阵发性室上性心动过速.pdf

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点 是突然发作突然停止。发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出 来似的，很难受。发作时心率每分钟150250次，持续数秒、数分 钟或数小时，数日。有时当医生赶到，病人已终止发作了。心慌可能 是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。多 数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差 异是其发生的基础。阵发性室上性心动过速定义阵发性室上性心动过速是指连续出现3次以上的房性早搏或房 室交界性早搏所组成的异常性心律。多见于无器质性心脏病的年轻人 或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢病人。其特征是心动过速 突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚 至意识丧失。阵发性室上性心动过速-病因阵发性室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双 通道占30%,其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮 酒或吸烟过多等。心胜瓣膜右心直阵发性室上性心动过速-发病机理n：变为XX向町滞消除析派tln-4 管e.n型附1、折返性SVT,可分为以下几种类型:(1)房室结折返性心动过速是有房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生心动过速的。(2)房室折返性心动过速是由于房室之间除有正常的传导通路 之外，还存在旁道，从而形成折返。根据旁道的不同该型还可分为 以下几型：典型预激综合征综合征 是有位于房室沟的Kent束参与的折返环 引起的心动过速。其中有90%的为由房室结顺传，而由旁道逆传，有10%的为相反的反向，出现宽大的QRS波；隐匿性预激综合征是指房室旁道只有逆传功能而无前传功能；短PR综合征 是由连接窦房结与房室束远端的旁道即James束 参与的折返环引起的心动过速。由于窦房结的激动越过房室结的下端 与房室束相连，故PR间期短；异型预激综合征：是由连接房室结或房室束与心室的旁道即Maha im束参与的折返环引起的心动过速。但近年来电生理研究发现，在 右房侧壁与右束支之间有一旁道，称房束支，亦属于此种类型；持久性交接性心动过速是近年来发现在室间隔右后部与心房下 部冠状窦附近存在有递减性逆向传导的隐匿旁道而引起的心动过速。多为顺传型折返，激动在旁道逆传非常缓慢，RP间期明显延长，又 称长RP心动过速，多呈持续性发作，故又称持久性交接性心动过速。(3)窦房结折返性心动过速 激动在窦房结或窦房结与心房连接 处折返形成心动过速。其在儿童中非常少见，发作时类似于窦性心动 过速，但具有突发突止的特点。应用B受体阻止剂非常有效终止发 作(4)房内折返性心动过速(IART)：是房内传导束或心房肌纵向功 能分为两条途径，构成房内折返途径。异位的P波易见，频率 170次/分。2、自律性增高性室上性心动过速，可分为以下几型：(1)房性异位性心动过速 是由于心房潜在的异位节律点自律性 增高所致；(2)交接性异位心动过速 房室交接区异位起播点自律性增高，频率超过交接区自身固有频率而形成；(3)非阵发性房室交接性心动过速：交接区内起搏点自律性增高所 致，又称交接性自律性心动过速，较为少见。3、并行心律性室上性心动过速：心脏内存在与主导节律点并存的异 位节律点，当其外出阻滞消失和自身固有频率高于主导节律的频率 时，异位搏动即可连续出现形成并行心律性心动过速。4、其他类型的室上性心动过速：(1)慢性房性心动过速：产生机制为激动为在房内折返，也可能为 房性异位灶，较少见；(2)紊乱性房性心律：又称多源性房性心动过速发病机制可能 为心房内多个异位节律点自律性增高，或由于心房肌生理性或病理性 的不应期不均衡致激动在心房内形成微折返。很少见；(3)短阵性室上性心动过速：指早搏连续出现三次以上或短阵发作持续20秒以上。其发病机制同早搏，依起源不同分为房性及交接性。阵发性室上性心动过速临床表现1、发作特征为突然发作与突然终止，心率常在160250/min,室 上性者心律绝对规则，而室性者可有轻度不齐，刺激迷走神经的机械 方法和药物对室上性者常可奏效。2、多数有心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作较久者可有 休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛，心肌梗死。扭转型室性心动过 速常呈短阵反复发作，可引起反复晕厥或抽搐。阵发性室上性心动过速-辅助检查阵发性室上性心动过速心电图心电图 1、QRS波群正常，心律规整，P波形态异常，P-R0.12秒者 为房性；有逆行的P波或P-R0.12秒者为房室交接处性。多 数情况下因心率过快，P波与T波融合，无法辨认，故统称为阵发 性室上性心动过速。当伴有预激综合征、心室内差异传导、或束支传 导阻滞，则QRS波群宽大畸形。2、伴有房室传导阻滞的阵发性室上性心动过速，其心电图表现：P波为房性或房室交接处性P，波，心房率在100230/min,有明 显的不整。不同程度的房室传导阻滞：室律规整时，房室传导比例 在2:14:1；室律不规整时，房室传导比例不固定或I型H度房室 传导阻滞。阵发性室上性心动过速-鉴别诊断图23-1各种心律失常发生部位示意图阵发性室上性心动过速的鉴别诊断1、窦性心动过速：一般心率很少超过150次/分且受呼吸运动及体位 影响心电图可见窦性P波出现可助鉴别。2、房扑及房颤：心电图可助鉴别。3、阵发性室性心动过速：(1)连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形时间N0.12秒频 率规则或略不规则；(2)窦性P波与QRS无关，呈房室分离P波频率较慢埋于QRS 波群内故不易发现；(3)有时见心室夺获和心室融合波，心室夺获的QRS波群形态接 近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS波群后有P波并兼有不同程 度的室房传导阻滞，压迫颈动脉窦心率不变。常见于冠心病特别是急 性心肌梗塞等有器质性损伤心脏病患者。心电图可有室性心动过速特 征性改变可助鉴别。4、阵发性房性心动过速：(1)持续3次以上快速而规则的心搏其P波形态异常；(2)P-R 间期0.12s；(3)QRS波群形态与窦性相同；(4)心房率每分钟160-220次;(5)有时P波重叠于前一心搏的T波中，而难以认出可伴有一或二 度房室传导阻滞5、阵发性交界区性心动过速：(1)连续3次或3次以上房室交界区过早搏，动频率每分钟1602 50次,节律规则；(2)P波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P 波可在QRS波群前中或后，呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向 传导阻滞。同时或不同时都可出现房室分离。阵发性室上性心动过速-并发症室性阵发性心动过速可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。发作持续时间超过48小时以上可导致心衰或心源性休克。也可出现 一些因为手术治疗而产生的并发症网：1、术中并发症(1)术中可出现房室传导阻滞(AVB),轻者如I度AVB可不影响生活 质量。重者如达到III度AVB则需要进行处理，如安装永久起搏器，但也有未予特殊处理而自行恢复的病例。(2)心房颤动：可用尝试用直流电转复。2、术后并发症:(1)111度AVB,可用地塞米松、硫酸特布他林治疗，或安装永久起搏 器。(2)心包填塞：术后出现心包填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作 时累及冠状窦，或冠状静脉窦畸形(如血管瘤等)，故术中操作应轻柔 准确，术后监测血压、心电图，如有血压下降，立即寻找原因，床旁 彩色多普勒协助诊断，如有填塞立即心包穿刺、引流、同时补液。阵发性室上性心动过速-治疗敢已亲 同01m P.n1、发作期的治疗:(1)刺激迷走神经方法；潜水反射、刺激咽部、颈动脉窦按摩、压 迫眼球等令其终止发作。(2)升压药：苯肾上腺素或甲氧胺,收缩压斗20.823.4kPa为度,一旦心动过速终止，则停用药。(3)洋地黄类药。(4)心得安：严重房室传导阻滞，哮喘及心衰者禁用。(5)异搏定：该药起效快，5分内转复率9296%。副作用为血压 下降，心脏骤停、房室传导阻滞。应备有10%葡萄糖酸钙，以拮抗 其严重不良反应，小婴儿慎用。(6)心律平：该药起效快，转复率高，较安全。(7)ATP：开始剂量宜小，尤其是年长儿。(8)食道调搏和电击复律。2、根治方法：上述治疗只是暂时的，一旦停用抗心律失常药物，则 可再发心动过速，可用下述方法。(1)射频消融术：经导管射频消融术相对安全，对心脏的损伤较小。一般说来，6岁以上的儿童可接受此治疗技术，是目前根治阵发性室 上速相对安全而有效的方法。(2)外科治疗：手术指征：常规抗心律失常药治疗效果差；房颤伴快速心室反应者;需进行心脏手术者。3、家庭应急处理(1)卧床休息，保持安静，保持镇静，避免情绪激动和兴奋。(2)如有服用氨茶碱、麻黄素、异丙肾上腺素之类心脏兴奋剂时，应 立即停止服用。(3)发作时采取刺激迷走神经方法，可达终止发作：深吸气后、屏气，再用力呼气。用压舌板或筷子、手指刺激咽喉部使病人恶心。压迫一侧眼球即闭眼后用拇指压迫眼球。用手指向颈椎方向压迫颈动脉窦，先压一侧1030秒，如无效再 试压对侧。采取头低位或将面部浸入冰凉水中，也可终止其发作。(4)针刺内关穴位也可终止其发作。阵发性室上性心动过速-预防1、应避免发作的诱因诱因包括运动、过度疲劳、情绪激动妊娠、饮 酒或吸烟过多等。2、应注意此病在没有根治前不能从事特殊职业如驾驶、潜水等，以 免突然发病时出意外情况。预防诱发因素常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血 镁低等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。稳定的情绪保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过 怒。不看紧张刺激的电视，球赛等。