手术室个案护理.doc

(完整word)手术室个案护理

题目：手术室妊娠并发重度子痫前期个案护理

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专业：护理学
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知识引入
子痫前期：是妊娠期高血压分类的一种,若控制不当会出现抽搐发作，或伴昏迷（子痫）。
1、临床表现及分类：
1) 轻度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状。
2) 重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g/24h或（++）;血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109 /L；微血管病性溶血(血LDH升高）；血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。
2、处理原则：需住院治疗,积极处理，防治发生子痫及并发症。治疗原则为:解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
3、常用的药物：
1) 解痉药物：首选硫酸镁。硫酸镁有预防子痫和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫。
2) 镇静药物：镇静剂兼有镇静和抗惊厥作用，常用地西泮和冬眠合剂，可用于硫酸镁有禁忌或疗效不明显者，分娩期应慎用,以免药物通过胎盘导致对胎儿的神经系统产生抑制作用。
3) 降压药物：不作为常规，仅用于血压过高，特别是舒张压＞＝110mmHg或平均动脉压＞＝140mmHg者，以及原发性高血压妊娠前已用降血压药者。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量为宜。常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。
4) 扩容药物：一般不主张扩容治疗，仅用于低蛋白血症、贫血的病人。采用扩容治疗应严格掌握其适应症和禁忌证,并应严密观察病人的脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容剂有：人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐.
5) 利尿药物：一般不主张应用,仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、或血容量过多且伴有潜在性脑水肿者。用药过程中应严密监测病人的水电解质平衡情况以及药物的毒副反应。常用 的药物有呋塞米、甘露醇。
6) 适时终止妊娠:是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段。其指征包括：重度子痫前期孕妇经积极治疗24-48小时无明显好转者；重度子痫前期孕妇的孕龄<34周，但胎盘功能减退，胎儿估计已成熟;重度子痫前期孕妇的孕龄〉34周，经治疗好转者；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠.终止妊娠的方式，根据具体情况选择剖宫产或阴道分娩。
4、子痫前期倾向：通过翻身试验（roll over test ,ROT）进行判断，即在孕妇左侧卧位时测血压直至血压稳定后嘱其翻身仰卧位5分钟后再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位＞＝20mmHg，提示有发生子痫前期的倾向。

病倒汇报：
产科ICU， 陈海珍，女28岁，孕2产0宫内33+4 LOA周未临产单活胎，重度子痫前期，桥本氏甲状腺炎，妊娠期亚临床甲状腺功能减退症， 术后返回ICU带回2条通道（静脉通道和尿管)。
剖宫产术指征:重度子痫前期，近期血压不稳定,反复高达165—173/85-113 mmHg，胎监反复出现变异不满意.继续妊娠有发生子痫、脑血管意外,HELLP综合症,胎盘早剥,胎儿宫内窘迫等，严重可危及母儿生命,宜积极终止妊娠，孕妇无产兆，有急诊剖宫产手术指征。
麻醉方式：椎管内麻醉
手术名称：剖宫产术
术前护理
一、病房护士送病人至手术室，进行交接病人
病房护士：交代患者术前诊断、拟行手术名称、既往史、术前病情及治疗经过、输液、用药、药物过敏史、皮试结果、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、有无携带首饰、药品（包括血制品等）
病人方面：建立使用“腕带”作为手术病人身份识别标示的制度、主动邀请患者参与确认进行何种手术、询问进食情况、检查病人备皮情况(包括皮肤完整性)及有无金属项链首饰及各种管道是否通畅，重点交接胎心音及宫口情况。
病历方面：查对手术同意书、输血同意书、胎盘交医院处理是否签署、临时医嘱有无抗生素(是否有皮试及皮试结果）血型、凝血四项、有无传染病等
二、术前准备
1、除常规准备外，门口挂“谢绝参观”牌，控制人员流动2—4人, 所有进入手术室的人员应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度。
2、环境准备：确定空气净化系统正常运行、室温24-25℃，手术开始前后巡回护士应清理手术间，更换垃圾袋，确保房间无杂物。
3、电动吸引器2个、黄色、黑色垃圾袋(3—4个，装血垫、垃圾满了及时跟换放一边）手术衣、大孔(多备一套）0#薇乔,1#薇乔、宫腔填纱、血垫、抢救车，止血带、引流管和引流瓶等 (手术所使用的物品必须保证灭菌效果，手术前怀疑被污染或已经污染的物品不得继续使用。）
4、药物准备:缩宫素、肝素钠(中心静脉置管用)、欣母沛、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等 .
5、保温方面：温液体（提前准备林格、万汶、冲洗盐水、冲管盐水、灭菌注射用水、糖水等)输血加温仪、电热毯、热水袋、包布方巾等
三、手术病人入手术室时需使用车床将送孕妇进入手术室(使用推车或轮椅前检查推车、轮椅的性能是否良好及各部件是否衔接好,运送病人时动作要轻巧稳妥，防止推车翻倒。注意安全，防止碰撞。)携带抗生素和孕妇病例。
手术人员(手术医生、麻醉师和手术护士）手术前根据《手术安全核对单》内容再次核对。（至少同时使用两种方法识别患者,开展请病人说出自己名字,后再次核对的确认病人姓名的方法。）
四、建立静脉通道：控制滴速（因考虑到孕妇有重度子痫前期，滴速应比常规剖宫产孕妇速度慢些,并监测血压和脉氧)
五、协助麻醉医生指导孕妇摆好体位(侧卧双腿屈曲双手抱膝下颌贴胸骨）：告知孕妇不能乱动,避免麻醉穿刺失败，有什么不舒服可说出来，做好心理护理，消除恐惧心理。
五、协助患者平卧，调整床使孕妇左侧卧位15—20 度体位(原因:预防麻醉后仰卧位综合症；避免了增大的子宫对下腔静脉、腹主动脉及输尿管的压迫,有利于下腔静脉内血液的回流，不仅增加了子宫对胎盘的血流量，促进了营养物质和氧气的供给，而且肾脏血流量充足，尿量增多，可在一定程度上控制血压，左旋卧位,还有利于纠正子宫的右旋，减轻下肢静脉曲张，防止痔疮的发生），进行留置尿管操作，固定好孕妇四肢，松紧适宜，防压疮.
术中护理
一、 术中密切观察孕妇的生命体征、特别是血压（波动在150-162/92-100mmHg）
二、 留意瓶中液体的量和输液速度，防止空气栓塞和血压骤升
三、 提高用药安全（用药前严格落实双人核对）
1、用药前应认真核对药品的名称、浓度、剂量、用法和有效期，并认真检查药品质量。
2、从病区带来的药品手术室护士应认真核对与医嘱是否一致，需做过敏试验的药物要核对过敏试验结果。
3、执行口头医嘱要复述一遍确认无误方可执行,并做好记录.
4、保留所有使用过的安瓿，经两人核对无误后方可丢弃.
5、局部麻醉药加肾上腺素时应确定使用剂量。
6、消毒液、静脉液体必须分开放置，标识清晰。
四、尿液观察：量、颜色、性状
五、术中BB出生后:观察羊水量 观察血压 询问麻醉医生使用缩宫素 观察出血量（血垫+引流袋+手术台面+手术盆）
六、严防手术物品遗留体内
1、洗手护士对手术台上的物品做全面整理，放置有序，和巡回护士共同唱点相应的物品数目，巡回护士应认真记录，并做好核对。
2、必须使用显影的纱垫.
3、手术中增加需点数的物品时，巡回护士与洗手护士应及时清点并做好记录。
4、洗手护士对手术台上所有物品的数目和去向应做到心中有数,使用过的物品应及时收回，并检查其完整性，放在器械台相应的位置。
5、手术台上掉落的物品应及时处理并放在安全的地方。
6、凡属于清点范围的物品，未经允许,任何人不得拿出或拿进手术间。
7、关闭体腔和深部创面前后，洗手护士和巡回护士应共清点器械、敷料、缝针、刀片等数目，确认无误后方可关闭切口。（把握物品检查和核对时机；若物品数目清点不符,立即告知医生，并仔细查找，必要时征求医生意见行X线透视。主刀医生、手术护士签字记录备案.)

护理诊断及护理措施
• 低体温：与快速的输入大量液体有关、麻醉剂对体温调节有抑制作用、手术室内温度过低、术中冲洗液使用过多
护理措施:①调节手术室的温度,室温控制在24--25℃为宜
②用被单遮盖保暖外，还使用输液加温仪、热水、电热毯.
③使用加温液体，裸露的肢体用治疗巾包裹，以减少皮肤散热
④充分做好术前准备,备齐各种所需物品及器械,避免不必要的浪费时间.
⑤进行腹腔冲洗时，使用恒温的冲洗液进行冲洗，以减少机体散热，防止低体温发生。
• 体液过多：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液或营养不良性低蛋白血症有关。控制输液速度和总量,严密观察尿量和出血量.
• 有受伤的危险：机械性损伤（摔伤，碰伤，坠床） 与没有适当约束保护有关
护理措施：①手术前检查手术床的性能及各部件是否完好
②病人摆好手术体位后，用约束带固定好病人,防止坠床
③病人躺在手术床等候时应有人在床旁守护，防止坠床
④搬动和运送病人时动作要轻巧稳妥,防止碰撞
⑤病人过床时，要固定好运送床
• 压疮的可能：与手术时间长、特殊体位有关
护理措施：①术前评估病人的皮肤，选择合适的体位垫以减轻病人受压部位皮肤的压力
②术中保持床单清洁，平整，无皱褶
③摆放体位时动作轻柔，不要拖，拉,拽等
④保持皮肤清洁干燥。
• 感染的可能：
护理措施①严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度
②手术中应保持手术间大门关闭，减少人员走动
③手术中怀疑被污染或已经污染的物品不得继续使用
④手术中切开空腔脏器前应保护切口和手术区,接触过空腔脏器的物品应视为污染，放在指定的区域
⑤保持手术野,无菌器械台的干燥
⑥遵医嘱使用抗生素
• 焦虑:与手术、担心宝宝宝宝性别及健康有关
护理措施：进手术室后，要主动热情与病人交谈，以良好的言行神态给病人以温暖，信心和力量,使病人产生信任感,安全感,减少顾虑，减少烦恼,以最佳心态接受手术和麻醉，宝宝出生后，告知孕妇宝宝的性别并给予早接触。
术后护理
1、及时更换手术床垫，保持皮肤清洁干燥
2、观察病人四肢温度，加盖被子及包布，必要时加盖保温毯、热水袋等保暖
(热水袋：成人热水袋温度在60—70度，婴幼儿、老人、昏迷、麻醉未清醒及感觉缺损、截瘫等的患者温度在50度以内。)
3、各种管道通畅的固定与标识（名称、日期、时间）
心得体会
1、术前做好病人的评估，做好抢救物品和抢救设备的准备。
2、评估病人贯穿于整个手术中
3、做好充分的用物准备，减少来回走的次数
4、严格观察病人的体温，预防病人低体温的发生
5、台上器械护士要做到心中有数（血垫、缝针、器械、标本)
6、防止病人术中长时间出现压疮