第三章重症监护病房与监测MicrosoftWord文档.doc
《第三章重症监护病房与监测MicrosoftWord文档.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第三章重症监护病房与监测MicrosoftWord文档.doc(21页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、个人收集整理 勿做商业用途第三章 重症监护病房与监测第一节 重症监护病房的建设与管理一、引言随着医疗实践的长期发展,无论在国内或国外,危重病医学(Critical Care Medicine,CCM)已是一门新兴的、独立于其它学科的临床医学学科,它应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术,对危重病患者进行连续、动态的定性和定量观察;通过有效的干预措施,对危重病人进行积极的抢救治疗,可最大限度地提高危重病人的生存率.危重病人生命支持技术水平的高低直接影响到一所医院的综合抢救治疗水平,是体现医疗功能强弱和形成医院之间技术水准差别的最重要因素之一,因此危重病医学作为一门新兴的医学学科、ICU作为一
2、个独立的医疗单元,目前也已经成为现代化医院的主要标志之一。重症加强治疗病房(ICU ,Intensive Care Unit)是危重病医学的临床基地,作为危重病患者的抢救场所,是医院中危重病人的集中管理单位。ICU既可以减轻临床各科室的医疗压力,也可以集中危重病医学专科的专业医护人员、利用先进的医疗设备,为危重病患者提供最大程度的生命支持,把危重病患者从死亡线上挽救过来,提高危重病患者的抢救成功率。此外建立专门的ICU,集中收治危重病患者,可以减少临床各科之间医疗设备资源的重复购置所造成的浪费,提高设备的使用率;也可以为医院开展高精尖的临床新技术提供生命支持的保障。二、基本要求1我国三级和有条
3、件的二级医院均应设立重症医学科,重症医学科属于临床独立学科,直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。2。ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。3。ICU必须配置必要的监护和治疗设备,接收医院各科的重症患者。三、ICU的规模ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要,一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的28%为宜,可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑,每个ICU管理单元以8到12张床位为宜;床位使用率以6575为宜,超过80则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要,应该扩大规模。四、ICU的人
4、员配备1.ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0。81:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师.ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师,每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。2。ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2。53:1以上。3.ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员,有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。五、ICU医护人员专业要求(一)ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训,以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。(二)ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训.(三)ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的
5、相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。(四)ICU医师应对以下疾病及综合征具有较深的理论造诣:1心、肺、脑复苏;2.休克;3.呼吸功能衰竭;4.心功能不全、严重心律失常;5急性肾功能不全;6中枢神经系统功能障碍;7严重肝功能障碍;8胃肠功能障碍与消化道大出血;9急性凝血功能障碍;10严重内分泌与代谢紊乱;11水电解质与酸碱平衡紊乱;12肠内与肠外营养支持;13镇静与镇痛;14严重感染;15多器官功能障碍综合症;16免疫功能紊乱. 并应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:1心肺复苏术;2人工气道建立与管理;3机械通气技术;4纤维支气管镜技术;5深静脉及动脉置管
6、技术;6血流动力学监测技术;7胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术;8电复律与心脏除颤术;9床旁临时心脏起搏技术;10持续血液净化技术;11疾病危重程度评估方法。(六)ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习,不断加强知识更新。(七)ICU护士必须经过严格的专业培训,熟练掌握重症护理基本理论和技能,经过专科考核合格后,才能独立上岗。六、ICU的医疗管理(一)ICU必须建立健全各项规章制度,制定各类人员的工作职责,规范诊疗常规.除执行政府和医院临床医疗的各种制度外,应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度,以保证ICU的工作质量:1医疗质量控制制度;2临床诊疗及
7、医疗护理操作常规;3患者转入、转出ICU制度;4抗生素使用制度;5抢救设备操作、管理制度;6特殊药品管理制度;7院内感染控制制度;8不良医疗事件防范与报告制度;9疑难重症患者会诊制度;10突发事件的应急预案、人员紧急召集制度.(二)ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况,ICU医生应该与专科医生共同协商处理.(三)ICU的收治范围1急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全,经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者.2存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3在慢性器官功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过I
8、CU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者,一般不是ICU的收治范围。七、ICU病房建设标准1ICU应该有特殊的地理位置 设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素:接近主要服务对象病区、手术室、影像诊断室、化验室和血库等,在横向无法实现“接近时,应该考虑楼上楼下的纵向“接近”.2ICU开放式病床每床的占地面积为1518m2;每个ICU最少配备一个单间病房,面积为1825m2。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立,可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定,通常配备负压隔离病房12间.鼓励在人力资源
9、充足的条件下,多设计单间或分隔式病房。3ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房,包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5:1以上.4ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性,以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。5ICU应具备良好的通风、采光条件,有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统,能独立控制室内的温度和湿度.医疗区域内
10、的温度应维持在(241。5)左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套。6ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向,最好通过不同的进出通道实现,以最大限度减少各种干扰和交叉感染。7ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。8ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。9除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外,电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。在不影响正常工作的情况下,这些声音应尽可能减少到最小的水
11、平.根据国际噪音协会的建议,ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A),傍晚40分贝(A),夜晚20分贝(A)。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。10ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。11ICU病房的功能设计必须考虑可改造性。八、ICU必配设备1每床配备完善的功能设备带或功能架,提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上,氧气接口2个以上,压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上.医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置
12、;最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器.2应配备适合ICU使用的病床,配备防褥疮床垫。3每床配备床旁监护系统,进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护.为便于安全转运患者,每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。4三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机,二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊).为便于安全转运患者,每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。5输液泵和微量注射泵每床均应配备,其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。6其他设备:心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学
13、与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等)、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等.7医院或ICU必须有足够的设备,随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查。九、ICU选配设备除上述必配设备外,有条件者,视需要可选配以下设备:1简易生化仪和乳酸分析仪。2闭路电视探视系统,每床一个成像探头。3脑电双频指数监护仪(BIS)。4输液加温设备。5胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪.6呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。7体外膜肺(ECMO).8床边脑电图和颅内压监测设备。9主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置.10防止下肢DV
14、T发生的反搏处理仪器。11胸部震荡排痰装置.第二节 危重病监护内容与监测技术利用先进的、现代化的医疗设备对危重患者进行强有力的监测、观察、评估和治疗,是现代急诊医学发展的需要,它既代表医院综合医疗、技术水平,又是顺利实施ICU治疗的前提和保证。可根据病情合理选择监测内容,以便随时了解病人的病情变化,防止意外伤亡事件发生。一、体温监护是危重病人监测中的一项重要内容,是基础生命体征之一.正常人的体温是由大脑皮质和下丘脑体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热过程,从而维持体温相对恒定.危重病人病因复杂,病情严重,体温的改变往往较明显,有的甚至危及生命,因此加强对体温的监测,对于疾病的诊断、转归
15、和治疗都有重要的指导意义。(一)正常体温正常人体温随测量部位不同而异,口腔舌下温度为36。337。2,腋窝温度为3637,直肠温度为36.537.5。昼夜间可有轻微波动,但波动范围一般不超过1,清晨稍低,起床后逐渐升高,下午或傍晚稍高.(二)测量方法及测量部位临床常用玻璃内汞温度计、电测温度计或无线电遥测温度计等.1.口腔、舌下和腋窝温度 腋下温度是临床最常用监测体温部位2.直肠温度 为中心温度,亦称肛温。温度计置于肛门深部,小儿23cm,成人610cm。3。其它()鼻咽温度:将温度计插到鼻咽部测温,可间接了解脑部温度。()耳鼓膜温度:将专用耳鼓膜测温电极置于外耳道内鼓膜上,该处的温度可反映流
16、经脑部血流的温度,一般认为与脑温接近。(三)发热程度分类1.低热 37。3382。中等度热 38。1393。高热 39.1414。超高热 41以上。针对发热,首先应分清轻重缓急,如超高热为紧急降温指征,需紧急配合物理降温和药物降温的方法争取在较短时间内将体温降至正常或接近正常,以减少超高热对中枢神经系统的损害;高热需要急诊处理,临床以物理降温为主,必要时配备药物降温,以减轻病人痛苦和降低病人的耗氧量及代谢率;中等以下发热可暂时不处理,先根据不同病因进行治疗.二、呼吸功能监测(一)呼吸一般情况监测1。呼吸频率与节律 正常成人呼吸频率16次/分20次/分。当成人自主呼吸频率超过24次/分,提示呼吸
17、增快,见于心肺疾病、急性呼吸功能不全等;大于36次/分时结合其他指标应考虑机械通气,机械通气过程中当自主呼吸仍25次/分,呼吸机不能撤离。但正常儿童呼吸频率高于成人,年龄越小频率越高。当成人呼吸频率少于12次/分,称为呼吸减慢,见于吸毒、镇静药或麻醉药过量等。当病人出现间停呼吸、潮式呼吸或双吸气呼吸等呼吸节律明显变化时,应警惕中枢神经系统严重疾病、中枢性呼吸衰竭等。2。保持呼吸道通畅 对于尚未建立人工气道者,临床上呼吸道通畅的监测主要通过对病人自主呼吸频率、呼吸困难的程度、气管支气管痰鸣音及吸气喘鸣等观察来综合判断.当病人呼吸增快、出现吸气三凹症为主要表现的吸气性呼吸困难、气管前方听到喘鸣或痰
18、鸣音,则提示呼吸道不通畅,常见的原因是痰液阻塞气道或气管异物等。对于已经建立人工气道者,常见引起气道阻塞的原因是痰痂或分泌物结痂。除了注意上述观察内容外,还需注意:气管插管或气管套管大小是否适当、插入深浅是否恰当、有无移位,是否定期湿化气道,导管是否定期更换,管腔内有无结痂等;注意有无缺氧表现,如出现呼吸困难、紫绀、烦躁不安、大汗淋漓等,提示出现缺氧表现;综合这些情况进行分析判断。如判断为呼吸道阻塞,必须立即排除,否则,势必使病情加重,甚至导致死亡。3.观察有无缺氧和二氧化碳潴留 如临床上病人缺氧可表现为呼吸急促、大汗淋漓、脉搏增快、口唇紫绀、烦躁不安甚至意识障碍等.二氧化碳潴留时可表现为脉搏
19、洪大、面色潮红、兴奋状态,动脉血二氧化碳分压超过80mmHg,病人可出现意识障碍。如有上述表现,必须立即查明原因,并抽动脉血作血气分析,并根据病因与临床表现及血气分析结果作出相应急诊处理.(二)呼吸功能的监测呼吸功能监测内容包括病人的通气功能、血流动力学情况以及组织接受和利用氧的能力.监测项目主要有:1潮气量(VT) 指平静呼吸时,每次吸入或呼出的气体容量,与年龄、性别、体表面积及机体的代谢情况有关,个体差异较大。正常成人潮气量约400 500 ml (57mlkg)。2每分钟肺泡通气量(VA):指每分钟吸气时进入呼气性细支气管及肺泡进行气体交换的有效气量。VA =(潮气量生理死腔量)呼吸频率
20、,正常成人死腔量约150ml,口、鼻腔、气管、支气管等的容量为死腔量。正常值VA为46L/min,VA下降可引起缺氧和二氧化碳潴留。通气监测仪是监护室最常用的仪器,用于测定呼吸频率、潮气量和每分钟通气量。虽然它不能说明有效肺泡通气量,但从呼吸频率和潮气量分析,可对通气效率作出粗略的估计。3肺活量(VC) 指平静呼气末吸气至不能吸为止,然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量。正常值为6575mlkg。肺活量的主要临床意义是判断肺和胸廓的膨胀度,它与性别、年龄、呼吸肌力、肺弹性、呼吸道通畅程度密切相关,若患限制性肺、胸疾病时,肺活量明显下降;而阻塞性肺部疾病早期,肺活量可无明显变化.4残气量(
21、RV):亦称余气量,是指最大呼气后肺内残留的全部气量,正常值1.52L.RV起着缓冲肺泡内气体分压,防止呼吸过程中小气道闭塞的作用。RV增高见于肺组织弹性减退,末梢支气管狭窄或任何原因引起的呼气受阻或胸廓畸形等。RV减少见于各种原因引起的肺弹性回缩力增加.如:心源性或非心源性肺水肿、肺间质纤维化、间质性肺炎等;胸腔积液、腹水等。RV/TLC可评价肺气肿的严重程度.RV/TLC20%35%为正常,3645为轻度肺气肿;4655%为中度肺气肿;超过56为重度肺气肿。5功能残气量(FRC):指平静呼气后肺内所残留的气量,即ERV+RV(补呼气量+残气量)。正常成年男性2300ml,女性1600ml。
22、FRC在呼吸气体交换过程中,缓冲肺泡气体分压的变化,减少通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。FRC减少说明肺泡缩小和塌陷。6肺总量(TLC):最大吸气后存留于肺部的全部气量。正常成年男性5。0L,女性3。5L.TLC减少见于呼吸肌肌力衰竭、肺切除后、肺纤维化、肺水肿等限制性疾患。7动脉血二氧化碳分压(PaCO2):为反映肺通气功能的常用指标,临床常用于评价患者通气量的足够与否,指导机械通气参数的调整.(三)肺顺应性监测指单位压力变化时引起的肺容量化,其含义指肺的可膨胀性,可分为动态顺应性和静态顺应性。呼吸功能正常的人静态顺应性60100ml/cmH2O,动态顺应性5080ml/cmH2O.肺顺应
23、性的变化可由肺压力容量曲线表示,其常数约为0.2L/0。098kPa(0.2L/cmH2O,即1cmH2O压力使肺容量增加200ml)。肺气肿、肺纤维化、肺充血等可使肺顺应性减低。(四)动脉血气分析及正常值动脉血气分析可作为重症心、肺疾病和各种危重症病人监护的重要内容。通常只有血气分析才能发现危重症早期氧合障碍、通气障碍和酸碱平衡紊乱,而不是床旁的物理检查发现。血气分析结果中有反映体液酸碱平衡状态的指标和反映血液氧合状态的指标.监测项目主要有:1。动脉血酸碱值(pH) 为血浆中H+浓度的负对数,代表血液的总酸碱度。正常值7.357。45,平均值7。40.pH值7.45为碱中毒,7.35为酸中毒
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 第三 重症 监护 病房 监测 MicrosoftWord 文档
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,个别因单元格分列造成显示页码不一将协商解决,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【快乐****生活】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【快乐****生活】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。