“四证四法”防治脓毒症心功能障碍的临床观察_苏懿.pdf

中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2脓毒症是机体对感染产生反应而导致的危及生命的器官功能障碍1。近年脓毒症心功能障碍（SIMD）是脓毒症发展中最严重的并发症之一，直接影响到患者的预后。SIMD患者更易导致循环障碍、心力衰竭和心律失常等，与短期住院死亡率密切相关2，可使脓毒症死亡率由不合并心功能障碍的20增至703。目前SIMD的治疗无特效药物，越来越多的学者聚焦在中医药探索。本研究根据王今达教授提出的“四证四法”理论，观察中医药治疗对脓毒症患者SIMD发生率的影响及其作用机制。现报告如下。1资料与方法1.1病例选择诊断标准4:SIMD 的诊断程序为脓毒症确诊5和肌钙蛋白 I（cTnI）或脑利钠肽前体（NT-proBNP）升高，收缩功能或舒张功能不全；中医辨证参考 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）6。纳入标准：年龄18周岁；符合上述诊断标准。排除标准：严重心力衰竭者；急性心肌梗死者；对中成药或中药过敏者；有严重出血倾向或活动性出血“四证四法”防治脓毒症心功能障碍的临床观察苏懿罗艳霞赖彩辉胡惠娟马明远（广东省佛山市中医院，广州中医药大学第八临床医学院，广东 佛山 528000）中图分类号：R631文献标志码：B文章编号：1004-745X（2023）02-0285-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.025【摘要】目的 观察“四证四法”对脓毒症患者心功能障碍的防治效果。方法 将80例脓毒症患者按随机数字表法分为两组，观察组在对照组基础上用“四证四法”治疗。比较两组脓毒症心功能障碍（SIMD）发生率、心肌损伤和炎症指标变化和关系。结果 治疗后观察组SIMD发生率为41.03%，明显低于对照组的68.57%（P 0.05）；观察组患者白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、降钙素原（PCT）、肌钙蛋白（cTn）和N端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）均低于治疗前（P0.05），且观察组治疗后指标低于对照组（P0.05）；观察组血管活性药物使用时间短于对照组（P0.05）；患者的IL-6水平与NT-proBNP、PCT、IL-10水平均呈正相关，与左室射血分数（LVEF）呈负相关（P 0.05）。NT-proBNP水平与LVEF呈负相关，和PCT则呈正相关（P 0.01）。结论“四证四法”可以减低脓毒症患者SIMD的发生率，其作用机制可能与改善心肌损伤和调节炎症因子释放有关。【关键词】脓毒症心功能障碍四证四法心肌损伤炎症“Four Syndrome Patterns and Four Treatments”for the Prevention and Treatment of Sepsis-inducedMyocardial Dysfunction in Septic PatientsSu Yi，Luo Yanxia，Lai Caihui，Hu Huijuan，Ma Mingyuan.Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Foshan 528000，China.【Abstract】Objective：To observe the effects of“four syndrome patterns and four treatments”on cardiac dysfunction of septic patients.Methods：A total of 80 patients with sepsis were divided into two groups according torandom number table method.The observation group was treated with four syndrome patterns and four treatments on the basis of the control group.The incidence of sepsis-induced myocardial dysfunction（SIMD），thechanges and relationship of myocardial injury and inflammatory indicators were compared and analyzed betweenthe two groups.Results：After treatment，the incidence of SIMD in the observation group was 41.03%，which wassignificantly lower than 68.57%in the control group（P 0.05）；the interleukin-6（IL-6），interleukin-10（IL-10），PCT，cTnI and NT-proBNP in observation group were lower than before treatment（P 0.05），and control group（P 0.05）.After treatment，the duration of vasoactive drugs in the observation group was shorter than that in thecontrol group（P 0.05）.The IL-6 levels were positively correlated with NT-proBNP，PCT and IL-10 levels，andnegatively correlated with LVEF（P 0.05）.The level of NT-proBNP was negatively correlated with LVEF，andpositively correlated with PCT（P 0.05）。本研究已经获得佛山市中医院伦理委员会批准（编号：2019036）。1.3治疗方法所有入选患者按照2018年中国脓毒症指南5常规治疗7 d，观察组在此基础上参考王今达教授的“四证四法”理论，使用中医药治疗。毒热证：醒脑静注射液（无锡济民可信山禾药业股份有限公司，10 mL/支）20 mL静脉注射，每日1次。血瘀证：血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，10 mL/支）50 mL静脉注射，每日2次。急虚证：参附注射液治疗（雅安三九药业有限公司，10 mL/支）60 mL静脉注射，每日2次。上述3证合并有腑气不通者加用大承气汤（大黄10 g，芒硝5 g，厚朴10 g，枳实10 g），浓煎至100 mL口服，每日1次。1.4观察指标1）SIMD的发生率。2）心肌损伤指标cTnI、NT-proBNP和左室射血分数（LVEF）。3）外周血白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）和白细胞介素-10（IL-10）。4）ICU住院时间、机械通气时间、血管活性药物使用时间和28 d死亡率。1.5统计学处理应用SPSS21.0软件进行数据统计分析。计量资料服从正态分布的以（xs）表示，组间比较采用t检验；计量资料不服从正态分布且方差不齐的以中位数（四分位数间距）表示，组间用非参数检验；计数资料以n、%表示，组间比较采用2检验。P0.05表示差异具有统计学意义，P0.01表示差异具有显著统计学意义。2结果2.1两组SIMD发生率及SIMD中医证型分布比较见表 1。观察组 SIMD 的发生率较对照组低（P 0.05）。2.2两组治疗前后心肌损伤指标比较见表2。观察组患者治疗后的cTnI和NT-proBNP较治疗前降低，其中NT-proBNP的下降较对照组明显，差异有统计学意义（P0.05）。2.3两组治疗前后炎症指标比较见表3。治疗后观察组患者的WBC、PCT、IL-6和IL-10均较治疗前降低（P0.05），治疗组指标水平均低于对照组（P0.01）。2.4两组住ICU时间、机械通气时间、血管活性药物使用时间及28 d死亡率比较见表4。观察组患者使用血管活性药物使用时间比对照组显著减少（P0.05）。2.5两组心肌损伤与炎症指标的相关性见表5。患者的IL-6水平与NT-proBNP、PCT、IL-10水平均呈正相关，与LVEF呈负相关（P0.05）；NT-proBNP水平与LVEF呈负相关，和PCT则呈正相关（P0.01）。注：与对照组比较，P0.05，P0.01。表1两组SIMD发生率和SIMD中医证型分布比较n（%）组 别观察组对照组n3935SIMD发生16（41.03）24（68.57）毒热证2（5.13）4（11.43）血瘀证6（15.38）10（28.57）急虚证8（20.51）10（28.57）合并腑气不通证11（28.21）14（40.00）组 别观察组（n=39）对照组（n=35）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后cTnI（g/L）5.5622.261.987.77*1.773.141.513.66NT-proBNP（pg/mL）7 851.318 007.345 312.106 525.40*8 840.177 272.298 479.087 036.10LVEF（%）57.7412.9259.139.5353.8914.2656.7411.77表2两组治疗前后心肌损伤指标比较（xs）注：与本组治疗前比较，P0.05；与对照组治疗后比较，P0.01。下同。组 别观察组（n=39）对照组（n=35）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（109/L）11.146.6610.576.60*14.617.0216.096.76PCT（g/L）24.2833.344.867.17*19.6642.2411.3333.82IL-6（pg/mL）260.31308.4987.63120.68*291.83249.83223.57188.18IL-10（pg/mL）65.04169.2510.048.18*20.8921.4814.4912.13*表3两组治疗前后炎症指标比较（xs）组 别观察组对照组n3935ICU住院时间d，M（Q1，Q3）10.97（17，5）13.09（15，7）机械通气时间h，M（Q1，Q3）98.56（169，0）132.54（192，29）血管活性药物使用时间h，M（Q1，Q3）56.72（66，16）110.40（161，68）28 d死亡情况n（%）7（17.95）6（17.14）表4两组住ICU时间、机械通气时间、血管活性药物使用时间及28 d死亡率比较-286中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.23讨论研究表明，约40%50%的脓毒症患者有心功能不全，SIMD是一种日益被认可的瞬时心功能障碍形式，其特征是心室收缩和舒张功能下降，和（或）对容量复苏的反应降低7。中医在脓毒症辨治上主要采取六经辨证、卫气营血辨证、脏腑经络辨证等。王今达教授提出危重病抢救的“三证三法”，是中医对脓毒症、MODS发病机制和共性特点的科学阐述。随后“四证四法”的提出，进一步补充了中医对脓毒症的认识与证治。本研究基于“四证四法”理论治疗脓毒症患者，结果显示能够减少整体SIMD的发生，而单一证法却不具有统计学意义，这可能与SIMD涉及炎症介质调节异常、线粒体功能障碍、氧化应激等8多种机制有关。不同的发病机制所表现的中医证型不同，“四证四法”更适合病因病机复杂的SIMD，但由于本研究纳入病例数较少，仍需更多的病例研究和实验来验证这个观点。然而本研究也探索了“四证四法”是如何在防治脓毒症患者发生SIMD中起作用。心肌损伤方面，本研究发现观察组患者的cTn和NT-proBNP得到进一步改善，但LVEF改善不明显。尽管本试验两组治疗前cTn存在差异，这可能由于抽取样本量不足所致，但治疗前后的差异能一定程度上说明“四证四法”有助于改善脓毒症患者 cTn水平。影响 NT-proBNP 因素有很多，包括液体复苏、血管活性药物等，但观察组患者NT-proBNP水平经治疗后有所改善，提示“四证四法”与NT-proBNP水平存在某种联系。同样，LVEF的结果不仅会受到测量者操作和机械通气的影响，而且两组患者纳入试验时的LVEF并没有明显受累，这可能导致其治疗前后的改善不明显。有研究提出，患者的LVEF在很大程度上受到前负荷和后负荷状态的影响，所以通过LVEF来评估脓毒症患者心肌功能是不稳定的，更推荐使用斑点跟踪超声心动图9。在炎症方面，研究结果显示观察组患者的IL-6和IL-10水平较治疗前得到改善，其中毒热证、急虚证和合并腑气不通证的患者在PCT、IL-6和IL-10水平的下降，以及血瘀证患者IL-10水平的下降相对于治疗前差异均有统计学意义。这提示我们醒脑静注射液、参附注射液以及大承气汤对改善患者PCT、IL-6和IL-10水平存在一定作用，而血必净注射液则可影响患者的IL-10水平。IL-6目前被认为是诊断脓毒症的一种新的生物标志物，对脓毒症的诊断和预后价值更是优于PCT10，联合其他指标还可作为脓毒症患者28 d死亡率的独立预测因子11。而IL-10则是一种具有抗炎和免疫刺激特性的免疫调节细胞因子，被证实在脓毒症患者中与IL-6水平是呈正相关12。但IL-10作为炎症的一种免疫调节因子，炎症的严重程度取决于IL-10释放的时间、疾病类型或感染模型11。在脓毒症研究中发现，醒脑静注射液可以调控NF-B信号通路表达，明显降低脓毒症大鼠肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-1（IL-1）的血清含量14；参附注射液可降低患者IL-10、PCT等炎症指标水平15，也可降低脓毒症小鼠体内血清的IL-6水平和反向调节IL-10水平146；大承气汤对肠源性脓毒血症大鼠的血清和肠组织中 IL-6 含量有降低的作用，同时可提高 IL-10 含量17；血必净注射液也已被证实可下调脓毒症小鼠血清中的IL-10的表达18。上述表明“四证四法”可能在改善脓毒症患者的炎症反应方面具有一定作用。而且通过相关性分析发现，本研究患者的炎症指标和心肌损伤指标具有显著的相关性。综上所述，“四证四法”可能通过改善脓毒症患者的心肌损伤和炎症反应，降低SIMD的发生。但由于研究样本量的局限，这个推论仍在初级阶段，需要更多的大规模临床试验和基础实验深入研究和验证。参考文献1 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中国医师协会急诊医师分会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）J.临床急诊杂志，2018，19（9）：567-表5患者心肌损伤与炎症指标的相关性分析指标cTnINT-proBNPLVEFWBCPCTIL-10IL-6cTnI1.0000.1990.040-0.1460.094-0.0560.001NT-proBNP1.000-0.420*0.1890.361*-0.0380.249*LVEF1.000-0.010-0.216-0.138-0.242*WBC1.0000.094-0.0450.158PCT1.0000.2030.537*IL-101.0000.484*IL-61.000注：*在0.01级别（双尾），*在0.05级别（双尾），相关性显著。-287中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2原发性痛经在我国的发病率高达50%以上，且其中超过10%的青年女性患者的日常生活会被痛经严重影响1。西医治疗多以非甾体消炎药、避孕药等为主，副作用较大，且不能治本2。原发性痛经在中医学中被称为“痛经”“经行腹痛”，最早见于 金匮要略。中医学认为其病机在于精血亏虚，邪气内伏导致经期前后胞宫气血运行不畅、失于濡养，不通则痛。本研究对原发性痛经患者给予贺氏三通法配合芬必得进行治疗，并与单用贺氏三通法和单用芬必得对照。现报告如下。1资料与方法1.1病例选择1）诊断标准：参照 中医妇科学3和原发痛经指南4关于原发痛经的标准，辨证为气滞血瘀证。2）纳入标准：1635岁未妊娠；经诊断为原发贺氏针灸三通法配合芬必得治疗原发性痛经临床观察黄栌仪1刘瑞琪2申敏鑫1（1.浙江省中医院，浙江 杭州 310000；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300110）中图分类号：R711.51文献标志码：B文章编号：1004-745X（2023）02-0288-03doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.026【摘要】目的 观察贺氏三通法治疗原发性痛经的临床疗效。方法 将90例原发性痛经青年患者按随机数字表法分为西医组、针刺组、针刺+西医组，每组30例。西医组采用口服芬必得治疗，针刺组予贺氏三通法治疗，针刺+西药组采用贺氏三通法配合口服芬必得治疗，共3个月经周期。记录并比较3组患者治疗前后COX评分、视觉模拟量表（VAS）评分、前列腺素2，并评估两种治疗方法的安全性。结果 治疗后，各组的COX评分、VAS评分、前列腺素2均有不同程度的降低（均P0.05），但针刺+西医组显著优于其他两组（P0.05），且在停药后痛经反弹程度也较其他两组低（P 0.05）。结论 采用贺氏三通法配合芬必得治疗原发性痛经，较单用芬必得或单用贺氏三通法临床疗效更好，且安全可靠，可重复性强。【关键词】原发性痛经贺氏针灸三通法针刺芬必得通信作者（电子邮箱：）588.7 LIU S，CHONG W.Roles of LncRNAs in regulating mitochondrial dysfunction in septic cardiomyopathyJ.Front Immunol，2021，12：802085.8 LIU YC，YU MM，SHOU ST，et al.Sepsis-induced cardiomyopathy：mechanisms and treatmentsJ.Front Immunol，2017，8：1021.9NG PY，SIN WC，NG AK，et al.Speckle tracking echocardiography in patients with septic shock：a case control study（SPECKSS）J.Crit Care，2016，20（1）：145.10SONG J，PARK DW，MOON S，et al.Diagnostic and prognostic value of interleukin-6，pentraxin 3，and procalcitonin levels among sepsis and septic shock patients：a prospective controlled study according to the Sepsis-3 definitions J.BMCInfect Dis，2019，19（1）：968.11 LIU S，WANG X，SHE 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