肾病综合征(4).doc
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1、肾 病 综 合 征【定义】肾病综合征(NS)是肾小球疾病中的一组临床症候群。本病的基本特征是大量蛋白尿。目前我国的定义为蛋白尿3.5gd、低白蛋白血症(血浆白蛋白30gL)、水肿、伴或不伴高脂血症1。本病属于中医“水肿”的范畴2。【诊断标准】肾病综合征的典型表现为大量蛋白尿、重度水肿、低蛋白血症和高脂血症。其中蛋白尿3.5gd、低白蛋白血症(血浆白蛋白30gL)为本病的诊断标准3。 【辩证分型】该病的病机特点是脾肾阳虚、三焦通利失常,不能正常输布水液,以致水溢肌肤,发为水肿。病位主要在脾、肾,涉及肺与三焦,病性属本虚为主、兼夹邪实。(一) 风水泛滥证眼睑浮肿,继而四肢及全身浮肿,来势迅速,可有
2、恶寒、发热、肢体酸楚、小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者,兼恶寒、咳喘,舌苔薄白、脉浮紧。(二) 水湿浸渍证全身水肿,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻, 脉沉缓,起病缓慢,病程较长。(三) 湿热壅盛证遍体浮肿,皮肤绷急光亮,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红,苔黄腻,脉象沉数或濡数。(四) 脾肾阳虚证全身水肿,腰以下为甚,按之凹陷不起,或伴胸水、腹水。面色晄白,精神萎靡,畏寒肢冷,腰酸隐痛,纳呆便溏,尿量减少;舌白腻,厚薄不一;脉沉细。(五) 肝肾阴虚证面色潮红,烦热失眠,腰腿酸软,口干,咽燥,或夜寐盗汗;舌红,苔薄、厚、腻不一;脉弦
3、数、滑数、细数不一。(六) 气阴两虚证腰酸隐痛,不耐疲劳,劳则神倦,乏力,胃纳两便基本正常;舌正红或偏红,苔薄白;脉细数。【治疗方案】(一) 治疗原则1、 正对发病机制进行免疫调节治疗。2、 治疗并发症,如水肿、血栓形成、高脂血症、感染等。(二) 辩证施治1辩证论治:该病的主要治法在水肿期是开宣肺气、健脾温肾、通阳利水。肿退后改为补益脾肾,调和阴阳。(1)风水泛滥证治法:疏风清热,宣肺行水。方药:越婢加术汤合五苓散出入。 麻黄6g 生石膏30g 白术15g 甘草6g 红枣12g 茯苓皮30g 泽泻15g 猪苓15g 桂枝6g 中成药:五苓胶囊或肾炎消肿片,4片/次,每日3次。(2)水湿浸渍证治
4、法:健脾化湿,通阳利水。方药:五皮饮合胃苓汤加减。桑白皮15g 陈皮6 g 大腹皮15 g 茯苓皮30 g 生姜皮10 g 白术15 g 苍 术15 g 厚 朴10g 猪 苓15 g 泽 泻15 g 肉 桂3 g 中成药:五苓胶囊或肾炎消肿片,4片/次,每日3次。(3)湿热壅盛证治法:分利湿热。方药:疏凿饮子。羌活10 g 秦艽10 g 大腹皮15 g 茯苓皮30 g 生姜皮5 g 泽 泻15 g 炒椒目10 g 赤小豆30 g 制商陆6 g 槟榔10 g中成药:肾复康胶囊,4粒/次,每日3次。(4)脾肾阳虚证治法:温补脾肾,化气行水。 方药:济生肾气丸合真武汤加减。熟地黄10 g 萸肉10
5、g 山药30 g 茯苓12 g 泽泻10 g 制附子先煎10 g 桂枝10 g 牛膝12 g 车前子包15 g中成药:金匮肾气丸,8粒/次,每日3次。(5)肝肾阴虚证治法:滋补肝肾,益阴和阳。方药:知柏地黄丸加减。知母10 g 黄柏10g 生地黄15g 萸肉10 g 山药30 g 茯苓12 g 丹皮10 g 泽泻10 g 中成药:知柏地黄丸、六味地黄丸,8粒/次,每日3次。 (6)气阴两虚证 治法:气阴双补。 方药:参芪地黄汤加减。 党参12 g 黄芪30 g 麦冬12 g 生地黄15 g 萸肉10 g 山药30 g 茯苓12 g 丹皮10 g 泽泻10 g2其他治法 并发症及时对症处理,对于
6、上呼吸道感染,轻症标准兼治,加野菊花15g 苍耳子10g板蓝根15g。重症急则治其标,银翘散或桑菊饮主之。对于肾功能不全者加制军610g 车前草30g 六月雪30g 等泄浊解毒之品。(三)西医治疗 1一般处理:休息、减少活动,进食清淡、易消化的食物,限盐。2水肿的治疗(1)低分子右旋糖酐:有较好的扩容利尿作用,但有致肾功能受损可能,只宜短期使用,一般不超过七天。(2)白蛋白:可提高血容量、增强利尿效果,但长期使用会增加肾脏负担,降低激素的敏感性。限用于严重的低蛋白血症、顽固性水肿而利尿效果不显著者。(3)利尿剂:以襻利尿剂为首选,口服效果不佳时可改用静脉注射,使用时注意使用电解质的监测。(4)
7、上述药物治疗无效的严重水肿,可行连续性肾脏替代治疗(CRRT),缓慢清除过多液体。3抗凝治疗:血浆白蛋白20gL并使用激素时需抗凝治疗,首选低分子肝素(法安明、速碧林)1支,皮下注射,每日12次,48周为1个疗程.也可用潘生丁100mg,tid,或用阿司匹林4080mg,qd。4降脂治疗:他汀药物为首选,注意监测肝功能及血肌酸激酶(CK)。5激素及细胞毒类药物(1)糖皮质激素(强的松、强的松龙、甲强龙等):原则是开始用量足、大剂量诱导时间长、减药速度慢。微小病变型:强的松成人1mg/(kgd),维持812周周逐渐减药,每23周减少原用量的5%10%,减至每日1015mg时可改为隔日顿服,最小有
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