高研究效率，控制混杂因素的作用；所以匹配的因素必须是已知的混杂因子或有充分理由怀疑为混杂因子，否则不应匹配。缺点：（1）增加了选择对照的难度。（2）一旦对某个因素进行匹配，我们将不能分析该因素与疾病的关系，也不能分析该因素与其他因素的交互作用。（3）匹配过头（over-mat ching）：在病例对照研究中，把不必要的项目列入匹配，企图使病例和对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率，这种情况称为匹配过头。有两种情况不应该匹配：疾病因果链上的中间变量不应匹配9（如吸烟与肺癌关系，血脂作为匹配因素，则关联就可能消失）；只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配（如避孕药使用与宗教信仰有关，但宗教信仰与疾病无关，故不应把宗教信仰当做匹配因素）。衍生的研究类型：巢式病例对照研究、病例队列研究、病例交叉设计、病例时间对照设计、病例病例研究。3、病例和对照的来源与选择：病例与对照的基本来源有两个，即以医院为基础的和以社区为基础的。选择的基本原则是代表性（病例能代表总体的病例；对照能够代表产生对照的源 人群而不是未患病的人群）和可比性（两组主要特征方面无明显差异）。以医院为基础的：可较好的确定源人群；容易保证病例和对照来自于同源人群；对照的暴露史更可能反应病例源人群的暴露情况。以社区为基础的：研究对象可及性好；研究对象更易合作；比较容易收集暴露信息。4、比值比（odds rat io,OR）：也叫优势比、交叉乘积比，病例对照研究中表示疾病与暴露之间关联强度的指标称为比值比。所谓比值即某事物发生的可能性与不发生的可能性之 比。OR的含义与RR相似，即暴露者的疾病危险性为非暴露者的多少倍。疾病率小于 5%时，OR是RR的极好近似值。成组匹配（频数匹配）与不匹配资料：OR=ad/bc 1:1配对资料：OR=c/b（注意四格表的整理）5、病例对照研究常见的偏倚及其控制：选择偏倚：项研究选择的研究对象只是源人群即产生病例人群的一个样本，由于选入的研究对象与未入选的研究对象在某些特征上存在差异而引起的系统误差称为选择偏倚。1）入院率偏倚/Berkson偏倚：当利用医院病人作为病例和对照时，由于对照时医院的某一部分病人，而不是全体目标人群的一个随机样本；又由于病例只是该院或某些医院的特定病例，因为病人和医院之间存在着双向选择，所以病例也不是全体病人的随机样本，因而难免产生偏倚，尤其是各种疾病的入院率不同导致的系统误差。设计阶段宜尽量随机选择研究对象或在多个医院选择对象可减少入院率偏倚。2）现患病例-新发病例偏倚/奈曼偏倚（Neyman bias）：病例对照研究中，以现患病例为对象进行研究和以新发病例为对象进行研究相比，因研究对象的特征差异所致的系统误差。如研究现患病例，所得到的信息可能只与存活有关，而未必与发病有关；再如现患病例得知患病后改变了原来的生活习惯，降低了某危险因素的水平。调查时明确纳入标准为新发病例，可减少偏倚程度。3）检出症候偏倚也称暴露偏倚：某因素与疾病在病因学上无关，但由于该因素的存在导致了所研究疾病相关症状或体征的出现，使其及早就医，以致该人群比一般人群检出率高，从而得出该因素与该疾病相关的错误结论，由此所致的系统误差称为。可在收集病例时包括早、中、晚期病人，检出病例中此种暴露的比例会趋于正常。4）时间效应偏倚：由于肿瘤等慢性病从开始暴露危险因素到出现病变要经历漫长的过程，因此在开展病例对照研究时，那些暴露后即将出现病变的人，已发生病变而不能检出的人或调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误的认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此产生了结论的误差。在调查中尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的纵向调查，则可以尽可能地控制时间效应偏倚。信息偏倚：1）回忆偏倚：病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真 或不完整造成结论的系统误差。10充分利用客观的记录资料，选择不易被忘记的重要指标做调查，重视提问方式和调查技巧;或选择新发病例。2）调查偏倚：可来自于调查对象及调查者双方做好调查培训；尽量同一时间内同一调查员调查病例和对照。混杂偏倚：由于混杂因素的存在掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的关系。设计时利用限制和配比方法；分析阶段采用分层分析或多因素分析模型处理。第六章 实验流行病学1、实验流行病学（experiment al epidemiology）：又称流行病学实验，是指研究者根据研究 目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到试验组和对照组，对试验组人为地增加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较和分析两组或者多组人群的结局，从而判断处理因素的效果。其基本特点是前瞻、干预、随机和对照。分类：实验流行病学根据研究目的和研究对象分为临床试验、现场试验和社区实验:种类型。（前两者干预施加的对象都是个体，后者干预施加的对象是群体）临床试验：以病人为研究对象，主要用于评价药物或治疗方案的效果，同时也可观察药物的不良反应。现场试验：在某一特定的环境下，以自然人群为研究对象，常用于评价疾病预防措施（如评价疫苗）的效果。社区试验：又称社区干预试验，以社区人群整体为干预单位，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果，如检验食盐加碘和改水降氟等措施,干预措施施加于整个人群而不是分别给予每一-个体。2、临床实验：临床试验，尤其是随机对照试验（和对照组，将研究者所控制的措施施加给人群后,RCT）,强调将研究对象随机分为试验组随访观察并比较两组人群的结局，以判断干预措施的效果。目的：对新药进行研究，新药必须经过临床实验研究确定安全有效后，才能上市。对目 前临床上的药物或治疗方案进行评价找出最有效的方法。（1）特点：具有实验性研究的特点：对照，随机化，盲法，重复；研究对象的特殊性，对象是病人有较大的个体差异；要考虑医学伦理学问题，知情同意。（2）设立严格的对照；实验中设立对照的必要性（2008）因为实验性研究中存在着影响研究效应的诸多因素不能预知的结局，一些人类生物学个体因素如年龄，性别，免疫状态等的差异的客观存在，可能从不同方向影响结局效应，造成混杂。疾病的自然史，没有对照就无法鉴别结局是疾病自然发展的结果还是研究因素的效应。霍桑效应：指正在进行的研究对被研究者的影响，被研究者知道研究工作的内容，会影响他们的行为。如研究对象因迷信有名望的医生或医疗机构，而产生一种心理生理效应，对干预措施产生正面效应的影响，当然也有负面效应。安慰剂效应：某些研究对象，由于依赖医药而表现出的一种正向心理效应，这种心理效应甚至可以影响到生理效应。尤其当以主观感觉变化情况作为结局指标时，其“效应”往往包括安慰剂效应在内。安慰剂：是指没有任何药理作用的物质，其剂型和外观与实验药物相同，应用与实验性研究的对照组，目的是为了排除非特异效应（主观心理因素）的干扰。常用的物质有淀粉，乳糖，生理盐水等，对人体无害。注意安慰剂的使用要满足使用指征，对病人的病情和预后无不良影响。潜在的未知因素的影响。综上所述，为了避免偏倚应设立对照组，并且对照组也要接受对照措施。常用的对照方法有 11标准对照又称阳性对照、安慰剂对照、交叉对照、相互对照、自身对照。（3）盲法：临床试验的观察对象一般是人，为了除去人（包括研究对象，观察者，资料整 理和分析者）的主观心理因素对研究结果产生的某些干扰作用，观察结果是做好使用盲法，分为单盲（研究对象不知），双盲（研究对象和观察者不知），三盲（研究对象、观察者和 资料整理分析者都不知）。（4）分析资料常用指标：有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、生存率、相对危险 对降低、绝对危险度降低和需要治疗人数。相对危险度降低（relat ive risk reduct ion,RRR）：RRR=（对照组事件发生率一试验组事件发生率）/对照组事件发生率绝对危险度降低（absolut e risk reduct ion,ARR）：ARR=对照组事件发生率一试验组事件发 生率需治疗人数（number needed t o t reat,NNT）：NNT=1/ARR,在评价治疗或预防措施效果的 实验中，NNT表示在特定时间内，为防止一例某种不良结局或获得一例某种有利结局，用 某种F预方法处理所需要的人数，NNT值越小越好。（5）实验流行病学的偏倚及其控制：选择偏倚：主要是选择研究对象和分组时。应严格掌握入选标准，并使用随机抽样和随机分组法；测量偏倚；干扰和沾染：干扰是指试验组或对照组额外地接受了类似实验药物 的某种制剂，从而认为的夸大了疗效。沾染是指对照组的患者额外的接受了试验组的药物，从而人为造成一种夸大对照组疗效的现象。应使用盲法，严格治疗方案、不随意增减药物种类；依从性：临床试验中不依从的表现有换组（治疗后）、进入（分组后治疗前）和撤出。应在试验的设计和实施阶段采取措施，设计时尽量缩短研究持续时间等，实施时做好宣传工作等。3、现场试验和社区试验 现场试验和社区试验都是在现场环境下进行的干预研究，常用于对某种预防措施的效果进行评价。前者是在一定环境下，以自然人群为研究对象的试验研究，干预措施施加的基本单元是个体；后者也称为社区干预试验，是以社区人群为干预单位进行的试验研究，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果。分类：随机对照试验：将研究对象以个体为单位进行随机分组；整群随机对照试验：按社区和团体分配的方式进行随机分组，如行为干预研究、环境暴露干预研究、采用宣教方式进行的干预研究等；类实验：常用于研究数量大、范围广而实际情况不允许对研究对象做 随机分组的情况。可分为非随机对照试验（设立了平行的对照组，但研究对象的分组不是随机的）和无平行对照试验（一般不设对照组，可以自身前后对照，即干预前后对照，也可以 与已知的不给该干预措施的结果进行比较）。常用的评价指标：保护率（prot ect ion rat ePR）：保护率=（对照组发病或死亡率-试验组发病或死亡率）/对照组发病或死亡率x 100%；效果指数：效果指数=对照组发病率/试验组发病率；抗体阳转率：抗体阳转率=抗体阳性人数/疫苗接种人数x 100%；抗体几何平均滴度。小结：队列研究和实验性研究的异同点。（20022003）相同点：都是由因及果的研究方法。均需设立对照组。均可确证暴露与疾病的因果关系。都有助于了解疾病的自然史。不同点：（1）队列研究属于观察法，不采取人为的干预措施。实验性研究属于实验法，有 12人为的干预措施，这是根本区别。（2）队列研究的暴露是在研究开始之前客观存在的，并按照是否暴露分组。实验性研究的暴露（干预措施）是根据研究目的人为施加的。（3）实验性研究的对象均来自同一总体的样本人群，并随机分配到实验组和对照组，使得两组均衡可比。队列研究无法随机化。二.观察性研究和实验性研究的不同。（2009）（1）实验性研究有根据研究目的人为施加的干预措施，这是根本不同点。而观察性研究